ACEF評分對老年ST段抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的預(yù)后預(yù)測價值

蔣智欽，陳曉晴，胡彥，林春藝，呂寶琴，吳軻

(1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九O九醫(yī)院·廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院心血管內(nèi)科,福建 漳州363000；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 漳州363000)

隨著社會老齡化進展，≥75歲的老年人群中心肌梗死的發(fā)病率逐漸升高。既往研究表明，急性冠脈綜合征患者人群中≥75歲的患者約占1/3[1]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治療可顯著降低ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者的死亡率，改善臨床預(yù)后[2]。但對于老年急性STEMI患者，PCI治療帶來的風(fēng)險和獲益仍需要進一步分層評估[3,4]。近年來，基于年齡、肌酐和射血分數(shù)(age, creatinine, and ejection fraction, ACEF)評分在行冠狀動脈旁路移植術(shù)前患者的分層治療和預(yù)后判斷中體現(xiàn)出一定優(yōu)勢[4]。然而，ACEF評分能否應(yīng)用于急性STEMI患者的預(yù)后判斷仍缺少驗證?；诖?，本研究旨在探討ACEF評分對PCI患者術(shù)后1個月和1年預(yù)后的預(yù)測價值，以期為STEMI患者治療決策提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2015年1月至2020年6月于廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院接受PCI的老年STEMI患者資料。根據(jù)PCI治療前ACEF評分，將患者分為中低危組(ACEF≤1.3分)和高危組(ACEF>1.3分)。納入標準：(1)患者年齡≥75歲，發(fā)病時間12 h內(nèi)；(2)滿足《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南》診斷標準[5]；(3)存在典型胸痛癥狀，持續(xù)時間>30 min；(4)入院后接受PCI治療。排除標準：(1)存在嚴重貧血及甲亢患者；(2)合并先天性心臟病或既往PCI治療；(3)為腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)<15 ml/(min·1.73m2)、肌肉萎縮，入院前3個月內(nèi)使用嚴重腎毒性藥物；(4)合并腫瘤；(5)PCI術(shù)后1年內(nèi)缺少隨訪結(jié)果。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

收集患者入院時的年齡、性別、既往史、血糖、血脂、肝功能、腎功能及心肌酶等資料；收集患者心電圖、超聲心動圖檢查結(jié)果；收集患者在治療后的門診及住院系統(tǒng)的隨訪結(jié)果。主要事件是術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的心源性死亡，次要事件為心臟不良事件包括卒中、全因死亡、再發(fā)心肌梗死、支架血栓形成及惡性心律失常。

吸煙的定義為每天吸煙超過1支并持續(xù)吸煙超過1年。eGFR由簡化腎臟病飲食改良研究(the modification of diet in renal disease equation, MDRD)公式估算：eGFR ml/(min·1.73m2) =170×(SCr)-1.234×(年齡)-0.179×(0.79女性)。

1.3 ACEF評分計算

ACEF評分根據(jù)以下公式計算：ACEF=年齡/左心室射血分數(shù)(%)+1(當肌酐>2.0 mg/dl)。根據(jù)ACEF評分將所有患者分為3層[6]：ACEF≤1.0分為低風(fēng)險，分1.0分1.3分為高風(fēng)險。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較

本研究共收集432例接受PCI治療的STEMI患者，其中男性257例，女性175例。根據(jù)入院時的ACEF評分，由于低危組例數(shù)較少，合并與中危組一起計算為中低危組，共96例；高危組336例。

PCI治療前中低危組的平均年齡及心率均低于高危組，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)水平顯著高于高危組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。中低危組eGFR低者水平優(yōu)于高危組(P=0.002)。中低危組和高危組的性別比例、高血壓病史、中風(fēng)、心肌梗死、糖尿病、房顫、貧血和心源性休克病史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05；表1)。

表1 2組患者PCI治療前基線資料比較

2.2 2組患者PCI治療相關(guān)參數(shù)比較

在所有PCI參數(shù)中，中低危組的完全血運重建率低于高危組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他治療相關(guān)參數(shù)，如梗死相關(guān)血管位置、主動脈內(nèi)球囊反搏、完全血運重建、動脈穿刺路徑、平均支架個數(shù)及支架長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05；表2)。

表2 2組患者PCI治療相關(guān)參數(shù)比較

2.3 ACEF評分與患者預(yù)后關(guān)系

全部患者PCI治療1年內(nèi)發(fā)生心源性死亡34例(7.87%)，其中中低危組2例(2.08%)，高危組32例(7.87%)。發(fā)生本研究所定義的心臟不良事件共82例(18.89%)，其中全因死亡41例(9.49%)，卒中8例(1.85%)，再發(fā)心肌梗死24例(5.56%)，支架血栓形成5例(1.16%)，惡性心律失常4例(0.93%)。

采用Cox風(fēng)險比例回歸分析發(fā)現(xiàn)，ACEF評分是影響患者1年內(nèi)心源性死亡(RR=1.557，P=0.000)和心臟不良事件(RR=1.626，P=0.000)的獨立危險因素(表3)。

表3 影響老年P(guān)CI治療患者術(shù)后1年內(nèi)心源性死亡及心臟不良事件的Cox風(fēng)險比例回歸

2.4 ACEF評分對患者預(yù)后的預(yù)測價值

分別采用ACEF評分構(gòu)建老年患者預(yù)測PCI術(shù)后1年內(nèi)的心源性死亡和1年內(nèi)心臟不良事件的ROC曲線。結(jié)果可見，ACEF評分預(yù)測PCI術(shù)后1年內(nèi)的心源性死亡的ROC曲線下面積為0.846，最佳截斷點為1.61，靈敏度為93%，特異度為66%(圖1A)。ACEF評分預(yù)測PCI術(shù)后1年內(nèi)的心臟不良事件發(fā)生的ROC曲線下面積為0.891，最佳截斷點為1.47，靈敏度為83%，特異度為78%(圖1B)。

