擴(kuò)張型心肌病患者心率變異性及左心室重構(gòu)與室性心律失常的關(guān)系△

梁見(jiàn)弟，葉繼亮，姚永釗，李曉媚

（東莞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東東莞 523000）

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardiomyopathy，DCM）的常見(jiàn)致死原因?yàn)槌溲孕牧λソ?，此外，室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）亦是導(dǎo)致DCM患者猝死的重要原因［1］。DCM 患者VA 的發(fā)生常無(wú)明顯癥狀，但可導(dǎo)致患者死亡等不良預(yù)后［2］。對(duì)DCM 患者VA 的防治是其治療干預(yù)的重要環(huán)節(jié)。DCM 患者中出現(xiàn)VA 則其心率變異性（heart rate variability，HRV）指標(biāo)可出現(xiàn)明顯降低，而DCM 患者的左心室重構(gòu)和心功能亦被證實(shí)與VA相關(guān)［3-4］。因此，DCM 患者的左心室重構(gòu)和HRV 變化監(jiān)測(cè)可能有助于早期評(píng)估其VA 的發(fā)生。本研究回顧性分析80例DCM 患者的臨床資料，比較DCM 患者中有VA 患者和無(wú)VA 患者的左心室重構(gòu)和HRV指標(biāo)，并分析了其左心室重構(gòu)和HRV 指標(biāo)對(duì)VA的影響，可為DCM 患者VA 防治及心血管預(yù)后評(píng)估干預(yù)提供參考指標(biāo)，結(jié)果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2017 年12 月東莞市人民醫(yī)院連續(xù)收治的DCM 患者80例（DCM 組）的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合1983 年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)（World Health Organi?zation and International Society for Federation of Car?diology，WHO/ISFC）DCM 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，年齡均在20 歲以上，性別不限，均為首次確診DCM。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并甲狀腺功能異常、心包積液、其他心肌病、器質(zhì)性心臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、電解質(zhì)紊亂、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、糖尿病等病癥患者。根據(jù)DCM 患者入院首次接受的24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果，按VA 發(fā)生情況，將DCM 患者80例分為VA 亞組（n=25）和非VA 亞組（n=55）。并回顧性選取同期體檢正常者30 名的臨床資料為對(duì)照。

1.2 觀察指標(biāo)

患者均門(mén)診或電話隨訪至死亡或隨訪截止時(shí)間2020年8月31日，每半年隨訪1次，無(wú)患者失訪。收集DCM 組兩個(gè)亞組患者入院24 h 內(nèi)的美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)及隨訪期間心血管事件（急性心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死）發(fā)生率。收集3 組研究對(duì)象24 h 全部正常心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of all normal cardiac cycles，SDNN）、每5 min RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of RR intervals every 5 min，SDANN）、差值均方根（root mean square of difference，RMSSD）、相鄰RR間期相差大于50 ms計(jì)數(shù)占總竇性心博的百分比（the percentage of counts in total sinus beats between adjacent RR intervals of more than 50 ms，PNN50）、低頻段功率（low-fre?quency power，LF），高頻段功率（high frequency power，HF）等HRV 指標(biāo)，并收集3 組患者的左心室舒張末期容積（left ventricular diastolic volume，LVEDV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室短軸縮短率（left ventricu?lar short axis shortening rate，F(xiàn)S%）等左心室重構(gòu)相關(guān)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（）表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用方差分析并通過(guò)SNK-q對(duì)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。采用后退法進(jìn)行變量篩選，并通過(guò)線性回歸分析模型對(duì)因素分析篩選影響因素，并分析DCM 患者VA與心血管事件的關(guān)系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)張型心肌病組和對(duì)照組研究對(duì)象的基線資料比較

DCM 組和對(duì)照組研究對(duì)象性別［（45/80）vs.（17/30），χ2=0.002，P=0.969］及吸煙者比例［53.75%（43/80）vs.53.33%（16/30），χ2=0.002，P=0.969］比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其他基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。

