《改善院內卒中評估和管理的最佳實踐：美國心臟協(xié)會科學聲明》解讀

周立新，倪俊

院內卒中（in-hospital stroke）是指非卒中患者住院期間發(fā)生的非預期卒中事件。院內卒中并不少見，在美國，每年有35 000～75 000例卒中是在患者住院期間發(fā)生的[1]，且發(fā)生率有逐年升高趨勢[2]，造成較嚴重的社會負擔。與社區(qū)卒中相比，院內缺血性卒中臨床癥狀常不典型而導致早期識別困難、病因機制更復雜、急性期再灌注治療延誤明顯且治療率低，最終導致院內卒中的不良功能預后和死亡率均顯著高于社區(qū)卒中。此外，目前缺血性卒中的再灌注治療均是基于社區(qū)卒中的臨床研究所獲得的證據，而院內卒中由于欠缺規(guī)范化識別和治療流程，導致再灌注治療應用于院內卒中受到較大限制。因此，有必要建立規(guī)范化院內卒中評估、管理和質量控制體系，以降低院內卒中發(fā)生率、提高早期識別和救治率，從而降低致死率和致殘率。2022年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）發(fā)表的《改善院內卒中評估和管理的最佳實踐：美國心臟協(xié)會科學聲明》提出了一套優(yōu)化院內卒中評估和管理的實踐流程和規(guī)范，并提出了5個核心要素：①向醫(yī)院所有員工提供卒中培訓，包括如何激活院內卒中預警系統(tǒng)；②建立快速響應團隊，能進行專門的卒中培訓并隨時進行神經?？茣\；③通過查體和影像，規(guī)范對潛在院內卒中患者的評估；④解決潛在的院內卒中救治障礙，包括向高級卒中中心轉診；⑤建立院內卒中質量監(jiān)督計劃，提供數據驅動的績效反饋，并推動針對性的質量改進工作，需要更多的研究來更好地了解如何降低院內卒中的發(fā)病率和死亡率[3]。

在中國卒中學會醫(yī)療質量管理與促進分會的大力倡導下，借助《中國卒中雜志》平臺和院內卒中質量控制專欄，將對該科學聲明進行解讀，希望與廣大讀者產生共鳴，為未來中國院內卒中的管理和質控提供參考。

1 院內卒中的流行病學

1.1 要點

①2%～4%的卒中患者在因另一種疾病住院期間發(fā)生院內卒中。②幾乎一半的院內卒中是由血管操作/手術導致的。③自發(fā)性院內卒中的危險因素包括與急性疾病相關的血流動力學、血液流變學改變和炎癥/血栓前狀態(tài)。④停用抗血栓藥物會增加圍手術期卒中的風險。⑤因TIA入院的患者有發(fā)生院內卒中的風險。

1.2 解讀

多中心登記研究報道院內缺血性卒中占所有卒中的2.2%～4.4%[2，4-6]，單中心研究報道院內卒中比例可高達17%[7]。院內卒中存在高發(fā)科室或高危疾病，如心血管病患者發(fā)生院內卒中的風險最高[8-10]，因此對于高?；颊呙芮斜O(jiān)測其神經系統(tǒng)癥狀有助于早期識別院內卒中。另外，心臟或神經血管手術患者圍手術期院內卒中風險也非常高，約50%的院內卒中發(fā)生于術后24 h內[11-14]。院內卒中的機制復雜，充分認識卒中發(fā)生機制有助于制訂針對性的預防策略。圍手術期院內卒中的發(fā)生機制主要是上述操作過程損傷血管導致動脈夾層或動脈粥樣硬化血栓成分的破壞和釋放；此外，術前、術中或術后停止或啟動抗栓藥物治療，也會增加院內卒中風險；院內卒中的危險因素還包括與急性疾病相關的血流動力學、血液流變學改變和炎癥/血栓前狀態(tài)，如感染可因炎癥狀態(tài)導致血液高凝狀態(tài)，也可因感染性休克導致血流動力學不穩(wěn)，上述過程均可增加院內卒中風險。小部分非醫(yī)源性院內卒中可直接歸因于與住院相關的特定疾病，包括血液高凝狀態(tài)、惡性腫瘤或血流動力學不穩(wěn)所致的低血壓等[12，14-17]。另外，院內卒中患者更多合并既往卒中或TIA或心肌梗死病史[13-14，16]，因此，在神經內科或急診科收治的TIA患者應高度警惕發(fā)生院內卒中事件。

