改良衰弱指數(shù)預(yù)測(cè)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的臨床應(yīng)用

郝新宇，歐陽春磊，徐子堯，米衛(wèi)東，劉靖*

(1解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100853)

隨著老齡化進(jìn)程加快以及髖關(guān)節(jié)診療技術(shù)的進(jìn)步，因骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等原因需要行全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty, THA)的患者迅速增加[1]。衰弱是由于患者多器官生理儲(chǔ)備功能急劇下降而增加的脆弱性狀態(tài)，表現(xiàn)為面對(duì)手術(shù)等壓力源的反應(yīng)能力下降和殘疾易感性增加[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)衰弱患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率以及住院費(fèi)用均增加[3]。接受THA的老年患者通常伴有慢性基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能的衰退導(dǎo)致其對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)能力下降,容易出現(xiàn)衰弱狀態(tài)。改良衰弱指數(shù)(the 5-factor modified frailty index，mFI-5)根據(jù)患者5個(gè)臨床共病發(fā)生情況進(jìn)行計(jì)算，數(shù)值代表患者生理儲(chǔ)備能力，分?jǐn)?shù)越高代表患者越衰弱。mFI-5評(píng)分可量化老年患者的衰弱程度，不依賴患者病歷資料的具體數(shù)值，而是通過簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)模型將復(fù)雜信息集成到單一指數(shù)中，從而簡(jiǎn)潔反映出個(gè)體健康狀況。但mFI-5評(píng)分運(yùn)用在老年THA的研究并不充分。本研究旨在探討mFI-5預(yù)測(cè)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的臨床應(yīng)用價(jià)值，為老年THA患者圍手術(shù)期綜合干預(yù)及評(píng)估預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

回顧性分析中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科于2014年1月至2019年8月收治的年齡≥65歲的639例THA手術(shù)患者的病歷資料。所有研究數(shù)據(jù)均提取于中國人民解放軍總醫(yī)院老年患者圍術(shù)期數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料完整；符合中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)》(WS/T335-2011)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全；嚴(yán)重癡呆及語言障礙等無法完成相關(guān)評(píng)估的患者。本研究獲得中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S2021-342-01)。

1.2 方法

根據(jù)患者病例信息、化驗(yàn)指標(biāo)及檢查結(jié)果計(jì)算mFI-5分?jǐn)?shù)，并標(biāo)定術(shù)后并發(fā)癥。標(biāo)定過程由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行，2名專業(yè)人員進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.2.1 mFI-5評(píng)分使用方法 mFI-5評(píng)分用于患者術(shù)前綜合評(píng)估。mFI-5評(píng)分由以下五項(xiàng)變量組成:2型糖尿病史，非獨(dú)立功能狀態(tài)，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)或慢性肺炎病史，術(shù)前30 d內(nèi)的充血性心力衰竭病史，需要藥物治療的高血壓病史[4]。非獨(dú)立功能狀態(tài)定義為術(shù)前30 d日常生活活動(dòng)需要他人幫助，包括洗澡、進(jìn)食、穿衣和行動(dòng)[5]。本次研究取五項(xiàng)變量的總分進(jìn)行分析，即各變量出現(xiàn)陽性則賦值1分，陰性為0分，評(píng)分范圍為0～5分，分?jǐn)?shù)越高代表患者越衰弱。基于既往研究mFI-5≥2分是預(yù)測(cè)老年患者術(shù)后并發(fā)癥的重要指標(biāo)[6],并借鑒Weaver等[7]和Traven等[8]的分組方式，將患者分為2組：mFI-5<2分為非衰弱組，mFI-5≥2分為衰弱組。術(shù)前運(yùn)用mFI-5評(píng)分評(píng)價(jià)老年患者的衰弱程度，客觀地反映個(gè)體健康狀況。

1.2.2 一般情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較 (1)比較2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、吸煙史、飲酒史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。(2)比較2組患者mFI-5評(píng)分變量。(3)比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括譫妄、腦卒中、肺部感染、深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)及肺不張的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況比較

共納入年齡≥65歲THA患者639例，其中衰弱組190例(29.73%)，年齡(70.56±5.06)歲；非衰弱組449例(70.27%)，年齡(70.11±4.63)歲。2組患者性別、ASA分級(jí)及麻醉方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；年齡、BMI、吸煙史、飲酒史及手術(shù)持續(xù)時(shí)間方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05;表1)。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者mFI-5變量的比較

衰弱組在COPD或慢性肺炎病史、非獨(dú)立功能狀態(tài)、2型糖尿病史、術(shù)前30 d內(nèi)充血性心力衰竭史以及需要藥物治療的高血壓病史五個(gè)方面的發(fā)生率均明顯高于非衰弱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表2)。

