大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)同期行主動(dòng)脈弓重建在大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并主動(dòng)脈弓病變患者中的療效
——單中心經(jīng)驗(yàn)

許偉濱，楊思慧，劉 慧，王楚杰，黃景思，孫善權(quán)

（廣東省婦幼保健院廣東省兒童醫(yī)院心臟中心，廣州 511431）

完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（transposition of the great arteries，TGA）和右心室雙出口肺動(dòng)脈瓣下室間隔缺損（double outlet right ventricular with sub-pulmo?nary valve ventricular septal defect，Taussig-Bing）伴主動(dòng)脈弓病變是少見的畸形。據(jù)報(bào)道約6.2%TGA患者中伴有主動(dòng)脈弓病變［1］，高達(dá)50%的Taussig-Bing 畸形患者合并主動(dòng)脈弓病變［2］。大多數(shù)心臟病中心都采取一期修復(fù)手術(shù)［3-4］。有研究表明動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（ASO）同時(shí)行主動(dòng)脈梗阻修復(fù)是一種死亡危險(xiǎn)因素，也有研究觀察到該組病死率較高［5］。此外，據(jù)報(bào)道，大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)同期行主動(dòng)脈弓重建修復(fù)再干預(yù)率較高［1，6］。然而，國內(nèi)關(guān)于這些患者的預(yù)后的報(bào)道不多。因此本研究回顧分析廣東省婦幼保健院心臟中心這類患者的手術(shù)效果及預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至2021年12月，在廣東省婦幼保健院接受了一期大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)及主動(dòng)脈梗阻矯治手術(shù)的18例診斷為完全性TGA 或Taussig-Bing 合并主動(dòng)脈弓部病變的患者的臨床資料?；颊叩拇_診主要通過超聲心動(dòng)圖和增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。主動(dòng)脈弓部病變包括主動(dòng)脈弓中斷（IAA）或主動(dòng)脈縮窄（CoA）。主動(dòng)脈縮窄都合并有主動(dòng)脈弓發(fā)育不良，有如下幾種判定方法［7］：（1）主動(dòng)脈近弓、遠(yuǎn)弓和峽部直徑分別小于升主動(dòng)脈直徑的60%、50%、40%；（2）新生兒或小嬰兒的橫弓直徑（mm）＜體質(zhì)量數(shù)（kg）+1；（3）橫弓直接小于隔肌水平降主動(dòng)脈直徑的50%；（4）近弓直徑的Z值＜-2。本研究采?。?）（4）為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前超聲心動(dòng)圖或CT 檢查重點(diǎn)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈弓情況，并評(píng)價(jià)室間隔缺損的部分、大小、形態(tài)；兩大動(dòng)脈的位置關(guān)系；主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣環(huán)大小、主動(dòng)脈瓣下異常肌束和冠狀動(dòng)脈分布情況。

1.2 定 義

早期死亡定義為死亡發(fā)生在出院前或在大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)和主動(dòng)脈弓病變矯治30 d 內(nèi)。晚期死亡定義為出院后死亡及以上大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)及主動(dòng)弓梗阻矯治術(shù)后30 d。再干預(yù)定義為再手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管手術(shù)。心功能狀態(tài)根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）的標(biāo)準(zhǔn)定義。

1.3 手術(shù)方法

所有患兒均取胸骨正中切口。充分游離升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及三大分支；游離降主動(dòng)脈至第2 或3 肋間動(dòng)脈水平；游離左右肺動(dòng)脈至肺門一級(jí)分支水平。升主動(dòng)脈高位插管，建立體外循環(huán)。對(duì)于重度主動(dòng)脈縮窄合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及主動(dòng)脈弓中斷的患者，行升主動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈雙插管，確保下肢灌注充分，降溫均勻。降溫至32℃，阻斷升主動(dòng)脈，灌注4℃HTK 停搏液，心臟停搏滿意。切開右心房，經(jīng)房間隔缺損或卵圓孔置左心引流。于左、右肺動(dòng)脈分叉前橫斷主肺動(dòng)脈。經(jīng)右心房-三尖瓣路徑、肺動(dòng)脈路徑和（或）右心室路徑關(guān)閉室間隔缺損。繼續(xù)降溫至肛溫18～20℃，停循環(huán)或選擇性腦灌注，充分切除主動(dòng)脈動(dòng)脈導(dǎo)管組織，將降主動(dòng)脈充分上拉，采用8-0 prolene 線連續(xù)縫合法，將降主動(dòng)脈斷端吻合于主動(dòng)脈弓起始部的下緣，行擴(kuò)大的端-側(cè)吻合，完成主動(dòng)脈弓部重建［8］。恢復(fù)體外循環(huán)后，行動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。冠狀動(dòng)脈旁路移植的完善程度是動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)成功的關(guān)鍵，轉(zhuǎn)流前已確定好冠狀動(dòng)脈旁路移植的位置，切取冠狀動(dòng)脈保留較大的U 型冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈片，并由起始處向遠(yuǎn)端游離2～3 cm，病例組中有1例為1L2RCx，我們適當(dāng)將右冠狀動(dòng)脈游離到比較長的距離，然后將右冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈片用8-0 prolene線移植到新主動(dòng)脈比較高的位置，避免回旋支扭曲，余3例左、右冠狀動(dòng)脈開口于單一冠竇，不伴壁內(nèi)走行，施行單冠狀動(dòng)脈主動(dòng)脈片移植，避免扭曲變形。然后采用自體心包，修剪成單片狀補(bǔ)片，取牛心包加固修補(bǔ)新的肺動(dòng)脈根部缺損。16例患者行Lecompte 操作。術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈瓣或三尖瓣或右心室路徑，仔細(xì)探查主動(dòng)脈瓣下區(qū)域，明確有無主動(dòng)脈瓣下異常肌束，充分切除，解除主動(dòng)脈瓣下狹窄或梗阻。術(shù)中盡可能保留主動(dòng)脈瓣葉（即新的肺動(dòng)脈瓣葉）。

