新型冠狀病毒肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生特征的Meta分析

唐 莉，黎順寧，談宜斌，王 瑩

(1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院后勤保障部，湖北 武漢 430071； 2. 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430065； 3. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)院感染管理辦公室，湖北 武漢 430071)

醫(yī)療相關(guān)感染(healthcare-associated infection, HAI)導(dǎo)致患者住院日數(shù)延長、住院費(fèi)用增加、疾病負(fù)擔(dān)加重，以及醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)，是全球衛(wèi)生保健工作中重要質(zhì)量改善目標(biāo)[1-2]。每例多重耐藥菌HAI患者額外醫(yī)療支出總額為15 557.25美元，增加額外住院時(shí)間41 d[3]。一項(xiàng)為期3年的觀察性研究[4]顯示，手衛(wèi)生改善10%可使整體HAI發(fā)生率降低6%。新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情期間，手污染被證實(shí)增加新型冠狀病毒傳播風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。手衛(wèi)生不僅是預(yù)防新型冠狀病毒傳播的關(guān)鍵措施，同時(shí)也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的核心措施。

在新冠肺炎疫情應(yīng)急狀態(tài)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員相比以往更加注重手衛(wèi)生。此外，醫(yī)院針對手衛(wèi)生也增加了干預(yù)措施，包括加強(qiáng)教育、增加監(jiān)測頻率、張貼警示標(biāo)志等[7-8]。但由于受到多種因素如繁重的工作負(fù)荷[9]、手衛(wèi)生設(shè)施短缺[10]，以及頻繁的手衛(wèi)生引起皮膚對消毒劑不耐受[11]等因素的影響，手衛(wèi)生知識與依從性之間存在差距[12-14]。本研究旨在評估新冠肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員手衛(wèi)生依從性的總體比率和特點(diǎn)，為未來提升手衛(wèi)生依從性提出基于循證的干預(yù)政策。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 本研究嚴(yán)格遵循系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析首選報(bào)告(preferred reporting items for systematic review and Meta-analysis, PRISMA)執(zhí)行[15]。限制時(shí)間為2020年1月1日—2021年10月1日，不限制地區(qū)、出版類型、語言等，從PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)資料。檢索策略見PubMed和CNKI檢索策略示例(見表1)。為全面提供數(shù)據(jù)資料，補(bǔ)充檢索了納入研究中的參考文獻(xiàn)及臨床指南。由于僅檢索出5篇文獻(xiàn)報(bào)道比較新冠肺炎疫情前后手衛(wèi)生依從性，因此，將新冠肺炎疫情前5年(2015年1月1日—2019年12月31日)發(fā)表的手衛(wèi)生依從性相關(guān)文獻(xiàn)[16-20]納入本Meta分析中。

表1 PubMed和CNKI檢索策略

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有新冠肺炎疫情期間工作人員有效手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。手衛(wèi)生依從性的評估內(nèi)容包括洗手和手消毒。(2)使用合理觀察方法監(jiān)測新冠肺炎疫情期間工作人員手衛(wèi)生依從性的文獻(xiàn)。合理觀察方法指由第三方使用秘密觀察、公開觀察或電子儀器監(jiān)測工作人員手衛(wèi)生實(shí)踐，而不是通過工作人員自行觀察或填寫調(diào)查問卷進(jìn)行評估。(3)文獻(xiàn)采用中文或英文撰寫。(4)文獻(xiàn)類型分為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trials, RCT)、橫斷面研究或前后對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)數(shù)據(jù)有限或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)來自于工作人員自我報(bào)告或問卷調(diào)查的不恰當(dāng)研究設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)。(3)文獻(xiàn)類型為書信、新聞、評論、病例報(bào)告、綜述以及僅提供摘要的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 數(shù)據(jù)提取由兩名評審員根據(jù)研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行。提取的信息包括：(1)發(fā)表數(shù)據(jù)。第一作者姓名、發(fā)表年份、地理位置、文獻(xiàn)類型(RCT，橫斷面研究或前后對照研究)，手衛(wèi)生監(jiān)測日期。(2)研究人群的社會人口學(xué)特征。樣本量、年齡、性別、科室、工作年限、是否為新冠肺炎疫情指定醫(yī)院/病房。(3)手衛(wèi)生特征。手衛(wèi)生依從率、手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生指征。兩位評審員通過交叉核對，確保檢索數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，意見不一致時(shí)通過討論解決。

