經(jīng)食管超聲心動圖指導(dǎo)體外循環(huán)心臟手術(shù)后心內(nèi)排氣的應(yīng)用價值

寧立娟，田 冶，劉曉梅

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)是在心臟手術(shù)時，利用人工心肺機將大量高速、高壓的血流引出體外，進行氣體交換，調(diào)節(jié)溫度和過濾后，將血液輸回體內(nèi)的動脈系統(tǒng)。目前，CPB技術(shù)在心臟手術(shù)麻醉時可安全代替患者的心肺功能，但在CPB下進行心內(nèi)直視手術(shù)中，采用無層級排氣裝置防止排氣不暢可能導(dǎo)致空氣栓塞，增加心臟負擔，不利于手術(shù)進行。臨床對于經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)，多應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography， TEE)對手術(shù)效果進行評估,可在術(shù)中直觀顯示心臟及大血管的情況，幫助臨床醫(yī)師對治療方案進行制訂與調(diào)整，且術(shù)中TEE監(jiān)測可顯示左心室收縮、舒張等情況，協(xié)助醫(yī)師對患者左心容量及循環(huán)功能進行評估。近年來，我國對TEE在多種心臟手術(shù)中的應(yīng)用逐漸得到認識，但相關(guān)的研究較少。本研究探討TEE監(jiān)測對CPB心臟手術(shù)后心內(nèi)排氣時的應(yīng)用價值，旨在為臨床提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020-01至2021-12在我院行CPB心臟手術(shù)患者70例，隨機分為觀察組和對照組，每組35例。納入標準:(1)擇期實施CPB下心臟手術(shù)治療；(2)對本研究采用的麻醉藥物咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、順阿曲庫銨、七氟醚、右美托咪定耐受；(3)術(shù)前無相關(guān)手術(shù)史。排除標準：(1)有酗酒史及藥物依賴史；(2)臟器功能異常及心肌梗死病史；(3)惡性腫瘤；(4)患有精神類疾病。兩組性別、年齡構(gòu)成、循環(huán)時間等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05，表1)，具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)方案 根據(jù)患者體重，靜脈輸注0.05～0.10 mg/kg咪達唑侖(江蘇九旭藥業(yè)有限公司)，0.15～0.20 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，1.0～2.0 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，0.3～0.4 mg/kg順阿曲庫銨(上藥東英藥業(yè)有限公司)，氣管插管機械通氣操作，調(diào)整呼吸末二氧化碳分壓范圍為35～45 mmHg。吸入1%～2%七氟醚，0.2 mg/(kg·h)順阿曲庫銨、1 μg/(kg·h)右美托咪定中心靜脈泵注應(yīng)用，若有必要采用1～2 μg/kg舒芬太尼靜脈注射，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)范圍40～60。

1.2.2 TEE監(jiān)測 選擇EPIQ7C超聲診斷儀(飛利浦公司)，探頭上均勻涂抹耦合劑，將探頭經(jīng)口腔逐漸置入，直至食管及胃底，進行食管多段位檢查，并對左心室功能及結(jié)構(gòu)等全方位多角度、多切面觀察。

1.2.3 常規(guī)監(jiān)測 選擇Mindray T8監(jiān)護儀(邁瑞公司)對心率、心電圖、血氧飽和度等連續(xù)監(jiān)測，記錄有創(chuàng)動脈血壓變化，于誘導(dǎo)麻醉結(jié)束后監(jiān)測中心靜脈壓變化。

1.3 觀察指標及標準 (1)記錄兩組心臟復(fù)跳時間。(2)心臟復(fù)跳后監(jiān)測左心氣體量，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進行氣量分級，記錄觀察組心內(nèi)排氣情況，心內(nèi)積氣程度根據(jù)超聲顯示左心房、左心室中氣泡情況分為4級：0級，無氣泡；1級，非連續(xù)的單個氣泡(<10個/切面)；2級，非連續(xù)的成群氣泡(0～10個/切面)；3級，連續(xù)的成群氣泡(>20個/切面)。(3)記錄兩組劈胸骨前即刻(T)、心內(nèi)排氣10 min(T)、心內(nèi)排氣30 min(T)、心內(nèi)排氣60 min(T)、麻醉結(jié)束(T)時平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)及乳酸值。(4)觀察兩組手術(shù)前(劈胸骨前即刻)、手術(shù)后(麻醉結(jié)束)左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)并進行對比，計算左室射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組左心氣體排除情況 心臟復(fù)跳后觀察組均存在不同程度的左心氣體，其中氣體量3級12例，2級15例，1級8例。經(jīng)TEE指導(dǎo)充分排氣后，CPB停機前，僅有10例氣體量1級(微量氣體)，其余25例均為0級(無氣體)。