2 院內卒中模擬病

2.1 要點

住院患者中疑似卒中的癥狀通常是非局灶性的，易與藥物因素、代謝性因素所致的腦病及患者的共存疾病相混淆。值得注意的是，沒有局灶癥狀的精神狀態(tài)改變更可能是院內卒中模擬病。常見的院內卒中模擬病包括：①精神狀態(tài)改變/非局灶性損害，包括中毒/代謝性腦病、藥物誘導、代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、感染/敗血癥、癡呆伴急性譫妄等；②血流動力學紊亂，包括低血壓、高血壓急癥、暈厥等；③軀體化障礙，包括轉換障礙、繼發(fā)性獲益等；④原發(fā)性神經系統(tǒng)疾病，包括癲癇發(fā)作、腫瘤、中樞神經系統(tǒng)感染、周圍神經病變等。

2.2 解讀

院內缺血性卒中的臨床癥狀相對復雜，除局灶性神經功能缺損外，常合并意識障礙和精神行為異常等癥狀，部分患者甚至缺乏神經系統(tǒng)局灶性癥狀，此時更易與代謝性因素、藥物作用或共存疾病混淆，進而導致識別延誤或漏診。研究發(fā)現約一半的院內卒中預警最終被判定為院內卒中模擬病[10，18-19]。院內卒中模擬病的疾病譜系與社區(qū)卒中有所不同，常見的院內卒中模擬病包括中毒/代謝性腦病、麻醉藥應用（特別是嗎啡和苯二氮?類）、癇性發(fā)作、暈厥和敗血癥[10，15，19-20]，而在急診室就診的社區(qū)卒中模擬病多為偏頭痛、周圍性前庭病變、中毒和高血壓危象等[18]，如果住院患者僅表現為精神狀態(tài)改變而無明確的神經系統(tǒng)局灶性癥狀或體征，此類患者多為卒中模擬病[15]，也提示全面的神經系統(tǒng)問診和查體至關重要。

3 院內卒中的評估

3.1 要點

①院內卒中從癥狀出現到卒中預警存在明顯的延誤。②標準化方案可以減少延誤并優(yōu)化響應機制。③盡管沒有足夠的證據推薦特定的初始評估工具，但教育員工正確使用快速篩查工具可能提高對疑似院內卒中患者評估的準確性。④圖1概述了一個卒中預警響應流程，建立專門的組織化卒中快速響應團隊，包括教育、培訓和數據驅動的監(jiān)督反饋。

圖1 卒中預警響應流程

3.2 解讀

目前針對院內卒中的急救體系建設不完善，同時由于存在諸多混雜因素，均可導致院內卒中的識別、評估和救治延遲。AHA科學聲明指出，有效的院內卒中預警和救治體系應包括：①針對醫(yī)院員工的院內卒中識別的系統(tǒng)培訓；②快速簡便的院內卒中識別方法；③標準化的院內卒中預警流程；④建立專門的團隊來響應院內卒中預警。具體措施包括醫(yī)院應對各科室醫(yī)護人員進行卒中早期識別和院內卒中預警系統(tǒng)啟動的培訓。培訓應面對全院不同崗位有序進行，如臨床醫(yī)師、護士、技師、護工等。培訓可以采用課堂講座、在線視頻學習、模擬教學或床旁培訓等多種形式。“面-臂-語言測試（face-arm-speech-time，FAST）”“平衡、眼、面、上肢、語言和時間（balance-eyes-facearms-speech-time，BEFAST）卒中快速識別口訣”“卒中120”等用于社區(qū)卒中的院前識別工具也可以嘗試應用于院內卒中的早期識別[21-22]。研究證明，專門針對院內卒中的識別工具——2CAN評分，對院內卒中的識別具有較好的敏感性和特異性，有望成為評估潛在院內卒中的工具，未來還需在多中心前瞻性研究中驗證其診斷價值[23]。

4 院內卒中的治療

4.1 要點

①院內卒中患者需要根據AHA/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）現行治療指南進行急性期治療。②無法在住院病房提供急性期卒中治療的醫(yī)院，需要加強領導，找出關鍵障礙，并制訂適當的流程，以促進患者迅速向更高水平的醫(yī)院轉院。

