標準化救治體系在院內(nèi)卒中管理中的應用
——北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)卒中急性期綠色通道救治1例報道

付瀚輝，洪月慧，沈東超，張曉波，曹劍，王健，成思航，徐維鋒，東潔，潘慧，朱以誠，5，倪俊，5

院內(nèi)卒中是指由于非卒中原因住院但在住院期間發(fā)生的卒中，占所有急性卒中的4%～17%，其中缺血性卒中是院內(nèi)卒中最常見的類型[1]。院內(nèi)卒中較之于社區(qū)卒中具有起病前全身情況差、合并癥多、存在靜脈溶栓禁忌比例高以及心源性栓塞比例高等特點[2]；此外，院內(nèi)卒中臨床表現(xiàn)多樣、混雜因素多，照護者的醫(yī)學認知差異大，急性期識別和治療時間長、再灌注治療比例低、預后差[3]。因此，建立標準化院內(nèi)卒中急性期救治體系以及合理有效的防治策略十分必要。本文報告1例院內(nèi)缺血性卒中急性期綠色通道救治過程，總結(jié)經(jīng)驗并分析優(yōu)化策略，供臨床參考。

1 病例介紹

1.1 卒中警報觸發(fā)：卒中的發(fā)生與識別 患者，75歲男性，因輸尿管腫瘤于泌尿外科行全麻下腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后安返病室，神志清楚，對答切題，肢體活動正常。次日凌晨患者主訴心前區(qū)疼痛，即刻床旁心電圖檢查提示廣泛導聯(lián)T波倒置，急查心肌酶譜見肌酸激酶213 U/L（參考范圍24～195 U/L）、肌紅蛋白313 μg/L（參考范圍10～92 μg/L）升高，疑診心肌梗死，呼叫心內(nèi)科急會診，診斷為急性非ST段抬高心肌梗死，予肝素、硝酸甘油持續(xù)泵入治療。日間患者精神差，當日13：00患者午睡，至15：20醫(yī)師查房時發(fā)現(xiàn)患者難以喚醒，給予初步評估生命體征、向上級醫(yī)師匯報病情，于15：39電話聯(lián)系神經(jīng)科總住院醫(yī)師提請急會診。

1.2 卒中團隊響應、評估 神經(jīng)科總住院醫(yī)師電話溝通后判斷患者存在急性卒中可能，10 min內(nèi)至患者床旁，迅速查閱病歷，向泌尿外科管床醫(yī)師及家屬了解基礎病情以及心腦血管病高危因素。進一步確認患者最后正常時間為13：00，入睡后情況不知；既往長期吸煙史，不飲酒；入院前無卒中、心肌梗死、高血壓、心房顫動、糖尿病等病史；術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖均正常。神經(jīng)科總住院醫(yī)師行床旁神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷，GCS 8分（E2V1M5）；顱神經(jīng)查體：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，未見凝視、眼震，額紋及鼻唇溝大致對稱；左側(cè)上下肢可見自主活動，右側(cè)上下肢疼痛刺激無活動；右側(cè)Babinski征（+），左側(cè)Babinski征（-）；左側(cè)疼痛刺激皺眉、右側(cè)疼痛刺激無反應。NIHSS 20分（意識水平3分，提問2分，指令2分，右上肢運動4分，右下肢運動4分，感覺2分，語言3分）。

神經(jīng)科總住院醫(yī)師立即啟動院內(nèi)卒中綠色通道。泌尿外科醫(yī)師開醫(yī)囑、打印檢查申請單。與此同時，病房護士測量、記錄患者雙上肢血壓、血糖，準備轉(zhuǎn)運監(jiān)護設備和轉(zhuǎn)運平車。神經(jīng)科總住院醫(yī)師通知卒中綠色通道聯(lián)絡員（急診科總值班醫(yī)師），聯(lián)絡員隨即通知放射科總值班、介入值班醫(yī)師、急診綠色通道護士（攜帶溶栓藥箱）至急診CT室。

1.3 影像學評估 患者在神經(jīng)科醫(yī)師、泌尿外科醫(yī)師、泌尿外科護士陪同下，于16：00至急診CT室。此時放射科總值班、介入值班醫(yī)師、急診綠色通道護士均已就位。頭顱CT結(jié)果提示：左側(cè)島葉低密度，左側(cè)基底節(jié)、腦室旁腔隙，左側(cè)大腦中動脈高密度征（圖1）?？紤]患者新發(fā)腦梗死可能性大，距最后正常時間3 h，存在血管再灌注治療（靜脈溶栓/介入取栓）適應證。但患者存在多種靜脈溶栓禁忌：腹腔鏡術(shù)后1 d、合并新發(fā)心肌梗死和持續(xù)肝素泵入中。

患者不存在血管內(nèi)治療的絕對禁忌證，因此神經(jīng)科和介入科共同向患者家屬解釋和交代病情，介紹卒中急性期血管內(nèi)治療可能的獲益和風險，取得知情同意書面簽字后啟動血管內(nèi)治療流程。