1.4 隨訪及研究方法

通過門診及電話獲得所有患者的隨訪數(shù)據(jù)，兒科心臟病專家完成檢查。詳細(xì)記錄患者的癥狀，體征，復(fù)查超聲心動(dòng)圖并記錄。分析患者的臨床資料、手術(shù)資料和術(shù)后近、中期結(jié)果。所有生存患兒出院前常規(guī)復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，重點(diǎn)評(píng)估肺動(dòng)脈狹窄及主動(dòng)脈吻合口情況。出院后隨訪，分別于1、3、6 個(gè)月和1 年復(fù)查超聲心動(dòng)圖，其后每年至少復(fù)查1 次。

1.5 隨訪神經(jīng)智力測試方法

采用神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表評(píng)估患兒的神經(jīng)智力發(fā)育情況。在患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，量表選擇《貝利嬰幼兒發(fā)展量表》中國城市修訂版（BSID-CR），MDI、PDI＜70 為發(fā)育遲滯。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（P25～P75）］表示，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示。繪制Kaplan-Meier 曲線估算本研究患兒的免于再干預(yù)率。

2 結(jié)果

2.1 患者的圍術(shù)期和術(shù)中情況

18例患者中男14例（86.7）%，女4例（13.3%），4例伴冠狀動(dòng)脈畸形，其中1例為Taussig-Bing 患兒，左、右冠狀動(dòng)脈開口于竇2；3例為TGA 伴室間隔缺損患兒，其中兩例為左、右冠狀動(dòng)脈開口于竇2，1例竇1 發(fā)出左冠狀動(dòng)脈，竇2 發(fā)出右冠狀動(dòng)脈和回旋支。18例患者中，有6例（33.3%，6/18）是完全性TGA，12例（66.7%，12/18）為Taussig-Bing。14例患者（77.8%，14/18）有主動(dòng)脈縮窄并弓發(fā)育不良。4例（22.2%，4/18）患者主動(dòng)脈弓中斷。所有患者進(jìn)行了一期手術(shù)，手術(shù)年齡為13（2～88）d，體質(zhì)量為（3.5±0.8）kg?；颊叩膰g(shù)期和術(shù)中資料見表1。

