不同引流靜脈類(lèi)型對(duì)支架治療特發(fā)性顱內(nèi)高壓合并靜脈竇狹窄療效的影響

楊洪超，劉振強(qiáng)，莫大鵬

靜脈竇支架置入術(shù)治療伴靜脈竇狹窄的特發(fā)性顱內(nèi)高壓（idiopathic intracranial hypertension，IIH）可以改善患者的頭痛、視盤(pán)水腫等顱內(nèi)高壓的癥狀和體征[1-7]。薈萃分析顯示靜脈竇支架置入術(shù)與其他術(shù)式（如視神經(jīng)開(kāi)窗和腦脊液分流）相比，具有類(lèi)似的療效和更好的安全性[8]。IIH患者的靜脈引流類(lèi)型不同（橫竇單側(cè)引流與橫竇雙側(cè)引流），目前，靜脈竇支架置入術(shù)對(duì)不同靜脈引流類(lèi)型患者治療效果的研究較少。有研究認(rèn)為靜脈引流類(lèi)型與IIH的預(yù)后無(wú)關(guān)[9]，但該研究的樣本量較小，且僅以視覺(jué)改善為結(jié)局指標(biāo)，研究結(jié)論的外推性欠佳。本研究旨在評(píng)價(jià)靜脈竇支架置入術(shù)對(duì)不同靜脈引流類(lèi)型IIH患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2014年1月-2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院接受靜脈竇支架置入術(shù)的IIH患者，對(duì)其病歷資料進(jìn)行回顧性分析。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②DSA提示靜脈竇局限性狹窄≥50%；③狹窄兩端壓力差≥8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④腰穿腦脊液壓力≥200 mmH20（1 mmH20=9.807 Pa）；⑤有頭痛、視力障礙、視盤(pán)水腫和（或）其他IIH的局灶性癥狀和體征；⑥拒絕行腦脊液分流或視神經(jīng)鞘開(kāi)窗手術(shù)；⑦無(wú)抗血小板治療的禁忌證；⑧所有入組患者的主要資料記錄齊全。

IIH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①視盤(pán)水腫；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常；③頭顱MRI或CT證實(shí)無(wú)腦積水、腫瘤或腦組織損害，無(wú)腦膜強(qiáng)化；④腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常；⑤腰椎穿刺時(shí)腦脊液壓力≥200 mmH20。符合上述全部5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為IIH。

1.2 資料收集 收集患者的人口學(xué)和臨床資料，包括年齡、性別、BMI、發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間、腦脊液壓力、入院時(shí)的癥狀和體征、既往病史和用藥情況。影像學(xué)檢查結(jié)果（DSA/MRI）由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的的神經(jīng)介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行重新判讀，結(jié)果有分歧時(shí)加入第3名神經(jīng)介入醫(yī)師會(huì)商確定。記錄病變特點(diǎn)，包括靜脈引流類(lèi)型（橫竇單側(cè)引流或橫竇雙側(cè)引流，根據(jù)DSA進(jìn)行判定）、狹窄部位（橫竇或乙狀竇或橫竇至乙狀竇），測(cè)量狹窄長(zhǎng)度和狹窄率。其中狹窄率基于DSA結(jié)果計(jì)算，為最狹窄部位與正常部位直徑的比值。

1.3 治療方法 支架治療前征得患者或家屬的知情同意。靜脈竇支架前3 d分別給予阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d口服?；颊咴谇逍焰?zhèn)靜狀態(tài)下，用6F短鞘和6F導(dǎo)管經(jīng)右股靜脈穿刺入右頸內(nèi)靜脈，行靜脈造影和使用壓力導(dǎo)絲測(cè)量狹窄近端與遠(yuǎn)端的壓力。術(shù)中抗凝（肝素）劑量為4000～6000 IU。壓力測(cè)量后，狹窄處進(jìn)行支架置入。術(shù)后復(fù)查靜脈造影和測(cè)量狹窄兩端的壓力。治療結(jié)束后，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療，并對(duì)患者進(jìn)行3～7 d的監(jiān)測(cè)。出院前進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體和影像學(xué)檢查，以排除支架治療后的不良反應(yīng)。出院后，所有患者都接受了為期3個(gè)月的雙重抗血小板藥物治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），然后改為單一抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）。

1.4 臨床終點(diǎn)指標(biāo) 本研究的主要觀察終點(diǎn)是術(shù)后1個(gè)月癥狀的改善情況。靜脈竇支架置入術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行常規(guī)門(mén)診隨訪。根據(jù)隨訪記錄中患者的主觀報(bào)告確定癥狀和體征的改善情況，包括頭痛、視力損害和視盤(pán)水腫，臨床改善程度可分為①無(wú)癥狀：頭痛消失，視力障礙和視盤(pán)水腫恢復(fù)正常；②癥狀改善：視盤(pán)水腫消失或明顯改善，遺留部分視力障礙和（或）頭痛，但不需要進(jìn)一步干預(yù)治療；③無(wú)變化或加重：頭痛持續(xù)存在，視力障礙和視盤(pán)水腫無(wú)改善，甚至進(jìn)行性加重[1]。視盤(pán)水腫改善情況根據(jù)Frisen分級(jí)來(lái)評(píng)定。

