重視院內(nèi)卒中的防治

倪俊

院內(nèi)卒中（in-hospital stroke）是指因其他疾病住院的患者在住院期間發(fā)生的非預(yù)期急性卒中，其中缺血性卒中是最常見的類型。隨著卒中整體防治水平的提高，世界范圍內(nèi)卒中發(fā)病率呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，但是美國(guó)“跟著指南走”（GWTG-stroke）卒中項(xiàng)目顯示2008-2018年10年間報(bào)告的急性院內(nèi)缺血性卒中發(fā)病率有隨時(shí)間顯著增高的趨勢(shì)[1]；相對(duì)于社區(qū)卒中，院內(nèi)卒中具有急性期神經(jīng)功能缺損更重、病因機(jī)制更復(fù)雜、早期癥狀識(shí)別延誤更明顯、急性期再灌注治療率更低、不良功能預(yù)后更多以及死亡率更高等特征[2-3]。既往急性卒中的臨床研究并未單獨(dú)針對(duì)院內(nèi)卒中人群，導(dǎo)致卒中急性期治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和現(xiàn)行指南并不完全適用于院內(nèi)卒中患者，因此，院內(nèi)卒中的規(guī)范治療是卒中急性期救治體系建設(shè)中亟須解決的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

1 院內(nèi)卒中的危險(xiǎn)因素和病因機(jī)制

院內(nèi)缺血性卒中的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，患者更易合并傳統(tǒng)的心血管病高危因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、吸煙等；此外，圍手術(shù)期卒中患者常合并高齡、多種心血管病高危因素、既往卒中病史、顱內(nèi)外大血管狹窄、術(shù)前停用抗栓藥物等危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上若同時(shí)存在手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、全麻術(shù)中血壓低、術(shù)后高血糖、術(shù)中術(shù)后心房顫動(dòng)、術(shù)中失血過多、惡性腫瘤高凝狀態(tài)等誘因，則顯著增加患者圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)，臨床上應(yīng)提高警惕。通過術(shù)前多學(xué)科討論或神經(jīng)科專科會(huì)診，進(jìn)一步建立圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有助于術(shù)前識(shí)別卒中高危人群，并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極干預(yù)、制訂圍手術(shù)期卒中防治策略，可在一定程度上有效預(yù)防圍手術(shù)期卒中的發(fā)生[4]。此外，發(fā)生在其他科室的院內(nèi)卒中常合并的基礎(chǔ)疾病包括血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤以及各類心臟疾病等。北京協(xié)和醫(yī)院發(fā)表的院內(nèi)卒中數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)卒中患者基礎(chǔ)疾病譜復(fù)雜，內(nèi)科系統(tǒng)疾病包括白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠心病、淋巴瘤、肺癌、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，外科系統(tǒng)疾病包括垂體瘤、顱咽管瘤、顱腦外傷、股骨頸骨折等[5]。存在上述卒中風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，積極治療基礎(chǔ)疾病，警惕疾病伴隨的感染、凝血功能障礙、血容量減少等并發(fā)癥，并在此基礎(chǔ)上合理加用抗栓或抗凝治療，或可有效預(yù)防院內(nèi)卒中的發(fā)生。

院內(nèi)缺血性卒中的病因分型中心源性卒中和其他病因型較社區(qū)卒中相對(duì)多見，大動(dòng)脈粥樣硬化型和小動(dòng)脈閉塞型比例相對(duì)低；卒中發(fā)病機(jī)制以低灌注、栓塞和高凝狀態(tài)為主。低灌注的誘因包括感染性或低血容量性休克、心臟大手術(shù)、全身麻醉等；栓塞常見于心臟或血管手術(shù)操作，栓子亦可來自靜脈系統(tǒng)，如骨折或骨科手術(shù)相關(guān)脂肪栓塞、下肢靜脈血栓通過右向左分流導(dǎo)致的反常栓塞等；血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤所致的高凝狀態(tài)也是院內(nèi)缺血性卒中的重要發(fā)病機(jī)制。針對(duì)不同病因及潛在機(jī)制的提前干預(yù)對(duì)于院內(nèi)卒中的預(yù)防非常重要。另外需關(guān)注術(shù)前停用抗栓治療這一圍手術(shù)期卒中的重要致病機(jī)制[6]，臨床上針對(duì)不同手術(shù)類型，權(quán)衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)，制訂合理策略，對(duì)于預(yù)防卒中發(fā)生且不增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)是必要且可行的。

2 院內(nèi)卒中的識(shí)別和急性期救治

盡管院內(nèi)卒中患者在受醫(yī)療監(jiān)控的環(huán)境中發(fā)病，但與社區(qū)卒中相比，急性期識(shí)別、評(píng)估和治療卻常常被延遲，從而導(dǎo)致更高的死亡率和致殘率[7-8]。延遲的主要原因包括基礎(chǔ)疾病或全身狀態(tài)的干擾，如代謝、藥物、感染等原因所致的精神狀態(tài)改變/譫妄、麻醉后意識(shí)狀態(tài)改變或構(gòu)音障礙、癲癇發(fā)作、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等導(dǎo)致對(duì)潛在卒中的局灶性神經(jīng)功能缺損識(shí)別困難，主管醫(yī)師往往會(huì)選擇觀察一段時(shí)間看是否自行緩解而延誤卒中癥狀的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)于具有院內(nèi)卒中潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，需床旁密切觀察、及時(shí)識(shí)別潛在的癥狀；另外，對(duì)高危科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期識(shí)別卒中癥狀的針對(duì)性培訓(xùn)也是院內(nèi)卒中防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國(guó)內(nèi)外均嘗試開發(fā)并驗(yàn)證院內(nèi)卒中識(shí)別工具，對(duì)于非神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員來說可操作性強(qiáng)，預(yù)期可改善院內(nèi)卒中急性期治療延遲現(xiàn)狀[9]。

