柳青
肺炎克雷伯菌和大腸桿菌都是腸桿菌科細(xì)菌,均為常見(jiàn)病原體。它們經(jīng)常導(dǎo)致院內(nèi)出現(xiàn)血液傳播感染、手術(shù)創(chuàng)口感染、消化道傳播感染和重癥肺炎,對(duì)人類(lèi)的身體健康產(chǎn)生巨大威脅[1]。國(guó)內(nèi)外經(jīng)常會(huì)報(bào)道許多由上述發(fā)病機(jī)制引起的醫(yī)院感染暴發(fā)疫情[2],并且不斷產(chǎn)生對(duì)頭孢菌素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)耐藥的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。細(xì)菌逐漸產(chǎn)生耐藥性的現(xiàn)象,一般會(huì)受到各種原因的綜合作用,主要關(guān)于其應(yīng)用抗菌藥物的類(lèi)型、劑量、用藥時(shí)間,同時(shí)還與難治性的醫(yī)院感染相關(guān)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析了2019~2020 年的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌的耐藥性和抗菌藥物使用強(qiáng)度,提供一個(gè)規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物的證據(jù),并可以加強(qiáng)控制醫(yī)院內(nèi)部的耐藥細(xì)菌的繁殖和感染。
1.1 一般資料 選取2019 年1 月~2020 年12 月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中住院患者分離的大腸埃希菌34 株和肺炎克雷伯菌30 株的觀察樣本。
1.2 試驗(yàn)操作過(guò)程 細(xì)菌提取培養(yǎng)過(guò)程,根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3 版)[3]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作,所有的菌株都通過(guò)美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的Phoenix-100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀進(jìn)行測(cè)量;通過(guò)最低抑菌濃度(MIC)法進(jìn)行藥敏檢測(cè),2019 年的檢測(cè)結(jié)果評(píng)估根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2019 年版的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比,此后的結(jié)果則按其2020 年版的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
1.3 抗菌藥物使用計(jì)算指標(biāo) 限定日劑量(defined daily dose,DDD)按照世界衛(wèi)生組織(WHO)解剖-治療-化學(xué)的藥物分類(lèi)系統(tǒng)(anatomical therapeutic chemical,ATC)中的抗菌藥物ATC/DDD 分類(lèi)(2014 年版)計(jì)算;AUD 以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)(即DDDs/100 人天)表示。
1.4 觀察指標(biāo) 比較大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率以及抗生素總體AUD 值。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較 大腸埃希菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率分別為29.4%、5.9%、52.9%、23.5%,均低于肺炎克雷伯菌的56.7%、30.0%、76.7%、53.3%,對(duì)左氧氟沙星的耐藥率88.2%高于肺炎克雷伯菌的66.7%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較[株(%)]
2.2 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的抗生素總體AUD值比較 2020 年的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)總體AUD 值分別為2.4、16.0、0.5,均低于2019 年的3.4、21.0、0.9,2020 年的喹諾酮類(lèi)總體AUD 值9.3 高于2019 年的7.8。見(jiàn)表2。
表2 大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的抗生素總體AUD 值比較
細(xì)菌耐藥性是一個(gè)全球化的威脅。目前,抗菌感染的MIC 治療方法是利用抗菌藥物抑制或殺滅敏感細(xì)菌,并依靠人體防御系統(tǒng)清除變化的細(xì)菌,達(dá)到控制感染、緩解臨床癥狀的目的。然而,從公共衛(wèi)生和健康的角度來(lái)看,大量患者反復(fù)使用抗菌藥物,使一些感染菌逐漸發(fā)展為優(yōu)勢(shì)菌群,產(chǎn)生不同程度的耐藥性。這種耐藥性在細(xì)菌中迅速蔓延,并在世界各地傳播,這給人類(lèi)健康帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅。臨床結(jié)果表明,本院大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌耐藥率都比全國(guó)的平均要求高出不少。分析得出由于本院是一家大型三級(jí)甲等醫(yī)院,從下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入本院的患者很多,病情一般較嚴(yán)重,其住院時(shí)抗生素的使用率很高。其中碳青霉烯類(lèi)抗生素是一種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,明顯抑制革蘭陰性桿菌,特別是腸桿菌類(lèi)細(xì)菌的生長(zhǎng)[4],如果出現(xiàn)細(xì)菌對(duì)該藥產(chǎn)生耐藥性,將會(huì)無(wú)法控制感染,充分證實(shí)了細(xì)菌的耐藥性會(huì)影響控制患者感染的效果。本試驗(yàn)過(guò)程中,住院患者的抗生素使用總數(shù)波動(dòng)在50 DDDs/100 人左右,而且沒(méi)有明顯變化。