腦出血急性期不同血壓參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系

宋新杰，姜睿璇，張怡君，王安心，李子孝，，3，趙性泉，，3

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的致殘率和致死率高居各種腦血管病首位，針對改善腦出血患者預(yù)后的探索一直是卒中領(lǐng)域的熱點(diǎn)，遺憾的是，目前仍未獲得重大突破。腦出血發(fā)病時(shí)多數(shù)患者血壓升高，血壓管理被認(rèn)為是腦出血治療的重要靶點(diǎn)，但發(fā)病時(shí)血壓水平對患者預(yù)后的影響尚不明確[1-4]，一些大型的臨床研究，如急性腦出血積極降壓治療研究（intensive blood pressure reduction in acute cerebral hemorrhage trial，INTERACT）等也未能明確腦出血后降壓是否有益于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。此外，目前針對收縮壓（systolic blood pressure，SBP）與腦出血預(yù)后的關(guān)系研究較多，但其他血壓參數(shù)，如舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）等對腦出血臨床結(jié)局的影響研究較少。本研究通過覆蓋全國大部分省級(jí)行政區(qū)域的中國國家卒中登記Ⅱ（China national stroke registry Ⅱ，CNSRⅡ）數(shù)據(jù)庫，評(píng)估腦出血急性期SBP、DBP和MAP與患者結(jié)局的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究人群 本研究數(shù)據(jù)來源于2012年6月-2013年1月進(jìn)行的前瞻性、觀察性研究CNSRⅡ，其覆蓋全國31個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）的219家二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院，牽頭單位是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院。CNSRⅡ研究已獲得北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入的患者或家屬簽署知情同意書。每個(gè)中心均有第三方臨床研究監(jiān)察機(jī)構(gòu)派出的監(jiān)察員督查，核實(shí)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性及完整性。專業(yè)的數(shù)據(jù)處理人員負(fù)責(zé)向計(jì)算機(jī)中錄入數(shù)據(jù)。

CNSRⅡ入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②診斷為自發(fā)性腦出血并經(jīng)過頭顱影像學(xué)證實(shí)；③發(fā)病7 d內(nèi)；④排除非血管性原因所致出血（如原發(fā)性腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、硬膜下血腫、腦外傷等）；⑤門診或急診室直接收入院治療。

1.2 基線數(shù)據(jù)收集 基線信息包括患者的年齡、性別等人口學(xué)信息，吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管危險(xiǎn)因素。高血壓、糖尿病、高脂血癥的定義是根據(jù)有記錄或自我報(bào)告的相應(yīng)病史；或接受相應(yīng)疾病的藥物治療；或有臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查支持；或出院時(shí)新診斷[6]。血壓指標(biāo)為入院后首次測量的SBP和DBP，計(jì)算MAP，公式為（收縮壓+2×舒張壓）/3。

1.3 隨訪和終點(diǎn)事件 終點(diǎn)事件包括院內(nèi)死亡、發(fā)病3個(gè)月和1年死亡和預(yù)后不良（mRS≥4分）。終點(diǎn)事件的判斷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的隨訪人員對患者進(jìn)行電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 利用SAS 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示。分別以入院SBP、DBP和MAP為自變量，以院內(nèi)、發(fā)病3個(gè)月死亡、3個(gè)月和1年預(yù)后不良為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，計(jì)算OR和95%CI?；貧w方程中校正年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線信息 研究共納入1049例腦出血患者，有1例患者因血壓信息缺失被剔除，最終1048例患者的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析。患者年齡19～98歲，男性666例（63.5%），746例（71.1%）既往有高血壓病史，入院時(shí)平均SBP為162.1±28.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均DBP為95.1±17.6 mmHg，平均MAP為117.4±20.1 mmHg（表1）。

表1 腦出血患者的人口學(xué)信息、臨床特點(diǎn)及結(jié)局

2.2 腦出血患者急性期血壓參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系3個(gè)月隨訪時(shí)有122例患者的mRS信息缺失，故在分析3個(gè)月預(yù)后不良與血壓的關(guān)系時(shí)有926例患者納入統(tǒng)計(jì)。

logistic回歸分析顯示，與入院SBP 120～139 mmHg患者相比，入院SBP 180～199 mmHg和SBP≥200 mmHg的患者在院死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加；校正年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等混雜因素后，上述關(guān)系仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。入院SBP≥200 mmHg是3個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素，其他分層SBP水平對3個(gè)月預(yù)后不良或死亡、1年預(yù)后不良無獨(dú)立影響（表2）。