如何將現(xiàn)行卒中指南合理應(yīng)用于院內(nèi)卒中患者的臨床實(shí)踐過程，是目前卒中防治的緊迫任務(wù)。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2022年最新發(fā)表的《改善院內(nèi)卒中評(píng)估和管理的最佳實(shí)踐：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)聲明》，旨在優(yōu)化院內(nèi)卒中急性期救治體系[10]。由于院內(nèi)卒中患者合并諸多基礎(chǔ)疾病或接受外科大手術(shù)后或接受抗凝治療，多數(shù)患者存在禁忌證，導(dǎo)致靜脈溶栓比例較低。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和診療水平的提高，院內(nèi)卒中急性期再灌注治療比例顯著提升，以血管內(nèi)治療率顯著提高為著。相對(duì)于靜脈溶栓，血管內(nèi)治療具有治療時(shí)間窗更長(zhǎng)、外科大手術(shù)后或抗凝治療不是絕對(duì)禁忌證等特征，且院內(nèi)卒中患者常合并大血管閉塞，因此血管內(nèi)治療比例逐年升高，有望成為院內(nèi)卒中最主要的急性期再灌注治療手段。北京協(xié)和醫(yī)院自2021年1月開始規(guī)范和優(yōu)化院內(nèi)卒中急性期治療流程后，院內(nèi)卒中接受急性期再灌注治療患者的比例較前顯著提高（27.6%vs. 4.8%，P＜0.001），尤其是血管內(nèi)治療（24.1%vs. 4.1%，P＜0.001）（相關(guān)主要研究結(jié)果同期發(fā)表）[11]。

3 院內(nèi)卒中的預(yù)防

卒中防重于治。結(jié)合既往的流行病學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步探究院內(nèi)卒中的危險(xiǎn)因素及病因機(jī)制，有利于院內(nèi)卒中針對(duì)性的預(yù)防。如針對(duì)骨科術(shù)后制動(dòng)的患者，建議預(yù)防性使用抗凝治療降低下肢靜脈血栓形成及潛在的反常栓塞風(fēng)險(xiǎn)；針對(duì)常規(guī)術(shù)前停用抗栓治療的外科手術(shù)患者，目前已經(jīng)嘗試根據(jù)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡，對(duì)部分眼科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)小且卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)前不停用抗栓治療從而降低院內(nèi)卒中的發(fā)生率；針對(duì)合并多種心血管病高危因素的患者，可在術(shù)前進(jìn)行顱內(nèi)外血管評(píng)估，若存在大血管嚴(yán)重狹窄，手術(shù)麻醉過程中維持血壓水平避免過低或大幅度波動(dòng)，可有效預(yù)防術(shù)中低灌注相關(guān)卒中的發(fā)生；針對(duì)合并感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征、血小板增多癥、嗜酸細(xì)胞增多綜合征等患者，積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上適當(dāng)加用抗栓或抗凝治療，亦可有效預(yù)防院內(nèi)卒中的發(fā)生；對(duì)于反復(fù)TIA的住院患者，盡快尋找病因機(jī)制并針對(duì)性干預(yù)，也是預(yù)防院內(nèi)卒中發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

4 院內(nèi)卒中存在的問題和未來的研究方向

隨著住院患者疾病譜系的多樣化和復(fù)雜化，院內(nèi)卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。雖然近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)院內(nèi)卒中逐步重視，然而由于院內(nèi)卒中自身的特征以及國(guó)家地區(qū)間醫(yī)療水平的差異，院內(nèi)卒中的防治仍存在諸多不足和問題，如非神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足或基礎(chǔ)病較多導(dǎo)致識(shí)別延遲，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備血管內(nèi)治療的條件，存在再灌注治療的禁忌，院內(nèi)卒中綠色通道救治和管理體系不完善等。未來各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合自身特征，建立專門針對(duì)院內(nèi)卒中的急性期救治體系并不斷監(jiān)督和完善，進(jìn)一步預(yù)防院內(nèi)卒中的發(fā)生以及提高急性期再灌注治療比例、改善患者預(yù)后，如針對(duì)高?？剖裔t(yī)護(hù)人員的專門培訓(xùn)有助于卒中的早期識(shí)別，針對(duì)圍手術(shù)期院內(nèi)卒中發(fā)生在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者，充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后可考慮靜脈溶栓治療改善患者預(yù)后等。最后，建立一套快速有效的院內(nèi)卒中預(yù)警系統(tǒng)（in-hospital stroke code）并及時(shí)響應(yīng)，是解決上述問題的關(guān)鍵措施[12]。未來多中心前瞻性研究獲得更多關(guān)于病因機(jī)制及治療現(xiàn)狀的流行病學(xué)證據(jù)將有助于進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)卒中的防治策略。