γ 谷氨酰胺轉肽酶、一氧化氮與內皮素-1 比值、視黃醇結合蛋白4與急性心肌梗死患者PCI治療后血流分級的關聯(lián)性△

高秀珍，尹成坤

［1.山東國欣頤養(yǎng)集團肥城醫(yī)院（原肥城礦業(yè)中心醫(yī)院），山東泰安 271600；2.泰安市中心醫(yī)院分院，山東泰安271000］

經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary in?tervention，PCI）治療是急性心肌梗死患者的常用治療手段之一［1］。根據(jù)既往研究，PCI 治療后獲心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarc?tion，TIMI）血流分級3 級的患者的心肌可獲得滿意的血流灌注，血流分級0 級為無復流，1～2 級為慢復流，無論是無復流、慢復流，患者均未能獲得最佳的心肌灌注水平，即PCI 治療療效不理想，其發(fā)生原因與血管內皮損傷、炎癥反應等多種因素有關，這會增加院內病死率、心源性休克、心力衰竭等主要不良心血管事件發(fā)生率，因此，早期識別與預測PCI 治療后慢/無復流的風險意義重大［2］。γ 谷氨酰胺轉肽酶（gamma-glutamyl transferase，GGT）在急性心肌梗死患者中的濃度高于不穩(wěn)定性心絞痛患者，并與冠狀動脈病變程度有關［3］。一氧化氮（nitric oxide，NO）、內皮素-1（endothelin-1，ET-1）是具有相反功能的血管內皮功能標志物，其中NO 在老年穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┎l(fā)不良心血管事件患者中的濃度低于未并發(fā)不良心血管事件者，ET-1 在冠心病患者中的濃度高于健康對照人群，故推測NO/ET-1 可能與冠心病及其病情發(fā)展等有關［4-5］。視黃醇結合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）在冠心病患者中的濃度明顯升高，且與輕度冠狀動脈病變患者相比，重度冠狀動脈病變患者RBP4 濃度較高［6］。現(xiàn)階段關于GGT、NO/ET-1、RBP4 對急性心肌梗死患者PCI 治療后慢/無復流預測效能的研究較少，本研究對此探討，旨在為臨床初步篩查PCI治療后慢/無復流的風險提供參考，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2021 年3 月山東國欣頤養(yǎng)集團肥城醫(yī)院160例行PCI 治療的急性心肌梗死患者作為研究對象進行回顧性研究，其中女83例，男77例，年齡（51.16±6.47）歲。納入標準：（1）符合急性心肌梗死診斷標準［7］；（2）行PCI 治療；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）存在造影劑過敏史的患者；（2）合并腦梗死的患者；（3）惡性腫瘤患者；（4）伴有感染類疾病的患者；（5）既往有心臟手術史的患者；（6）陳舊性心肌梗死患者。

1.2 資料收集

收集患者年齡、性別、體質量指數(shù)、既往史、疾病類型、PCI治療類型、Killip分級、Gensini 評分資料。

1.3 心肌灌注評估

入組患者均給予PCI 治療，PCI 治療后即刻應用TIMI 血流分級［8］評估心肌灌注情況，分為0 級、1 級、2 級、3 級，0 級為無復流，1～2 級為慢復流，3級為心肌血流灌注正常。PCI 治療后，TIMI 血流分級0 級2例，1 級4例，2 級22例，3 級132例。根據(jù)PCI 治療后是否發(fā)生慢/無復流將入選患者分為發(fā)生組（n=28）、未發(fā)生組（n=132）。

1.4 檢測方法

治療前采集患者外周靜脈血5 mL，以10 cm為半徑，3 000 r/min 離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清GGT、ET-1、RBP4 濃度，試劑盒購于美國Sigma 公司；采用比色法檢測NO，試劑盒購于上海撫生生物科技有限公司。