1.4 質(zhì)量評估 采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評估量表進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估[21]。評估內(nèi)容包括：研究對象的選擇(4分)、研究可比性(2分)和暴露結(jié)果(3分)。最終的評估結(jié)果分為三個(gè)等級，分別是高(≤3分)、中(4～6分)、低(≥7分)偏倚風(fēng)險(xiǎn)。此外，應(yīng)用Stata軟件進(jìn)行敏感性分析，通過逐一排除文獻(xiàn)來驗(yàn)證Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用DerSimonian和Laird模型對手衛(wèi)生依從性進(jìn)行點(diǎn)估計(jì)和95%置信區(qū)間(CI)估算[22]。采用CochraneQ檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量以量化研究間的異質(zhì)性。如果P<0.05，I2>50%，則存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行比較；反之使用固定效應(yīng)模型。使用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，圖中若呈現(xiàn)對稱性良好的倒漏斗表明無明顯發(fā)表偏倚；相反，呈現(xiàn)不對稱傾斜的漏斗表明存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索共獲得826篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要初篩，閱讀全文，最終納入10篇文獻(xiàn)[16-20,23-27]，其中英文5篇[19-20,25-27]，中文5篇[16-18,23-24]。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)總體情況 納入10篇文獻(xiàn)，其中6篇研究在中國開展[16-18,23-24,27]，其余在意大利、印度、美國、德國開展[19-20，25-26]各1篇。包括3篇橫斷面調(diào)查研究[16,24,27]，6篇前后對照研究[17-20,25-26]，1篇RCT研究[23]。文獻(xiàn)中所有研究為2019年12月—2021年4月，手衛(wèi)生依從性率為46%～100%。見表2。

表2 新冠肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生特征的Meta分析納入研究基本情況

研究共納入2 377名工作人員，其中護(hù)士1 360名(57.21%)，醫(yī)生833名(35.04%)，其他工作人員184名(7.74%)；重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)工作人員64名(2.69%)，外科工作人員46名(1.94%)，內(nèi)科工作人員21名(0.88%)，發(fā)熱門診人員1 189名(50.02%)，產(chǎn)科人員115名(4.84%)，其他科室工作人員942名(39.63%)。有5項(xiàng)研究[18,20,23-24,27]在新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)病房中開展，6篇研究[17-19,25-27]以醫(yī)院為單位實(shí)行整體性研究。10篇文獻(xiàn)中共有5篇文獻(xiàn)[16,18,23-24,26]報(bào)道了納入研究工作人員數(shù)量，另有5篇文獻(xiàn)[17,19-20,25,27]直接以手衛(wèi)生時(shí)機(jī)/指征為統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，對工作人員數(shù)量則未報(bào)道。10篇文獻(xiàn)中共觀察到1 891 219個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)和3 591 104個(gè)手衛(wèi)生指征。6項(xiàng)研究[17-20,23-24]報(bào)道了不同職業(yè)者手衛(wèi)生依從性率，8項(xiàng)研究[16-18,20,23-24,26-27]報(bào)道了不同WHO 五大手衛(wèi)生時(shí)刻手衛(wèi)生依從性率。見表3。

表3 新冠肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生特征的Meta分析納入醫(yī)務(wù)人員的社會人口學(xué)特征

2.3 研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估 采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價(jià)量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。納入的10項(xiàng)研究中有1項(xiàng)存在中度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，9項(xiàng)(90%)存在低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)。見表4。

表4 新冠肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生特征的Meta分析納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.4 Meta分析結(jié)果 納入研究手衛(wèi)生依從率為47%～95%，6篇研究[16-18,23-24,26]顯示手衛(wèi)生依從性率高于80%。 Meta分析總體手衛(wèi)生依從率為74%(95%CI：68%～79%)，其中包括德國三個(gè)不同時(shí)期新冠肺炎疫情的亞組數(shù)據(jù)[23]。見圖2。

七組研究[17-20,23-24]報(bào)道了不同職業(yè)工作人員手衛(wèi)生情況?？傮w手衛(wèi)生依從率為76%(95%CI：72%～79%)。手衛(wèi)生依從率從高到低依次是護(hù)士、醫(yī)生、其他工作人員，分別為80%(95%CI：74%～87%)76%(95%CI：71%～81%)、70%(95%CI：62%～77%)，護(hù)士手衛(wèi)生依從率較其他工作人員高10%。在其他工作人員中，手衛(wèi)生依從率最低僅為55%[23]，醫(yī)院不同職業(yè)工作人員手衛(wèi)生依從率相差較大。見圖3。