圖1 ACEF評分預(yù)測老年P(guān)CI治療患者術(shù)預(yù)后價值

3 討 論

人口老齡化帶來的冠心病發(fā)生率及病死率升高，已是我國面對的現(xiàn)實問題。隨著對PCI治療的不斷研究和適應(yīng)證的拓展，臨床上接受PCI的患者年齡也不斷增加[7]。PCI患者術(shù)后主要心血管不良事件總發(fā)生率的風(fēng)險評估，特別是在老年患者PCI術(shù)后死亡率已成為臨床治療的關(guān)注重點。針對PCI患者術(shù)后風(fēng)險，既往已經(jīng)有如歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)、支架置入術(shù)與心臟外科手術(shù)協(xié)作研究評分等多種預(yù)測模型或方法在臨床應(yīng)用，并體現(xiàn)了較好的預(yù)測價值[8-10]。但這些積分模型多依賴于患者的冠狀動脈解剖學(xué)改變。然而對于老年患者，尤其是腎功能不全的患者，其冠狀動脈可能有更多的鈣化病變和更廣泛的疾病[11]。因此，既往模型和方法中對于老年患者的預(yù)測準確度和擬合度效能一直受到質(zhì)疑。

ACEF評分由年齡、肌酐和LVEF三個重要參數(shù)組成，應(yīng)用簡單方便，且體現(xiàn)了對患者術(shù)后1年的預(yù)后較高預(yù)測價值。既往Kalayci等[12]應(yīng)用改進的ACEF評分系統(tǒng)評估STEMI患者發(fā)現(xiàn)，該評分可預(yù)測心臟病患者術(shù)后1年內(nèi)的發(fā)病率和死亡率。Pyxaras等[13]同樣也證明，ACEF評分可以預(yù)測支架植入后1年內(nèi)冠狀動脈嚴重鈣化患者的主要心血管不良事件。本研究中使用ROC曲線驗證發(fā)現(xiàn)，對于接受PCI治療的老年患者，ACEF評分同樣具有較高的預(yù)后預(yù)測效能，尤其對于術(shù)后1年內(nèi)的心臟不良事件預(yù)測的ROC曲線下面積較大。

盡管ACEF評分最早應(yīng)用于對冠狀動脈旁路移植患者術(shù)前評估，但近年來多個研究表明了ACEF在PCI治療術(shù)后的預(yù)測效能。年齡、肌酐和LVEF三者都已經(jīng)表明是PCI術(shù)后預(yù)后不良的危險因素[14-16]。本研究通過比較不同ACEF分層患者發(fā)現(xiàn)，與中低危組患者相比，高危組患者的年齡更大、心率更快?；颊吣挲g在一定程度上是病程長短的反映，對于同一個體隨著患者年齡增加其冠狀動脈發(fā)生鈣化、病變的風(fēng)險也越高。此外，隨著年齡增加、肌少癥的發(fā)生，老年人的腎臟功能逐漸衰退，腎單位不斷減少，這主要表現(xiàn)在與年輕時相比，成年人的eGFR水平降低，肌酐水平升高[17]。三者聯(lián)合的ACEF評分對不同類型的PCI患者治療預(yù)后都體現(xiàn)了較好預(yù)測價值。如Di Serafino等[18]的研究還證實ACEF評分也適用于慢性完全冠狀動脈閉塞的PCI治療患者。Dziewierz等[19]證明，ACEF評分不僅可以預(yù)測急性冠脈綜合征患者的死亡率，還可以預(yù)測包括出血等眾多嚴重不良事件的發(fā)生。需要指出的是，中低危組的患者完全血運重建率相對較低，這可能與下列因素有關(guān)。(1)本研究根據(jù)ACEF評分對患者進行分層，而ACEF評分只涉及年齡、LVEF和肌酐三個參數(shù)。這就導(dǎo)致高危組患者的LVEF相對較低，多支血管病變程度相對更重。因此，這可能觀察到高危組患者完全血運重建比例相對較高的一個原因。(2)可能與回顧性研究無法干預(yù)手術(shù)醫(yī)師當時的策略有關(guān)。盡管高危組的完全血運重建率相對略高，但分析患者預(yù)后可見，其1年內(nèi)的心源性死亡和心臟不良事件的發(fā)生比例也均更高。這從側(cè)面也進一步體現(xiàn)了ACEF評分對PCI患者預(yù)后的判斷價值。

本研究存在一定局限性。首先，本研究為單中心的回顧性研究，受限于患者門診和住院資料中隨訪資料完整性，納入患者資料有限。其次，納入患者均為老年患者，其PCI術(shù)后1年心臟不良事件發(fā)生比例略高，是因為與本院為當?shù)剌^高水平醫(yī)院，患者多數(shù)由二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來，病情相對較重，可能導(dǎo)致一定患者選擇偏倚；最后，由于ACEF評分中低風(fēng)險患者比例較少，本研究將中低風(fēng)險患者合并到一起進行了一般資料比較，也未對不同ACEF風(fēng)險人群驗證PCI術(shù)后1年的預(yù)測效能。今后仍需要進行前瞻性、大樣本的多中心研究，以進一步探討ACEF評分對PCI治療老年患者遠期預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)ACEF評分對老年P(guān)CI患者術(shù)后1年心源性死亡和心臟不良事件的發(fā)生具有較高預(yù)測價值，值得今后進一步研究和推廣。此外，對于PCI術(shù)后ACEF的改變及其與患者預(yù)后的關(guān)系，也是值得研究的話題。