表1 患者圍術(shù)期和術(shù)中情況［n（%），，M（P25～P75）］

表1 患者圍術(shù)期和術(shù)中情況［n（%），，M（P25～P75）］

2.2 隨訪結(jié)果

共有2例早期死亡（11.1%，2/18），死因?yàn)榈托呐叛烤C合征（n=1），左肺膿腫合并敗血癥（n=1）。病例1患有Taussig-Bing和主動(dòng)脈中斷，于生后20 d入院，動(dòng)脈導(dǎo)管趨于閉合，嚴(yán)重酸中毒，多器官功能障礙，接受動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)及主動(dòng)脈弓中斷矯治術(shù)后仍處于嚴(yán)重酸中毒、多器官功能障礙、無法脫離體外循環(huán)狀態(tài)，最終患兒死亡；病例2 患有Taussig-Bing 和主動(dòng)脈中斷（B 型），在生后24 d 行一期動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)和主動(dòng)脈弓中斷矯治，當(dāng)時(shí)體質(zhì)量為3.4 kg；其主動(dòng)脈弓重建連續(xù)性采用直接端側(cè)吻合方法，術(shù)后患兒反復(fù)左肺感染，完善纖支鏡提示左主支氣管受壓變窄，予內(nèi)科保守治療，加強(qiáng)抗菌治療，但患者的感染無法得到控制且并發(fā)左肺膿腫敗血癥，在術(shù)后第23 天死亡。其余16例患兒隨訪49（14～125）個(gè)月，隨訪期間無死亡。隨訪期間，有3例患兒行再干預(yù)治療（18.7%，3/16）：1例患兒為Taussig-Bing 合并A 型主動(dòng)脈弓離斷矯治術(shù)后4 年，主肺動(dòng)脈及右肺動(dòng)脈狹窄，主肺動(dòng)脈壓差60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右肺動(dòng)脈壓差40 mmHg，行經(jīng)皮球囊成形術(shù)，效果欠佳，行外科手術(shù)治療，效果滿意，主肺動(dòng)脈壓差27 mmHg，右肺動(dòng)脈血流通暢無明顯壓差（圖1）；1例患兒為Taussig-Bing 合并主動(dòng)脈縮窄伴弓發(fā)育不良，術(shù)后3 年7 個(gè)月主肺動(dòng)脈吻合口狹窄，壓差70 mmHg，行經(jīng)皮主肺動(dòng)脈球囊成形術(shù)，效果滿意，壓差下降至20 mmHg，后續(xù)隨訪壓差均小于20 mmHg，無需再次手術(shù)；1例患兒主動(dòng)脈吻合口狹窄，為TGA 合并主動(dòng)脈縮窄伴弓發(fā)育不良，術(shù)后4 年8 個(gè)月壓差50 mmHg，行經(jīng)皮主動(dòng)脈球囊成形術(shù)，效果滿意，壓差12 mmHg，7 年隨訪時(shí)，壓差9 mmHg。超聲心動(dòng)圖評(píng)估16例（100%，16/16）隨訪患兒的左心室功能，結(jié)果顯示其左心室功能正常（圖2）。所有NYHA 心功能I 級(jí)患兒隨訪中未出現(xiàn)心律失常。隨訪患兒按《貝利嬰幼兒發(fā)展量表》中國城市修訂版（BSID-CR）評(píng)分，MDI、PDI 評(píng)分均大于70，未提示有發(fā)育遲滯的患兒。隨訪患兒未出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，亦無明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

圖1 患者心臟CT 圖像（患者為Taussig-Bing 合并A 型弓離斷，A 為術(shù)前心臟CT 圖像，B 為術(shù)后4 年復(fù)查心臟CT提示主動(dòng)脈弓連續(xù)良好圖像）

圖2 患者術(shù)后兩年超聲心動(dòng)圖圖像（主動(dòng)脈弓連續(xù)良好，無壓差）

2.3 免于再手術(shù)患者的情況

實(shí)際1 年和5 年免于再手術(shù)比例分別為100%和77%（95%CI：71%～91%），見圖3。無再手術(shù)死亡患兒。

圖3 本研究患兒的免于再干預(yù)率的Kaplan-Meier曲線圖

3 討論

大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)已廣泛應(yīng)用于TGA 或Taussig-Bing 畸形的外科治療，手術(shù)死亡比例較低，中遠(yuǎn)期效果良好［1，9］。盡管存活人數(shù)不斷增加，報(bào)道大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)合并主動(dòng)脈弓病變的手術(shù)結(jié)果還是相對(duì)較少。大多數(shù)機(jī)構(gòu)報(bào)道接受大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)同期修復(fù)主動(dòng)脈弓病變的患兒的手術(shù)死亡率的高于單純大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)的患兒，范圍從1.9%到24%［2，6］。本研究的手術(shù)策略采取大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)聯(lián)合主動(dòng)脈弓重建一期矯治手術(shù)，總體患者的手術(shù)死亡率為11.1%（2/18）。本研究中的1例死亡患兒是術(shù)前動(dòng)脈導(dǎo)管趨于閉合且有高乳酸血癥，雖然其順利完成手術(shù)，但是患兒無法脫離體外循環(huán)。隨訪到目前為止，本研究的患者沒有晚期死亡，患者的功能狀態(tài)正常。本研究患者的手術(shù)死亡率與大多數(shù)其他研究的手術(shù)死亡率相比，處于平均水平，但還需要進(jìn)一步積累患兒及加強(qiáng)多中心及長期隨訪。鄒明暉等［10］及Kobayashi 等［11］分別報(bào)道的26例及34例患兒的早期病死率為11.5%及11.1%，晚期病死率為3.5%及2.9%。Fricke 等［6］報(bào)道的83例患兒的早期病死率為6.0%，沒有晚期死亡。