1.5 觀察指標

（1）比較兩組患者的基線資料。（2）比較兩組患者血清GGT、NO、ET-1、RBP4 濃度及NO/ET-1。（3）分析GGT、NO/ET-1、RBP4 與TIMI 血流分級的相關性。（4）分析慢/無復流的相關影響因素。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布時以（）表示，行獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料用［n（%）］表示，行卡方（χ2）檢驗。等級資料采用Ridit 檢驗。采用Spearman 分析GGT、NO/ET-1、RBP4 與TIMI 血流分級的相關性。采用多因素Logistic 回歸方程分析慢/無復流的相關影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別、體質量指數(shù)、既往史、疾病類型、PCI 治療類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者Killip 分級、Gensini 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患者基線資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組患者各觀察指標比較

發(fā)生組患者血清GGT、RBP4 濃度高于未發(fā)生組，NO/ET-1 低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各觀察指標比較 ［］

表2 兩組患者各觀察指標比較 ［］

2.3 各指標與心肌梗死溶栓試驗血流分級的關系

TIMI 血流分級0 級2例，1 級4例，2 級22例，3 級132例。以兩組各指標為源數(shù)據(jù)，采用Spear?man 進行相關性分析，GGT（r=-0.588，P＜0.001）、RBP4（r=-0.484，P＜0.001）與TIMI 血流分級呈負相關，NO/ET-1（r=0.500，P＜0.001）與TIMI 血流分級呈正相關，見圖1。

圖1 各指標與TIMI 血流分級的關系圖

2.4 多因素Logistic 回歸方程分析結果

以PCI 治療后是否發(fā)生慢/無復流為因變量，“否”賦值0，“是”賦值1；納入兩組比較P＜0.05 的指標作為自變量，GGT、NO/ET-1、RBP4 低于兩組均值賦值1，高于兩組均值賦值2，兩組GGT、NO/ET-1、RBP4均值依次為135.64 U/L、8.62、11.70 ng/L；應用多因素Logistic 回歸方程分析，結果顯示，將Killip 分級、Gensini 評分控制后，GGT、NO/ET-1、RBP4 仍與PCI 治療后慢/無復流的發(fā)生相關（P＜0.05），見表3。

表3 多因素Logistic 回歸方程分析結果

3 討論

目前尚缺乏預測急性心肌梗死患者PCI 治療后慢/無復流的有效策略。GGT 是機體氧化應激系統(tǒng)的一個指標，廣泛存在于肝臟、肺、腦等，主要參與炎性反應、細胞氧化還原反應的調控等［9-10］。徐佰達等［11］報道，與正常血流患者比較，無復流患者GGT 明顯升高，是影響無復流發(fā)生的高危因素，本研究觀點與之相似，且在此基礎上，本研究還發(fā)現(xiàn)，GGT 與TIMI 血流分級呈負相關，可為臨床早期評估患者PCI 治療后血流分級提供參考，從而指導臨床決策、干預等。Ozcan 等［12］研究發(fā)現(xiàn)，血清高GGT 濃度可預示PCI 治療后較差的心肌灌注，本研究觀點與之相似。一方面GGT 具有促炎作用，直接參與動脈粥樣硬化斑塊形成與破裂，PCI 治療過程中閉塞血管再通操作時，冠狀動脈靶病變局部及缺血心肌局部產(chǎn)生包括GGT在內的大量炎癥因子，在其趨化作用下，血小板黏附聚集形成微栓子，隨再通血流栓塞遠端各級微血管而誘發(fā)慢/無復流現(xiàn)象；另一方面GGT 參與氧化應激，PCI 治療中置入導絲、球囊擴張、心肌缺血再灌注等，不可避免伴有創(chuàng)傷，導致血小板激活，并產(chǎn)生大量氧自由基，促進了GGT 合成，引起血管內皮的氧化應激損傷，誘發(fā)微血管損傷、微血管痙攣，從而參與PCI治療后慢/無復流的發(fā)生［13］。