根據(jù)引流類(lèi)型分為橫竇單側(cè)引流組和橫竇雙側(cè)引流組，比較2組的基線資料和術(shù)后1個(gè)月不同癥狀的改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件（IBM，Armonk，NY，USA）。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究期間共入組115例患者，年齡18～62歲，中位年齡38（31～46）歲，女性90例（78.3%），發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4.0（1.3～8.0）個(gè)月。98例（85.2%）患者有視盤(pán)水腫，95例（82.6%）患者有視力障礙，76例（66.1%）患者有頭痛，23例（20.0%）患者出現(xiàn)耳鳴，13例（11.3%）出現(xiàn)頸部疼痛，僅6例（5.2%）出現(xiàn)眼球外展不能。橫竇雙側(cè)引流組高脂血癥的發(fā)生率高于橫竇單側(cè)引流組，靜脈竇狹窄率低于橫竇單側(cè)引流組，2組的人口學(xué)特征、BMI及其他臨床指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 不同靜脈引流患者的臨床特征

2.2 隨訪結(jié)果 1個(gè)月隨訪時(shí)，13例（11.3%）患者的癥狀消失，101例（87.8%）患者的癥狀和體征有改善，1例（0.9%）患者原有癥狀和體征無(wú)改善或惡化；114例（99.1%）患者的頭痛癥狀消失或明顯改善；108例（93.9%）患者視力癥狀消失或得到改善；107例（93.0%）患者視盤(pán)水腫體征消失或得到改善。橫竇單側(cè)引流組比橫竇雙側(cè)引流組視盤(pán)水腫體征的改善更明顯（P=0.031），頭痛和視力損害以及總體改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 不同靜脈引流患者術(shù)后1月癥狀改善情況[單位：例（%）]

3 討論

目前靜脈竇支架已用于治療IIH合并靜脈竇狹窄的患者，最近的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)道了靜脈竇支架置入后患者視盤(pán)水腫的總體改善率為93.7%，頭痛癥狀明顯改善者占79.6%，90.3%的患者脈動(dòng)性耳鳴得到改善[8]。本課題組的前期研究也證實(shí)了靜脈竇支架置入術(shù)可能顯著改善IIH患者的癥狀和體征[10]。本研究中支架置入后99.1%的患者頭痛得到改善，93.9%的患者術(shù)后視力得到改善，93.0%的患者術(shù)后視盤(pán)水腫得到改善?？傮w而言，靜脈竇支架置入術(shù)對(duì)IIH合并靜脈竇狹窄的患者顯示出令人滿意的臨床效果。

目前不同靜脈引流類(lèi)型的支架治療效果仍不清楚。本研究中靜脈竇狹窄不同靜脈引流類(lèi)型患者均可獲得明顯的臨床改善，尤其是橫竇單側(cè)引流的患者。目前的研究未能解釋IIH潛在的病理生理機(jī)制，而且針對(duì)靜脈竇支架治療預(yù)后相關(guān)影響因素的研究較少。需要更多的研究來(lái)探索和發(fā)現(xiàn)IIH的病理生理機(jī)制及其影響因素。橫竇引流類(lèi)型在個(gè)體之間存在明顯的差異。有研究者利用DSA進(jìn)行IIH的評(píng)估，結(jié)果顯示，橫竇右側(cè)引流優(yōu)勢(shì)是最常見(jiàn)的引流類(lèi)型（49%），雙側(cè)引流為43%，橫竇左側(cè)優(yōu)勢(shì)為8%，完全橫竇單側(cè)引流分別占19%（右側(cè)）和1%（左側(cè)）[11]。有研究表明，在IIH患者中，橫竇單側(cè)或雙側(cè)靜脈引流類(lèi)型與視力預(yù)后無(wú)關(guān)[12]。在本研究中，靜脈竇支架置入后，大部分患者的視力癥狀和視盤(pán)水腫體征均得到改善，但視力改善在不同引流類(lèi)型患者中沒(méi)有顯著差異，而橫竇單側(cè)引流患者視盤(pán)水腫體征的改善優(yōu)于橫竇雙側(cè)引流的患者。本研究并沒(méi)有進(jìn)行癥狀改善機(jī)制方面的調(diào)查和分析，有待后續(xù)的研究針對(duì)此類(lèi)患者癥狀改善背后的機(jī)制進(jìn)行探索。

本研究的局限性在于：研究納入的患者中靜脈引流類(lèi)型的比例相差較大，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的偏倚；另外，本研究為回顧性分析，且癥狀的改善以患者的主觀報(bào)告為主，結(jié)局指標(biāo)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也可能造成一定的偏倚。