既往報(bào)道大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)合并主動(dòng)脈梗阻患兒的再干預(yù)率相對(duì)較高［12］。本研究的1 年免于再干預(yù)率為100%，5 年免于再干預(yù)率為77%，鄒明暉等［10］及Kobayashi 等［11］分別報(bào)道的5 年免于再干預(yù)為59%，F(xiàn)ricke 等［6］報(bào)道的5 年免于再干預(yù)率為89%。當(dāng)然，本研究的患兒數(shù)偏少，仍需要病例的積累及長期的隨訪。本研究再干預(yù)點(diǎn)為右肺動(dòng)脈及主肺動(dòng)脈吻合口，這與Kobayash 等［11］Fricke 等［6］報(bào)道的相符。本研究有2例（12.5%）患兒需要再次手術(shù)或再次進(jìn)行導(dǎo)管干預(yù)。兩例患兒球囊擴(kuò)張能夠成功解除梗阻；1例患兒球囊擴(kuò)張未能解除梗阻，需行外科手術(shù)治療，其肺動(dòng)脈狹窄可能與吻合口張力或縫合線列造成的荷包收攏效應(yīng)有關(guān)有［12］。

有研究報(bào)道，對(duì)復(fù)發(fā)性主動(dòng)脈梗阻進(jìn)行再次干預(yù)根據(jù)采用不同的主動(dòng)脈弓修復(fù)技術(shù)，干預(yù)率為5.7%～44%［4，6，9］，本研究1例（6.2%）主動(dòng)脈再狹窄患兒需再干預(yù)。過去30 年間主動(dòng)脈修復(fù)技術(shù)各不相同，目前本中心首選的技術(shù)是擴(kuò)大端側(cè)吻合修復(fù)的手術(shù)方式。本研究患兒主動(dòng)脈復(fù)發(fā)性升主動(dòng)脈再干預(yù)率相對(duì)較低。Gleuziou 等［12］研究使用心包膜片來擴(kuò)大修復(fù)主動(dòng)脈弓，手術(shù)死亡率為24%，在28例幸存者中平均隨訪8.3 年之后，有3例復(fù)發(fā)患兒升主動(dòng)脈需行血管成形術(shù)。本中心采用的端側(cè)吻合重建的主動(dòng)脈弓具有連續(xù)性，由于組織具有可生長性，吻合口的狹窄率不高，干預(yù)率低，手術(shù)效果滿意［13］。左主支氣管狹窄的發(fā)生率為0.7%～5.0%［7］，在吻合的時(shí)候需注意是否會(huì)對(duì)左主支氣管形成壓迫。

全面評(píng)估患兒是手術(shù)成功、預(yù)后良好的關(guān)鍵，本研究采取的策略是在術(shù)中重建主動(dòng)脈連續(xù)性時(shí)使用纖維支氣管鏡評(píng)估對(duì)左主支氣管有無壓迫，如果左主支氣管受壓重度狹窄，那我們會(huì)采取降主動(dòng)脈移植術(shù)［14］。在本研究中，有1例患兒左主支氣管受壓，但不超過50%，所以直接行主動(dòng)脈端側(cè)吻合重建，術(shù)后復(fù)查左主支氣管受壓超過50%，予保守治療。但是患兒術(shù)后病情危重，繼發(fā)感染，導(dǎo)致左肺膿腫，感染性休克死亡?？傮w來說，術(shù)中纖維支氣管鏡評(píng)估左主支氣管是否受壓，對(duì)于主動(dòng)脈弓重建的策略有比較大的指導(dǎo)意義。

本組患者中，8例（44.4%）患兒采取了停循環(huán)策略，其余為選擇性腦灌注策略。采取停循環(huán)策略的患兒的原因?yàn)轭^臂血管較細(xì)，無法順利插入主動(dòng)脈插管。本研究圍術(shù)期患兒沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪量表評(píng)分提示未發(fā)現(xiàn)有發(fā)育遲滯的患兒。Bellinger 等［15］研究表明，與接受低流量旁路治療的嬰兒相比，接受循環(huán)停止治療的嬰兒在Bayley 嬰兒發(fā)展量表的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)上的平均得分較低，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)得分與循環(huán)停止時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)隨著循環(huán)停止時(shí)間的延長而增加。由于本研究患兒數(shù)偏少，暫時(shí)未能獲得與之相似結(jié)論，只能粗略得出Bayley 嬰兒量表得分并不低，無法統(tǒng)計(jì)分析低流量腦灌注與停循環(huán)的差異，目前我們的前瞻性研究正在進(jìn)行中，后續(xù)會(huì)加強(qiáng)隨訪患者神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估。

綜上所述，大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)及主動(dòng)脈弓重建一期矯治TGA 或Taussig-Bing 合并主動(dòng)脈弓梗阻病變近中期手術(shù)效果滿意，近中期隨訪提示存在再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該聯(lián)合多中心并加強(qiáng)遠(yuǎn)期隨訪。局限性：本研究患兒例數(shù)偏少，為單中心研究，隨訪時(shí)間尚短，可能存在偏倚，遠(yuǎn)期及神經(jīng)系統(tǒng)隨訪還需進(jìn)一步聯(lián)合多中心進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪。