血漿微小核糖核酸-23a聯(lián)合D-二聚體濃度對A型急性主動脈夾層患者診斷及預(yù)后判斷的價值

洪 燕，郭海萍，陳金連，黃維芬，張志東

（儋州市人民醫(yī)院心胸外科，海南儋州 571799）

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種嚴(yán)重的突發(fā)性心血管疾病，患者可出現(xiàn)主動脈反流、心包填塞、多臟器缺血、充血性心力衰竭及休克等多種并發(fā)癥，極易增加患者死亡的風(fēng)險［1］。目前，A 型AAD 的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)技術(shù)，但是臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而影像學(xué)診斷存在耗時長、造影輻射等缺點，不能作為A 型ADD 早期篩查的常規(guī)篩查手段。微小核糖核酸（microRNA，miR）是一類長19～23 個堿基的單鏈非編碼小分子RNA，與AAD 的診斷和預(yù)后有關(guān)，在提高AAD 的早期診斷方面具有巨大潛力［2］。有研究指出，miR-23a 在AAD 患者中異常表達(dá)，可能通過調(diào)節(jié)絲裂原激活的轉(zhuǎn)錄因子在AAD 的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，在診斷AAD 方面具有很好的臨床價值［3］。D-二聚體是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)，在AAD 患者中其濃度顯著升高，可為AAD 的早期診斷及預(yù)后判斷提供幫助［4］。本研究對A 型AAD 患者血漿miR-23a 及D-二聚體濃度進(jìn)行檢測，分析其對A 型AAD 的診斷及預(yù)后判斷的價值，旨在為A 型AAD 的診治提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年12 月儋州市人民醫(yī)院收治的A 型AAD 患者136例，其中男101例，女35例，年齡（53.70±10.92）歲。收集A 型AAD 患者發(fā)病當(dāng)天的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、體溫、基礎(chǔ)疾病、血壓及影像學(xué)檢查結(jié)果等?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)給予硝普鈉和β 受體阻斷藥，同時根據(jù)患者的手術(shù)適應(yīng)證情況合理選擇人工血管置換術(shù)，主要原則是切除內(nèi)膜撕裂或易破裂的部分主動脈，修復(fù)剝離內(nèi)膜，用人工血管移植、成形或置換，重建主動脈管道。以136例A 型AAD 患者住院治療當(dāng)天為研究起點，A 型AAD 患者痊愈出院或死亡作為研究終點，根據(jù)其住院期間存活情況分為存活組（96例）和死亡組（40例）。另選取60 名體檢健康者作為對照組，其中男43 名，女性17 名，年齡（52.86±9.73）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)主動脈計算機(jī)斷層掃描血管成像明確診斷為AAD；（2）臨床病例資料記錄完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、心肌梗死、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及家族性主動脈夾層瘤等的患者；（2）孕婦及哺乳期婦女。

1.2 觀察指標(biāo)

對照組研究對象采集空腹靜脈血，所有A 型AAD 患者均于發(fā)病當(dāng)天抽取靜脈血3 mL 置于乙二胺四乙酸抗凝管中，3 500 r/min，離心10 min分離血漿于EP 管，-70℃低溫冰箱保存待測。miR-23a 引物：上游為5′-ACGTACTATCATAGAGATCT-3′，下游為5′-GACTGCATGTAGATGTGCAT-3′。在ABI 7500 型熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）儀上進(jìn)行實時熒光定量PCR。反應(yīng)體系為20 μL：TaqMan MicroRNA Assay 1.00 μL，

cDNA 1.33 μL，TaqMan 2×Universal PCR Master Mix 10.00 μL，ddH2O 7.67 μL，混合后離心放入定量PCR 儀。擴(kuò)增條件為95℃變性30 s、60℃退火30 s、72℃延伸60 s，進(jìn)行45 個循環(huán)。采用2-△△Ct法計算miR-23a 表達(dá)濃度。D-二聚體濃度檢測采用全自動凝血儀及配套試劑盒。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗。應(yīng)用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析血漿miR-23a及D-二聚體濃度對A 型AAD 患者診斷及預(yù)測死亡的價值。應(yīng)用多因素Logistic 回歸分析對影響A 型AAD 患者死亡的危險因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性主動脈夾層組和對照組研究對象的一般資料比較