4.2 解讀

AHA科學聲明強調，院內卒中患者需要根據美國現行卒中指南進行急性期靜脈溶栓和血管內治療。數據顯示：院內卒中的再灌注治療比例顯著低于社區(qū)卒中，且再灌注治療時間較社區(qū)卒中明顯延遲，提示院內卒中的預警和救治系統(tǒng)和流程仍存在不足[2]。此外，聲明建議目前可使用先進的影像評估以及血管內治療經驗輔助院內卒中的急性期救治，如DWI和FLAIR不匹配技術指導靜脈溶栓以及根據臨床表現與影像不匹配的醒后卒中與超時間窗卒中（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake-up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo，DAWN）研究和缺血性卒中影像學評估后血管內治療3（endovascular therapy following imaging evaluation for ischemic stroke 3，DEFUSE 3）研究標準篩選院內卒中患者進行血管內治療。針對較多院內卒中患者存在起病時間不明的情況，聲明指出在醫(yī)院環(huán)境中發(fā)生的卒中在獲得緊急MRI檢查機會方面具有一定的優(yōu)勢，應充分利用這些優(yōu)勢條件協(xié)助評估起病時間。針對院內出血性卒中的處理，建議參照AHA/ASA現行治療自發(fā)性腦出血的指南進行，如早期控制血壓等[24]。而對于急性缺血性卒中的出血轉化這一特殊類型腦出血，在控制血壓時需要平衡血腫擴大和缺血加重的風險；出血占位效應或神經功能惡化可能需要外科手術的干預。逆轉抗凝也是院內出血性卒中急性期治療的一個重要方面，逆轉抗凝方案要根據具體使用的抗凝藥遵循標準化方案進行[24-25]。另外，對于靜脈溶栓后的出血轉化診治可參照AHA/ASA的科學聲明[26]。不具備急救條件的醫(yī)院，建議加強指導，找出關鍵阻礙因素，指定適當流程盡快完成向更高水平醫(yī)院的轉診。

5 院內卒中的預后

5.1 要點

①院內卒中患者的預后比社區(qū)卒中差，原因可能包括共存疾病更多、卒中嚴重程度更高、卒中單元不常用以及醫(yī)療延誤。②接受快速靜脈溶栓或血管內治療的院內卒中患者似乎獲得了與社區(qū)卒中相似的益處。

5.2 解讀

AHA科學聲明強調，院內卒中患者總體預后差于社區(qū)卒中，包括起病24 h內和出院時卒中好轉率更低、院內死亡率更高以及更多院內卒中患者出院去往康復機構等[8，10，27-30]。多種因素導致院內卒中預后不良，包括共患病種多[27]、卒中發(fā)病前的功能狀態(tài)差、臨床癥狀更重以及梗死面積更大等[5]。近期研究顯示接受靜脈溶栓或血管內治療的院內卒中患者的預后與社區(qū)卒中相似[31]，提示早期識別、盡快接受再灌注治療有望顯著改善院內卒中患者的預后。

6 挑戰(zhàn)、不足及卒中醫(yī)療系統(tǒng)建設

6.1 要點

①院內卒中治療的障礙包括初級醫(yī)院的資源有限。②應授權醫(yī)院所有員工在住院病房激活卒中警報。③區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)應包括將院內卒中患者向區(qū)域中心醫(yī)院轉移和治療的方案和流程。④在醫(yī)院缺乏足夠并且及時的神經內科專家時，應考慮遠程醫(yī)療進行院內卒中預警評估。

6.2 解讀

由于國內外多數醫(yī)院的經驗是院內卒中由護士或家屬識別卒中癥狀，隨后呼叫本科室值班醫(yī)師，由值班醫(yī)師進一步判斷病情并呼叫神經科總值班醫(yī)師會診，確認卒中癥狀并啟動后續(xù)流程，導致院內卒中救治顯著延遲。因此，聲明建議授權醫(yī)院所有員工在住院病房激活卒中警報。此外，初級醫(yī)院缺乏卒中識別和救治的專業(yè)知識，以及沒有血管內治療條件，也是影響院內卒中救治的主要障礙，因此建議提高無血管內治療條件的醫(yī)療機構向區(qū)域醫(yī)療中心轉運的速度和能力。另外也可嘗試探索遠程醫(yī)療指導初級醫(yī)院院內卒中救治。

7 教育與反饋

7.1 要點

①每激活一次卒中預警后的實時反饋應是多方向的，并允許所有相關人員參與。②為了監(jiān)測和反饋，單獨跟蹤和報告卒中預警方案的每個步驟是有益的（圖2）。③應使用信息完善流程，形成一種問責制度和持續(xù)改善的文化。④可能阻礙院內卒中快速評估和治療的各種因素以及擬推行的解決策略如表1所示。