NO 具有舒張血管功能，ET-1 可促進血管收縮，生理狀態(tài)下，兩者處于動態(tài)平衡中，NO/ET-1則可反映機體血管內皮舒張和收縮功能的平衡狀態(tài)［14］。PCI 治療后慢血流患者經(jīng)治療后NO 顯著升高，ET-1 顯著降低，心肌血流灌注增加，提示NO、ET-1 與PCI 治療后心肌灌注情況有關［15］。一氧化氮合酶基因多態(tài)性可導致NO 合成減少，并與PCI 后慢復流的發(fā)生有關［16］。Niccoli 等［17］報道，PCI 治療后無復流患者ET-1 高于復流患者，并指出ET-1 可以作為無復流的一個預測因子。本研究亦發(fā)現(xiàn)慢/無復流患者ET-1 高于獲得滿意心肌灌注水平患者，但發(fā)生組、未發(fā)生組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮一方面是其研究終點是無復流，此類患者血管內皮功能損傷更嚴重，導致了更高的ET-1；另一方面可能與人種異質性有關，有待后續(xù)更詳細分類研究的驗證。但目前關于NO/ET-1 預測PCI 治療后慢/無復流的報道鮮見，本研究對此探討發(fā)現(xiàn)，PCI 治療后慢/無復流患者NO/ET-1 低于正常血流患者，NO/ET-1 與TIMI血流分級呈正相關，控制混雜因素后，NO/ET-1 仍與PCI 治療后慢/無復流的發(fā)生相關，可作為預測慢/無復流的生物標志物。血管內皮結構和功能的完整在調節(jié)血管舒縮中起到重要作用，內皮細胞生成NO 減少，使血管舒張功能減弱，難以拮抗PCI 治療過程中腎上腺能血管收縮效應，易于發(fā)生血管痙攣，同時PCI 治療時支架或球囊對血管壁的牽扯、再灌注后血管壁承受壓力突然增加等，刺激ET-1 縮血管因子合成與釋放，引發(fā)冠狀動脈痙攣，因此，NO/ET-1 升高是PCI 治療后慢/無復流的相關保護因素。

RBP4 主要由肝臟和脂肪細胞分泌產(chǎn)生，是一種脂溶性維生素運載蛋白分子，血清高RBP4 濃度可引起內皮細胞的炎癥反應，促進白細胞黏附和血小板聚集，進而增加動脈粥樣硬化風險和冠心病的易感性［18-19］。本研究顯示，發(fā)生慢/無復流患者RBP4 高于未發(fā)生者，與汪麗等［20］結果一致，證實RBP4 與PCI 治療后心肌血流灌注情況有關。且本研究還發(fā)現(xiàn)，RBP4 與TIMI 血流分級呈負相關，表明檢測RBP4 可作為評估心肌血流灌注情況的一個方法。血清高RBP4 濃度可對血管內皮造成炎性損傷，激活血小板、血栓素A2 等活性物質，介導血小板聚集和微血栓形成，且再灌注使RBP4、白細胞活化黏附于微血管內阻塞管腔，增加微血管血流阻力，引起冠狀動脈血流減慢或無復流?？梢奝CI 治療前血清RBP4 濃度越高，術后慢/無復流風險越高，應加強對血清高RBP4 濃度患者的監(jiān)測和管理，以促進病情轉歸。值得注意的是，PCI治療現(xiàn)階段是治療急性心肌梗死主要方法，大部分患者治療后可獲得滿意的血流分級，所以導致無復流、慢復流患者數(shù)量較少，可能影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結果，有待后續(xù)累積病例進一步進行驗證與探討。

綜上，急性心肌梗死患者PCI 治療后慢/無復流血清GGT、RBP4 濃度升高，NO/ET-1 降低，均與心肌血流灌注有關，或可作為預測慢/無復流的一個方案，為臨床提供重要的參考依據(jù)。