AAD 組和對照組研究對象的性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病、體溫及血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 AAD 組和對照組研究對象一般資料比較［n（%），］

表1 AAD 組和對照組研究對象一般資料比較［n（%），］

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.2 AAD 組和對照組研究對象血漿miR-23a 及D-二聚體濃度比較

AAD 組患者血漿miR-23a 及D-二聚體濃度分別為1.38±0.45、（6.32±1.74）μg/mL，均明顯高于對照組的0.24±0.06、（0.35±0.07）μg/mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見圖1。

圖1 AAD 組和對照組研究對象血漿miR-23a 及D-二聚體濃度比較柱狀圖

2.3 死亡組和存活組患者血漿miR-23a 及D-二聚體濃度比較

死亡組患者血漿miR-23a 及D-二聚體濃度分別為2.08±0.72、（8.70±2.28）μg/mL，均明顯高于存活組患者的0.63±0.56、（3.66±1.34）μg/mL，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見圖2。

圖2 死亡組和存活組患者血漿miR-23a 及D-二聚體濃度比較柱狀圖

2.4 血漿miR-23a 及D-二聚體濃度診斷A 型AAD的價值

血漿miR-23a 及D-二聚體濃度診斷AAD 的最佳截斷值分別為0.86、3.37 μg/mL，兩項聯(lián)合診斷A型AAD 的曲線下面積（0.910，95%CI：0.852～0.972）明顯高于單項miR-23a（0.840，95%CI：0.782～0.903）及D-二聚體（0.814，95%CI：0.756～0.875），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其敏感度和特異度為90.8%和86.5%，見表2 和圖3。

圖3 血漿miR-23a 及D-二聚體濃度診斷A 型AAD 的ROC 曲線

表2 血漿miR-23a 及D-二聚體濃度診斷A 型AAD 的價值

2.5 血漿miR-23a 及D-二聚體濃度預(yù)測A 型AAD患者死亡的價值

血漿miR-23a 及D-二聚體濃度預(yù)測AAD 患者死亡的最佳截斷值分別為1.30、6.29 mg/L。兩項聯(lián)合預(yù)測A 型AAD 患者死亡的曲線下面積（0.938，95%CI：0.877～0.995）明顯高于單項miR-23a（0.854，95%CI：0.795～0.915）及D-二聚體（0.825，95%CI：0.768～0.886），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其敏感度和特異度為94.3%和88.7%，見表3 和圖4。

圖4 血漿miR-23a 及D-二聚體濃度預(yù)測A 型AAD 患者死亡的ROC 圖

表3 血漿miR-23a 及D-二聚體濃度預(yù)測A 型AAD 患者死亡的價值

2.6 多因素Logistic 回歸分析影響A 型AAD 患者死亡的危險因素

以A 型AAD 患者是否發(fā)生死亡為因變量，miR-23a 及D-二聚體為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血漿miR-23a（OR=2.246，95%CI：1.630～5.171）及D-二聚體（OR=1.752，95%CI：1.206～3.218）濃度升高是影響A 型AAD 患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析影響A 型AAD 患者死亡的危險因素

3 討論

A 型AAD 是一種起病急驟、病情兇險、進(jìn)展快速的急性主動脈疾病，若不進(jìn)行恰當(dāng)和及時的治療，破裂的風(fēng)險大，病死率高［5］。miR 是一類內(nèi)源性、非編碼小分子RNA，參與調(diào)控細(xì)胞的增殖、凋亡、侵襲、遷移和分化等過程，在不同生理或病理狀態(tài)下呈現(xiàn)差異性表達(dá)，可能是AAD 診斷或預(yù)后預(yù)測的潛在標(biāo)志物［6-7］。Xue 等［8］研究認(rèn)為，miRNA 在主動脈夾層中的表達(dá)濃度較對照組明顯升高，miR 的過度表達(dá)通過靶向SMAD4 誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，可能參與主動脈夾層的發(fā)生、發(fā)展。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解片段中的特異性終產(chǎn)物，是反映機(jī)體內(nèi)纖溶亢進(jìn)、高凝狀態(tài)的有效指標(biāo)，在AAD 的診斷中具有很好的參考作用［9］。Li 等［10］研究表明，主動脈夾層患者D-二聚體濃度顯著升高，不同病期主動脈夾層的D-二聚體濃度存在顯著差異，并可反映主動脈夾層的穩(wěn)定情況，在主動脈夾層的早期篩查中具有較好的價值。然而，關(guān)于miR-23a在A型AAD中的表達(dá)情況及其預(yù)測A 型AAD 患者死亡的價值尚未清楚。