1.4 再灌注治療 血管內(nèi)治療流程啟動后，介入科醫(yī)師通知介入團隊（介入護士等介入室工作人員、麻醉值班醫(yī)師）做準備工作，同時管床醫(yī)師護送患者返回泌尿外科病房行備皮、導尿等術(shù)前準備。16：40所有準備工作完成，患者到達介入室。17：00開始動脈穿刺，17：19動脈造影完成，結(jié)果提示左側(cè)頸內(nèi)動脈管腔起始段閉塞、遠端及大腦中動脈和大腦前動脈未顯影，余顱內(nèi)外血管未見顯著狹窄（圖2A）。予以左側(cè)頸內(nèi)動脈抽吸+支架取栓治療，18：20復查造影提示左側(cè)大腦中動脈通暢（圖2B），左側(cè)頸內(nèi)動脈管腔狹窄較前改善。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科病房，予替羅非班0.1 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵入24 h，重疊4 h后序貫阿司匹林0.2 g，每日1次，口服治療。術(shù)后1 d，復查頭顱CT新見左側(cè)額頂顳葉、側(cè)腦室旁和基底節(jié)區(qū)片狀稍低密度影（圖1）。2周內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院院內(nèi)卒中多學科團隊基于該院內(nèi)卒中病例再灌注治療的流程進行總結(jié)討論，以優(yōu)化流程。3個月后隨訪，患者遺留右側(cè)肢體肌力Ⅳ級、部分運動性失語，生活自理。

圖1 院內(nèi)卒中病例頭顱CT影像

圖2 院內(nèi)卒中病例血管造影結(jié)果

2 討論

本文報告了1例院內(nèi)卒中的急性期診治流程，分為卒中識別、啟動流程、影像評估和再灌注治療4個模塊。由于本例患者存在靜脈溶栓禁忌，未行靜脈溶栓治療。按流程方案，如院內(nèi)卒中患者需靜脈溶栓治療，則在完成頭顱CT、除外溶栓禁忌后，在CT室使用溶栓護士所攜帶藥品進行溶栓治療，病房醫(yī)師在備好的病房借藥單上簽字交予溶栓護士，流程結(jié)束后病房醫(yī)師補開醫(yī)囑，溶栓護士攜借藥單至藥房領藥即可。

院內(nèi)卒中較之于社區(qū)卒中存在較大差異，因此應單獨制訂標準化急性期救治方案。首先，院內(nèi)卒中發(fā)生的危險因素和社區(qū)卒中并不完全一致，如外科手術(shù)以及機械通氣繼發(fā)高凝狀態(tài)、全身麻醉下血流動力學變化、體外循環(huán)相關(guān)凝血功能變化、常規(guī)二級預防治療暫停等[4]。其次，除患者自身情況差異外，院內(nèi)卒中患者再灌注治療率和預后較社區(qū)卒中更差的原因還由于起病至識別時間較長。其原因一方面是照護人員（非神經(jīng)科醫(yī)護、護工、家屬）缺乏卒中識別的相關(guān)知識，所以非常有必要對相關(guān)人員定期進行卒中癥狀識別培訓和對卒中高?；颊呒覍龠M行卒中宣教；另一方面，院內(nèi)卒中起病癥狀并不典型，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)卒中尤其術(shù)后、重癥監(jiān)護室卒中最常見的起病癥狀為意識狀態(tài)改變，其次為偏癱和癲癇，部分鎮(zhèn)靜患者僅表現(xiàn)為瞳孔改變[5]。因此，對于卒中高?；颊撸瑧芮幸?guī)律進行床旁神經(jīng)系統(tǒng)評估，使用短效和小劑量鎮(zhèn)靜劑，以期盡早識別異常。再次，院內(nèi)卒中流程涉及環(huán)節(jié)多、銜接不暢也是院內(nèi)卒中推進速度延遲的原因之一。在本病例中，值班醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者意識障礙，評估生命體征后向上級醫(yī)師請示后呼叫神經(jīng)科醫(yī)師會診，該程序?qū)е铝俗R別發(fā)病至綠色通道啟動時間延遲，但一經(jīng)啟動后各環(huán)節(jié)流程推進流暢，是本例院內(nèi)卒中患者再灌注治療成功的關(guān)鍵。流程結(jié)束后，卒中團隊對流程進行定期討論，討論內(nèi)容包括識別時間是否可以通過床旁密切觀察而提前、卒中團隊是否可以到位更早、層級呼叫是否可以同時進行、轉(zhuǎn)運速度是否可以更快、術(shù)前準備是否可以在介入室進行等，流程的優(yōu)化需要醫(yī)務處協(xié)調(diào)下的全院共同努力，給予相應的硬件和軟件配備支持，最大限度地獲得更好的血管內(nèi)再通效果。

綜上所述，對于院內(nèi)卒中，建立規(guī)范化書面卒中急性期綠色通道流程，全院宣教院內(nèi)卒中流程，對團隊成員進行統(tǒng)一培訓，嚴格按照流程執(zhí)行，定期檢查流程質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期反饋總結(jié)、推動針對性的質(zhì)量改進是優(yōu)化院內(nèi)卒中急救體系的有效策略。