共12組研究[16-18,20,23-24,26-27]報(bào)道WHO五大手衛(wèi)生時(shí)刻的手衛(wèi)生依從率，總體依從率為77% (95%CI：74%～80%)。不同時(shí)刻手衛(wèi)生依從率波動在68%～91%，接觸患者前手衛(wèi)生依從率為35%～85%，接觸患者周圍環(huán)境后手衛(wèi)生依從率為42%～94%。工作人員在接觸患者體液后手衛(wèi)生依從率最高(91%，95%CI：88%～94%)，接觸患者前手衛(wèi)生依從率最低(68%，95%CI：62%～74%)。見圖4。

2.5 敏感性分析 應(yīng)用Stata 17.0對新冠肺炎疫情期間工作人員手衛(wèi)生依從性Meta分析結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除各個(gè)研究，均未發(fā)現(xiàn)效應(yīng)值和可信區(qū)間顯著改變，提示結(jié)果比較穩(wěn)健。見圖5。2.6 發(fā)表偏倚 通過漏斗圖評估總體手衛(wèi)生依從率Meta分析結(jié)果是否存在潛在發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，漏斗圖呈現(xiàn)倒置對稱的漏斗形，對稱性良好，認(rèn)為無明顯發(fā)表偏倚。見圖6。亞組分析結(jié)果見圖7～8。

3 討論

3.1 新冠肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生依從率升高 本研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎疫情期間工作人員的手衛(wèi)生依從率明顯提高。張湘湘等[24]發(fā)現(xiàn)發(fā)熱門診工作人員手衛(wèi)生依從率從疫情前(2019年6月1日—11月30日)的70.67%上升至疫情期間的90.52%。劉思娣等[17]發(fā)現(xiàn)某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率自2016—2020年逐年上升，2016年為71.65%，2017年為73.27%，2018年為75.94%，2019年為77.04%，而2020年1月—8月依從性上升至84.16%。對于工作人員新冠肺炎疫情前后手衛(wèi)生依從率的變化，研究[18-19，25-26]發(fā)現(xiàn)分別從46%、47%、76%、62%上升至56%、100%、81%、66%。新冠肺炎疫情期間工作人員手衛(wèi)生依從率普遍提高，一方面說明工作人員相較以往更多地接受了手衛(wèi)生的培訓(xùn)與教育，知識、技能及行為動力均有所主動提升；另一方面說明在突發(fā)公共衛(wèi)生事件情景下，工作人員可能受到職業(yè)壓力等影響手衛(wèi)生依從率也有所提高。

3.2 關(guān)鍵人員及關(guān)鍵時(shí)機(jī)的手衛(wèi)生依從性值得關(guān)注與重視 容易手?jǐn)y帶病原微生物的其他輔助人員(包括清潔人員、標(biāo)本轉(zhuǎn)移人員、后勤人員)手衛(wèi)生依從率最低。醫(yī)生手衛(wèi)生依從率對比疫情前有較大的提高[17,28]。Novák等[29]研究表明，不遵守手衛(wèi)生制度可能與忘記洗手或根本不了解手衛(wèi)生要求有關(guān)。與疫情前的手衛(wèi)生相關(guān)報(bào)道一致，接觸患者前的手衛(wèi)生依從率最低，接觸患者體液或血液后手衛(wèi)生依從率最高?？赡茉蚴枪ぷ魅藛T接觸患者體液或血液后，手上明顯可見的污漬增加了洗手的頻次[30]。而在日常診療和應(yīng)急救援中，接觸患者前的情況頻繁發(fā)生，在一定程度上增加了手衛(wèi)生實(shí)施的難度。

本研究同樣存在一定的局限性，作者系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)針對疫情前后手衛(wèi)生依從率的前后對照研究較少，因此疫情前手衛(wèi)生依從率的數(shù)據(jù)大多數(shù)來源于既往文獻(xiàn)報(bào)道。

總之，在新冠肺炎疫情期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生依從率有較大提高。輔助人員是手衛(wèi)生依從率提高的重點(diǎn)關(guān)注人員，接觸患者前是手衛(wèi)生依從性干預(yù)的重點(diǎn)時(shí)刻。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。