本研究結(jié)果顯示，與對照組研究對象比較，AAD 組患者的血漿miR-23a 及D-二聚體濃度明顯升高，且死亡組較存活組明顯升高，提示血漿miR-23a 及D-二聚體濃度升高與AAD 患者死亡風(fēng)險有關(guān)，可能是判斷AAD患者預(yù)后的有用指標(biāo)。分析其原因，一方面可能是miR-23a 通過調(diào)控多個信號通路，如細(xì)胞增殖、遷移及血管炎癥等，參與了AAD 的發(fā)生、發(fā)展；另一方面死亡的AAD 患者主動脈中層撕裂程度較嚴(yán)重，激活凝血系統(tǒng)及后續(xù)的纖溶過程比較活躍，使血漿中D-二聚體濃度升高。Xu 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，miRNA 在A 型AAD 中異常表達(dá)，參與了A 型AAD 的發(fā)病機(jī)制，可以作為A 型AAD 診斷的非侵入性生物標(biāo)志物，具有較好的應(yīng)用前景。Mori 等［12］研究認(rèn)為，患者入院D-二聚體濃度不僅是預(yù)測AAD 短期預(yù)后的一個有價值的指標(biāo)，而且也是預(yù)測AAD 長期預(yù)后的一個有價值的指標(biāo)。

本研究ROC 分析結(jié)果得到miR-23a 及D-二聚體兩項聯(lián)合診斷A 型AAD 及預(yù)測A 型AAD 死亡的曲線下面積均最大，其敏感度和特異度較好。這說明miR-23a 及D-二聚體對A 型AAD 診斷及預(yù)后判斷具有一定價值，兩項聯(lián)合檢測有助于提高A 型AAD 診斷及預(yù)后判斷的效能。路晨菲等［13］研究認(rèn)為，miR 表達(dá)異常與AAD 患者嚴(yán)重程度有關(guān)，miR 對AAD 的早期有效診斷及治療極為重要。Wang 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，AAD 患者的主動脈組織和血漿中有4 種miR 表達(dá)上調(diào)，這些升高的miR主要靶向與細(xì)胞黏附、細(xì)胞外基質(zhì)代謝、細(xì)胞骨架組織、炎癥和與細(xì)胞周期相關(guān)的多種信號通路相關(guān)的基因，可能是AAD 的潛在診斷標(biāo)志物，但仍需進(jìn)行更大規(guī)模的抽樣調(diào)查進(jìn)一步證實。另有研究表明，AAD 患者的D-二聚體濃度升高，D-二聚體濃度＜0.5 mg/L 是排除AAD 的良好預(yù)測指標(biāo)，其敏感度為94.0%，特異度為56.8%，癥狀發(fā)作后24 h 內(nèi)D-二聚體濃度可有助于鑒別AAD 與其他胸痛的病因［15］。此外，本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，miR-23a 及D-二聚體濃度升高是影響A 型AAD 患者死亡的獨立危險因素，提示miR-23a 及D-二聚體高表達(dá)的A 型AAD 患者，其發(fā)生死亡的風(fēng)險較大。因此，在臨床工作中，應(yīng)密切關(guān)注miR-23a 及D-二聚體濃度變化，才能更好地進(jìn)行風(fēng)險評估及指導(dǎo)治療。徐文豪等［16］研究也發(fā)現(xiàn)，D-二聚體對評估A 型主動脈夾層動脈瘤患者術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后有一定價值，其濃度越高提示預(yù)后越差。

綜上所述，A 型AAD 患者血漿miR-23a 及D-二聚體濃度明顯升高，miR-23a 聯(lián)合D-二聚體檢測對A 型AAD 診斷和預(yù)后判斷具有較好的參考價值。但本研究為單中心的回顧性分析，隨訪時間較短，無法全面評估m(xù)iR-23a 在AAD 中的長期變化，今后仍有待進(jìn)一步深入研究。