2.2 兩組心臟復(fù)跳時間對比 觀察組心臟復(fù)跳時間[(25.12±2.13)min]明顯短于對照組心臟復(fù)跳時間[(29.45±2.84)min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=7.2159，<0.05)。

2.3 兩組不同時間MAP、乳酸值比較 T-T時間，觀察組MAP指標顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)；T-T時間觀察組乳酸值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表2)。

2.4 兩組手術(shù)前后心功能比較 手術(shù)前兩組各項心功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)后觀察組LVESD、LVEDD顯著低于對照組，LVEF數(shù)值顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表3)。

3 討 論

近年來，隨著臨床心臟外科技術(shù)不斷提升，常規(guī)術(shù)中麻醉監(jiān)測已無法滿足部分心臟手術(shù)的需求，因此提高術(shù)中監(jiān)測技術(shù)是麻醉醫(yī)師臨床研究的一個重點問題。TEE具有分辨率高、圖像清晰等優(yōu)點，同時使用過程中并發(fā)癥少，因其探頭與心臟更為接近，可對心臟結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)及心功能等進行精確評估，因而逐漸應(yīng)用于心臟手術(shù)。邱志兵等發(fā)現(xiàn)，在CPB手術(shù)中，TEE監(jiān)測可有效辨別病變位置及病變性質(zhì)，對手術(shù)效果進行實時評價。另有研究發(fā)現(xiàn)，TEE探頭經(jīng)口腔進入患者食管和胃底，減少對肺組織或是胸壁等位置的影響，同時確保監(jiān)測所得的圖像質(zhì)量，便于術(shù)中及術(shù)后觀察心功能情況并及時調(diào)整、完善治療方案。CPB手術(shù)中患者發(fā)生氣體栓塞的可能性較高，多因心臟縫合后有肉眼無法觀察的氣體留存，致使心室內(nèi)氣體存留；好發(fā)在肺動脈、冠狀動脈。如果腦血管發(fā)生空氣栓塞則會造成嚴重后果，所以主動脈開放前，麻醉醫(yī)師應(yīng)用TEE全程監(jiān)測進行左心排氣，可減少心內(nèi)積氣存在，避免器官栓塞情況，而心臟復(fù)跳完成后，可借助TEE對心內(nèi)氣體存留情況準確掌握，確保手術(shù)安全性。還可幫助醫(yī)師及時掌握心室功能并選擇相應(yīng)的藥物，縮短CPB時間。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組心臟復(fù)跳時間短于對照組；心臟復(fù)跳后觀察組存在不同程度左心氣體，TEE指導(dǎo)后充分排氣，無并發(fā)癥；說明采用TEE監(jiān)測，心臟復(fù)跳后可準確評估患者心臟功能、結(jié)構(gòu)等，便于術(shù)者對手術(shù)效果及心臟血流情況進行正確判斷；術(shù)中手術(shù)效果不理想時，還可借助TEE分析原因，進行實時動態(tài)調(diào)整，對手術(shù)進行完善。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組LVESD、LVEDD數(shù)值明顯低于對照組，LVEF數(shù)值明顯高于對照組，說明TEE指導(dǎo)心內(nèi)排氣效果可靠，排氣后患者心臟復(fù)跳及舒縮功能良好，心功能改善。本研究結(jié)果顯示，兩組T-TMAP、 T-T乳酸值對比，說明TEE指導(dǎo)下充分排氣后，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，組織器官灌注良好。但TEE使用過程中，麻醉醫(yī)師還應(yīng)特別注意，如唇齒及口咽損傷、氣管導(dǎo)管移位、食管及胃黏膜損傷等一些潛在損傷發(fā)生。

總之，TEE監(jiān)測應(yīng)用于CPB中，可為心內(nèi)排氣提供可靠的指導(dǎo)，可以維持術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定，改善患者心功能狀況，提升手術(shù)效果，是麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期最佳的實時監(jiān)測手段。