表2 比較2組患者mFI-5變量

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析 衰弱組患者各并發(fā)癥及總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于非衰弱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001;表3)。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析 校正年齡、性別、ASA分級(jí)、麻醉方式后，衰弱組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱組的12.23倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。衰弱是術(shù)后譫妄、腦卒中、肺部感染和DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 校正年齡、性別、ASA分級(jí)及麻醉方式后術(shù)后并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析

3 討 論

在人口老齡化以及THA需求日益增長(zhǎng)的背景之下，老年患者術(shù)前有效風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)術(shù)后結(jié)局和醫(yī)療保健資源利用有重要意義。mFI-5運(yùn)用于患者術(shù)前任何時(shí)段，可根據(jù)相應(yīng)變量計(jì)算出分?jǐn)?shù)，進(jìn)而識(shí)別出衰弱患者。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)衰弱患者，臨床醫(yī)師可進(jìn)行策略性調(diào)整手術(shù)及護(hù)理計(jì)劃以便于更好地個(gè)性化治療，如可對(duì)衰弱患者早期隨訪以減少再入院率及減輕術(shù)后并發(fā)癥。mFI-5評(píng)分已應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)[9]、根治性膀胱切除術(shù)[10]、胰十二指腸切除術(shù)[11]等手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但對(duì)老年患者THA的研究并不充分。本研究探討mFI-5評(píng)分對(duì)639例老年THA患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)作用，結(jié)果提示衰弱組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱組12.23倍(P=0.002)。

本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱是術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，衰弱組患者出現(xiàn)DVT的風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱組27.61倍。既往研究將DVT與其他并發(fā)癥合并分析[12]，本研究首次將DVT與術(shù)前衰弱狀態(tài)單獨(dú)研究。由于THA手術(shù)過程中下肢被動(dòng)屈曲和內(nèi)收時(shí)易造成血管擠壓變形，從而導(dǎo)致血管壁受損，釋放組織因子激活外源性凝血途徑，且衰弱患者術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、患肢制動(dòng)等使血流淤滯，局部組織缺氧和代謝環(huán)境改變均可能增加術(shù)后DVT的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果還顯示，衰弱組術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱組的10.32倍，與既往研究結(jié)果一致[14]。雖然譫妄的機(jī)制至今未闡明，但研究發(fā)現(xiàn)非獨(dú)立功能狀態(tài)是譫妄的危險(xiǎn)因素，較多衰弱患者術(shù)前處于非獨(dú)立功能狀態(tài)，且THA手術(shù)過程中可能會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、認(rèn)知神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)之間的連接改變以及可能造成腦功能障礙的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，最終導(dǎo)致術(shù)后譫妄的產(chǎn)生。

此外，本研究顯示衰弱組患者多伴有慢性基礎(chǔ)疾病，48.42%(92/190)患者伴有2型糖尿病，92.63%(176/190)患者伴有需要藥物治療的高血壓。2型糖尿病患者所伴有的血管病變是導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致腦血管動(dòng)脈粥樣硬化、微血管基底膜增厚，紅細(xì)胞變形能力下降導(dǎo)致阻塞性腦血管病變的發(fā)生率明顯增加[15]。本研究結(jié)果表明，衰弱與非衰弱組術(shù)后腦卒中的發(fā)生存在明顯差異(12.24倍)。臨床醫(yī)師通過術(shù)前mFI-5評(píng)分識(shí)別出衰弱患者后可實(shí)施優(yōu)化策略，如及早控制血糖、血壓于穩(wěn)定狀態(tài)；補(bǔ)充蛋白質(zhì)熱量；接受更高水平的手術(shù)護(hù)理；霧化吸入，有效清除患者呼吸道分泌物；指導(dǎo)患者肺部功能鍛煉，增強(qiáng)肺功能；合理使用抗菌藥物，避免肺部感染的發(fā)生；調(diào)整手術(shù)及護(hù)理計(jì)劃以便于更好地個(gè)性化治療以及對(duì)衰弱患者額外實(shí)施早期隨訪以減少再入院率和減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

mFI-5評(píng)分作為術(shù)前衰弱篩查工具，僅需術(shù)前信息能夠方便快捷地運(yùn)用于門診、病房等醫(yī)療環(huán)境；以≥2分分層研究發(fā)現(xiàn)，衰弱組與非衰弱組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)5～27倍的明顯差距。同時(shí)，評(píng)分具有客觀性，不依賴于相對(duì)主觀的評(píng)分如ASA等。本研究尚存以下局限性：(1)研究屬于單中心回顧性研究；(2)未對(duì)其他可能影響老年THA術(shù)后并發(fā)癥的因素進(jìn)行分析，如腦血管意外病史及外周血管疾病病史等。

綜上，mFI-5是預(yù)測(cè)年齡≥65歲老年THA患者術(shù)后并發(fā)癥的有效評(píng)估工具。mFI-5≥2分是預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的有效指標(biāo)，能夠?yàn)榇祟惢颊邍中g(shù)期綜合干預(yù)提供參考依據(jù)。