表1 DCM 組和對(duì)照組研究對(duì)象基線資料比較 ［］

表1 DCM 組和對(duì)照組研究對(duì)象基線資料比較 ［］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 室性心律失常亞組和非室性心律失常亞組患者心功能及心血管事件發(fā)生率比較

VA 亞組患者NYHA 分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者比例和心血管事件發(fā)生率均高于非VA 亞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 VA 亞組和非VA 亞組患者心功能分級(jí)及心血管事件發(fā)生率比較 ［n（%）］

2.3 3 組研究對(duì)象心率變異指標(biāo)比較

3 組研究對(duì)象各HRV 指標(biāo)比較，對(duì)照組最高，其次為非VA 亞組患者，VA 亞組患者最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組研究對(duì)象各HRV 指標(biāo)比較 ［］

表3 3 組研究對(duì)象各HRV 指標(biāo)比較 ［］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，與非VA 亞組比較，1）*P＜0.05

2.4 3 組研究對(duì)象左心室重構(gòu)指標(biāo)比較

3 組研究對(duì)象LVEF 和FS%比較，對(duì)照組最高，其次為非VA 亞組患者，VA 亞組患者最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組研究對(duì)象LVEDV比較，對(duì)照組最小，其次為非VA 亞組患者，VA 亞組患者最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3 組研究對(duì)象左心室重構(gòu)指標(biāo)比較 ［］

表4 3 組研究對(duì)象左心室重構(gòu)指標(biāo)比較 ［］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05，與非VA 組比較，1）*P＜0.05

2.5 線性回歸分析結(jié)果

線性回歸分析結(jié)果顯示，HRV、LVEF、FS%、LVEDV為DCM患者VA發(fā)生的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表5 和表6。

表5 自變量賦值

表6 HRV、左心室重構(gòu)指標(biāo)對(duì)DCM 患者VA 發(fā)生影響的線性回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究回顧性分析了DCM 患者的左心室重構(gòu)情況、心功能和預(yù)后狀況，結(jié)果顯示，DCM 患者的LVEDV 較高，而FS%和LVEF 較低，多數(shù)患者為NYHA 心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，其患者左心室重構(gòu)明顯，且心功能已受到明顯的影響，且約10%的患者在隨訪期間出現(xiàn)了急性心力衰竭、急性心肌梗死、心源性猝死等不良心血管事件，預(yù)后情況較差。本文的DCM 患者的左心室重構(gòu)情況、心功能和預(yù)后狀況與前人研究一致，均證實(shí)DCM 由于起病隱匿、早期沒(méi)有明顯的癥狀和體征，導(dǎo)致早期診治困難和入院治療患者多數(shù)心功能已受到了明顯的影響，患者主要表現(xiàn)為心室重構(gòu)如雙心室或者左心室心腔擴(kuò)大以及收縮功能出現(xiàn)障礙，部分患者甚至可進(jìn)一步發(fā)展為充血性心力衰竭而導(dǎo)致心源性猝死等不良預(yù)后的發(fā)生［6-7］。DCM 是常見(jiàn)的心肌病類(lèi)型，可發(fā)生于任何年齡人群，多發(fā)生于約40 歲的青壯年，男性患者多于女性患者，發(fā)病率目前為4/10 萬(wàn)～8/1 萬(wàn)例，且發(fā)病率有增加的趨勢(shì)［8-9］。加之DCM 可能導(dǎo)致患者心室重構(gòu)、心功能受損和不良預(yù)后情況，對(duì)DCM 患者的有效干預(yù)以改善其心室重構(gòu)、心功能和預(yù)后情況十分必要。