表1 疑似院內卒中患者快速評估的影響因素及解決方案

7.2 解讀

AHA科學聲明還強調了教育和及時反饋對于改善院內卒中預警流程至關重要。實踐證明，實施繼續(xù)教育可以縮短從最后已知正常狀態(tài)到初始評估的時間[23]。培訓可以采取口袋卡、海報、講座、巡診和案例模擬等多種形式。培訓的項目應包含關于卒中的癥狀和體征的快速評估、診治延遲的影響因素及解決方案、護理途徑以及每個團隊成員的角色和責任。提高卒中識別意識和采用更自由的方法激活院內卒中預警有可能增加卒中預警的假陽性率[18，22]，院內卒中救治委員會應注意監(jiān)測這一指標并提出可能的解決方案。每次激活院內卒中預警程序后，應及時向多方征集反饋意見，并至少每半年進行匯總和質量控制審查，以達到持續(xù)質量改進的目的。

8 團隊、流程和監(jiān)督

8.1 要點

醫(yī)院或醫(yī)療機構應為院內卒中響應團隊制訂培訓和管理計劃，包括教育、質量審查和專門監(jiān)督（圖1）。

8.2 解讀

AHA科學聲明反復強調，院內卒中救治的關鍵是快速識別和盡早開始再灌注治療。達到上述目標的核心是建立一個專業(yè)的卒中快速響應團隊，提高時間窗內再灌注治療患者的比例，采用最佳的實踐方案縮短起病到溶栓時間，在現行指南的指導下為患者提供最佳的治療策略。因此，需要醫(yī)療機構成立專門的院內卒中救治委員會，定期對院內卒中的各時間數據和治療過程進行總結和質量控制分析，并提出改進意見。各醫(yī)院或醫(yī)療機構應根據現行的指南，結合本醫(yī)院的特點個體化建立院內卒中救治制度和流程?；仡櫾簝茸渲蓄A警病例、院內卒中病因和機制、響應時間、成像采集時間、治療率、治療時間和預后等指標，將有助于提高質量，發(fā)現潛在的問題，并制訂相應的改進措施。

9 持續(xù)的質量改進和跟蹤

9.1 要點

需要有重點的努力來提高對院內卒中質量指標遵守和執(zhí)行的一致性。

9.2 解讀

優(yōu)化響應時間和衛(wèi)生保健資源管理，提高質量控制措施實施的依從性，是質量改進的重點領域。未來還需通過建立院內卒中質量監(jiān)督計劃，提供數據驅動的績效反饋，并推動有針對性的質量改進工作，持續(xù)提高院內卒中救治能力。

最后，聲明再次強調需要完成以下關鍵組成部分，以優(yōu)化院內卒中的評估和管理：①教育。對醫(yī)院所有員工進行的持續(xù)卒中教育應包括識別卒中癥狀和如何激活卒中預警系統(tǒng)。②院內卒中團隊。響應團隊應包括接受過規(guī)范化的卒中診治培訓的成員。③流程和方案。建議制訂書面的流程和制度以加快治療并確保一致性，必要的資源可能包括快速轉運、快速成像、溶栓藥物供應，以及能夠隨時快速提供醫(yī)療/血管內/外科治療的人員配置。④挑戰(zhàn)、障礙和不足。應確定并解決醫(yī)院或醫(yī)療保健系統(tǒng)內的關鍵障礙，并適時地建立院間轉運的通道。⑤質量改進。應專門定期對院內卒中績效和質量數據進行監(jiān)督和檢查，并用于推動重點質量改進工作。向登記數據庫報告所有院內卒中病例可能有助于獲得院內卒中的真實發(fā)病率，并為未來的研究提供數據。

綜上，AHA科學聲明總結了院內卒中的流行病學、臨床評估、治療和預后等方面的特點和現有研究提供的支持證據，提出了建立系統(tǒng)的院內卒中預警及救治最佳實踐流程，以指導院內卒中的防治。我國需要針對院內卒中進行系統(tǒng)研究來更好地了解院內卒中的流行病學、危險因素、發(fā)病機制、診療現狀、存在的問題等，并指導制訂院內卒中綠色通道救治體系和規(guī)范化流程，最終降低院內卒中的發(fā)病率、致殘率及死亡率。