對(duì)抗生素使用總數(shù)大的患者,必須嚴(yán)格控制使用第三代頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi),逐漸減少使用抗生素的頻率。在國(guó)內(nèi)許多研究中,都集中在探討使用抗生素和細(xì)菌抗性之間的聯(lián)系。徐英春等[5]對(duì)2010~2016 年某地的革蘭陰性菌進(jìn)行觀察,探討其耐藥性和抗菌藥物的使用劑量的關(guān)系,其充分證實(shí)了細(xì)菌的耐藥性和大量使用喹諾酮類(lèi)藥物關(guān)系密切。大腸埃希菌是一種常見(jiàn)的感染病原菌,質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)是其主要耐藥機(jī)制,因此ESBL 檢測(cè)對(duì)于耐藥菌株的流行病學(xué)調(diào)查和醫(yī)院感染控制是必須的。劉春濤等[6]在2015~2018 年間的試驗(yàn)證實(shí),肺炎克雷伯菌出現(xiàn)ESBLs 耐藥,其原因和第三代頭孢的大量使用有關(guān)。2019~2020 年進(jìn)行的一項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí),廣譜頭孢菌素的使用劑量和腸桿科細(xì)菌的耐藥性無(wú)明顯聯(lián)系,但是發(fā)現(xiàn)喹諾酮類(lèi)藥物的消耗量上升,和其細(xì)菌的耐藥性上升關(guān)系密切[7]。此次試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥性強(qiáng)弱,和喹諾酮類(lèi)藥物的使用頻率關(guān)系密切。ESBL 基因位于質(zhì)粒上,通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、整合等途徑在同一或不同細(xì)菌之間傳遞,并攜帶其他耐藥基因。因此,產(chǎn)ESBL 細(xì)菌不僅對(duì)青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)耐藥,而且對(duì)氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)和磺胺類(lèi)藥物也有耐藥性,從而限制了臨床抗感染治療的選擇,增加了抗感染治療失效的幾率。隨著喹諾酮類(lèi)藥物的廣泛應(yīng)用,細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率呈上升趨勢(shì)?;蛲蛔兒腿旧w膜通透性改變導(dǎo)致喹諾酮類(lèi)藥物高度耐藥。然而,細(xì)菌的多重耐藥和水平傳播,尤其是氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥與產(chǎn)ESBL 菌株之間的關(guān)系,引起了許多學(xué)者的關(guān)注。之前發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的QNR 基因引起了喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性,即機(jī)械地利用QNR 基因編碼的蛋白質(zhì)結(jié)合喹諾酮類(lèi)藥物靶點(diǎn),從而產(chǎn)生保護(hù)細(xì)菌的DNA。質(zhì)粒介導(dǎo)的藥物耐藥原理是一個(gè)攜帶QNR(QNRA,QNRB,QNRs)基因的QNR(QNRA,QNRB,QNRs)基因編碼,該基因編碼一個(gè)氨基糖乙?;D(zhuǎn)移酶變異體,QNR 基因?qū)︵Z酮類(lèi)藥物的敏感性降低,其低使用率的喹諾酮類(lèi)藥物可能達(dá)不到臨床效果的喹諾酮類(lèi)藥物耐藥性。然而,含有QNR 的基因通常要經(jīng)過(guò)喹諾酮類(lèi)藥物的選擇,所以極易出現(xiàn)染色體變化,或者含有突變的細(xì)菌可能轉(zhuǎn)接QNR 基因,在這種情況下,就會(huì)產(chǎn)生極大的喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性[8]。此次試驗(yàn)的另一個(gè)證據(jù),暗示肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥性和碳青霉烯的頻率關(guān)系密切。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示,肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性成遞增態(tài)勢(shì),自2019 年開(kāi)始,增長(zhǎng)了3.0%左右[9]。一些試驗(yàn)也證實(shí),肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥增加是醫(yī)院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。大腸桿菌具有三種用于碳含碳抗生素的耐藥機(jī)制:①出現(xiàn)碳青霉烯酶;②對(duì)ESBLs 和/或AmpC 敏感,并且其敏感通道過(guò)度開(kāi)放;③相應(yīng)的結(jié)合蛋白緊密貼敷碳青霉烯類(lèi)抗生素。所以在碳青霉烯的選擇下,含有碳青霉烯抵抗的基因可以被固定下來(lái),可以在菌群之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移。這種轉(zhuǎn)移性是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要機(jī)制之一。所以,為了防止抗生素出現(xiàn)耐藥性,必須合理選擇抗生素和防止耐藥菌株的篩選是主要預(yù)防和控制措施[11]。此次試驗(yàn)為細(xì)菌耐藥性的防治和抗生素的規(guī)范使用提供了理論證據(jù)。然而,這項(xiàng)試驗(yàn)還顯示,某些菌株并沒(méi)有出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性,許多研究結(jié)果也得出類(lèi)似的結(jié)果。研究細(xì)菌抗性與抗微生物使用之間的相關(guān)性的研究是完全不同的[12]。其主要原因是出現(xiàn)細(xì)菌耐藥性的情況復(fù)雜,受多種條件干擾,而抗菌藥物的選擇只是原因之一。需要進(jìn)一步研究和解決這些問(wèn)題。
綜上所述,因?yàn)椴灰?guī)范地濫用抗菌藥物,導(dǎo)致細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性,這已經(jīng)成為主要原因之一,所以,必須通過(guò)強(qiáng)化抗菌藥物的規(guī)范應(yīng)用,才能減少細(xì)菌的耐藥性,充分發(fā)揮抗菌藥物的作用。