本研究亦關(guān)注了DCM 患者的VA 發(fā)生狀況，結(jié)果顯示，DCM 患者中約45%可存在不同程度的VA。而前人研究已表明VA 也是導(dǎo)致DCM 患者猝死的重要原因之一［10-11］。DCM 患者可存在低血鉀等電解質(zhì)紊亂狀況、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活現(xiàn)象、心肌細(xì)胞肥大變形等，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性壞死以及心肌纖維化，從而引起心腔結(jié)構(gòu)重構(gòu)和心臟擴(kuò)大，與此同時(shí)患者的心肌局部電生理活動(dòng)以及傳導(dǎo)功能紊亂，從而引發(fā)VA，DCM 和VA兩者可互為因果而加劇病情進(jìn)展，導(dǎo)致患者的病情復(fù)雜難治，尤其是嚴(yán)重室性或室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)可出現(xiàn)明顯異常而加重病情，甚至引發(fā)心室顫動(dòng)、停搏致死等不良預(yù)后的發(fā)生［12-14］。因此，對(duì)DCM 并發(fā)VA 進(jìn)行防治對(duì)改善患者預(yù)后情況具有重要意義。

HRV 與心律失常密切相關(guān)，如王元明等［15］的研究中心律失常患者HRV 和心功能降低，而通過(guò)有效治療可改善患者的HRV 和心功能。且HRV在心臟猝死以及心律失常惡性程度判斷中的應(yīng)用較多，如陳文璐等［16］的研究認(rèn)為HRV 和急性心肌梗死患者的VA 發(fā)生情況密切相關(guān)且具有一定的價(jià)值；而陳向陽(yáng)［17］的研究中發(fā)現(xiàn)HRV 降低與DCM患者不良預(yù)后及惡性VA的出現(xiàn)均密切相關(guān)。為進(jìn)一步探明HRV 在心律失常惡性程度判斷中的應(yīng)用價(jià)值，本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于未發(fā)生VA 的患者，合并VA 患者的NYHA 心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者比例和心血管事件發(fā)生率均較高，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50、LF、HF 等HRV 時(shí)域指標(biāo)和頻域指標(biāo)，LVEF 和FS%均有不同程度的降低，LVEDV有不同程度的升高，提示左心室重構(gòu)和HRV 均與VA 和心血管預(yù)后等可能相關(guān)。進(jìn)一步的線性回歸分析結(jié)果證實(shí)了HRV、LVEF、FS%、LVEDV 等均可影響DCM 患者VA 發(fā)生狀況，低HRV、LVEF、FS%和高LVEDV 提示患者VA 具有一定的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)需加強(qiáng)相關(guān)監(jiān)測(cè)和積極進(jìn)行VA 早期診治。HRV 作為心臟自主神經(jīng)活動(dòng)量化指標(biāo)，在DCM 進(jìn)展及其心室重構(gòu)進(jìn)展引發(fā)交感神經(jīng)張力增加時(shí)，其交感神經(jīng)活性變化指標(biāo)SDNN、交感神經(jīng)張力變化指標(biāo)SDANN、神經(jīng)張力變化敏感指標(biāo)PNN50、總自主神經(jīng)（交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)）作用指標(biāo)LF 等HRV 指標(biāo)隨之降低，而心室重構(gòu)、交感神經(jīng)張力增加、心肌負(fù)荷增加及代謝障礙等為DCM 患者VA 的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，因此，HRV 和心室重構(gòu)指標(biāo)變化可能影響DCM 患者VA 的發(fā)生、發(fā)展，且可能用于其VA 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。李軍朋等［18］的研究表明，通過(guò)采取措施改善心功能及心率變異有助于減少患者心臟不良事件的發(fā)生。因此，對(duì)DCM 患者左心室重構(gòu)和HRV 情況的監(jiān)測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)其VA 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為其進(jìn)一步早期診治提供依據(jù)，從而減少VA 相關(guān)不良心血管事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后情況。

綜上所述，DCM 患者的HRV 及左心室重構(gòu)狀況均可影響VA，而VA 的發(fā)生可能導(dǎo)致不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的增加，HRV 及左心室重構(gòu)指標(biāo)監(jiān)測(cè)可能作為DCM 患者VA 及不良心血管預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的參考指標(biāo)。