將不同血壓參數(shù)作為連續(xù)變量納入logistic回歸分析，校正混雜因素后，發(fā)現(xiàn)入院SBP、DBP和MAP均為患者在院死亡、3個(gè)月預(yù)后不良和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但對1年預(yù)后不良無獨(dú)立影響（表2）。

表2 入院血壓與腦出血患者預(yù)后的關(guān)系

3 討論

腦出血急性期約有70%以上的患者出現(xiàn)血壓升高[7]，急性期血壓升高可能是預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，但目前少量可用的研究數(shù)據(jù)卻相互矛盾[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，入院SBP水平對患者的早期死亡和預(yù)后不良有獨(dú)立影響，與入院SBP 120～139 mmHg的患者相比，入院SBP 180～199 mmHg和SBP≥200 mmHg患者的院死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加16.53倍和20.74倍；另外，隨著入院SBP、DBP和MAP的升高，患者在院死亡風(fēng)險(xiǎn)、3個(gè)月預(yù)后不良和3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)均增加。

既往有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血急性期血壓與預(yù)后呈“J”形關(guān)系，也有研究認(rèn)為兩者為“U”形關(guān)系[9]。虛擬國際卒中試驗(yàn)檔案（virtualinternational stroke trials archive，VISTA）研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后24 h血壓升高與患者3個(gè)月預(yù)后不良相關(guān)，24 h SBP每增加10 mmHg，不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加16%，當(dāng)SBP＞190 mmHg時(shí)這種關(guān)聯(lián)最強(qiáng)，同時(shí)24 h DBP也與預(yù)后不良相關(guān)，但關(guān)聯(lián)強(qiáng)度略弱于SBP，但該研究未發(fā)現(xiàn)入院時(shí)的血壓與預(yù)后有關(guān)[4]。腦出血后急性期血壓升高的機(jī)制尚不明確，可能與應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、顱內(nèi)壓變化、中線結(jié)構(gòu)受壓導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)去抑制等相關(guān)[10]。腦出血急性期血壓升高可能是一種暫時(shí)現(xiàn)象，也可能反映了系統(tǒng)性動(dòng)脈硬化、血管阻力增加等病理狀態(tài)，這些患者更容易出現(xiàn)較大的血腫和更差的功能結(jié)局；另外，血壓升高可能與較嚴(yán)重的腦水腫有關(guān)，此類患者更易出現(xiàn)預(yù)后不良[11]。同時(shí)，血壓變異在器官損傷的進(jìn)展和血管事件的觸發(fā)方面也有重要作用，需要進(jìn)一步研究血壓變異的原因、后果及其對治療的指導(dǎo)意義。

在INTERACT-2研究中，盡管主要結(jié)局未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但后續(xù)分析發(fā)現(xiàn)腦出血急性期積極降壓有改善患者3個(gè)月結(jié)局的趨勢，其后期分析發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓可改善患者的90 d功能預(yù)后，事后分析提示最佳血壓目標(biāo)值為130～139 mmHg[12]。然而，急性腦出血抗高血壓（antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage，ATACH）Ⅱ研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血壓并未減少患者90 d時(shí)的預(yù)后不良，且強(qiáng)化降壓組腎功能損傷比例有增加趨勢，次要終點(diǎn)發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓有減少血腫擴(kuò)大的趨勢，但該趨勢未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果引發(fā)關(guān)于急性腦出血最佳血壓管理的進(jìn)一步爭論，最佳降壓策略仍需繼續(xù)探索。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SBP＞180 mmHg時(shí)，患者的短期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，結(jié)合INTERACT-2和ATACHⅡ研究的結(jié)果，提示對于SBP≥180 mmHg的腦出血急性期患者需要積極降壓干預(yù)。

本研究存在一定的局限性。首先，腦出血的病因可能是多因素的，但該研究中未登記腦出血病因，無法根據(jù)病因進(jìn)行分類評(píng)估；其次，登記研究中未能連續(xù)監(jiān)測血壓，可能存在一定偏倚。盡管如此，該研究是來自國家最大的卒中登記數(shù)據(jù)庫，覆蓋全國100余家醫(yī)院，結(jié)果具有較好的代表性。