自發(fā)性小腦出血患者術(shù)后發(fā)生腦疝的影響因素分析

李永康

自發(fā)性小腦出血是指非外傷引起的小腦實質(zhì)出血,占非動脈瘤性腦內(nèi)出血的10%［1］,主要是因為壓迫腦干或擠壓第四腦室造成腦脊液循環(huán)障礙,進(jìn)而出現(xiàn)枕骨大孔疝,導(dǎo)致患者死亡［2］。據(jù)不完全報道稱自發(fā)性小腦出血的病死率高達(dá)50%左右,遠(yuǎn)高于其他類型的腦內(nèi)出血［3］。了解自發(fā)性小腦出血患者的預(yù)后因素,對臨床治療有一定的幫助,故本次研究分析自發(fā)性小腦出血患者術(shù)后發(fā)生腦疝的影響因素,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年3 月～2020 年10 月期間收治的28 例自發(fā)性小腦出血患者作為研究對象,包括男13 例,女15 例,平均年齡(68.81±10.51)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：各臟器功能正常的患者；沒有病變的患者。本研究活動獲得了倫理委員會同意以及患者的授權(quán)。

1.2 方法 所有患者入院后均進(jìn)行血常規(guī)、生化及凝血檢查,在全身麻醉下行后顱窩血腫清除術(shù)。對于室壁瘤、腦室內(nèi)出血或腦疝患者,應(yīng)先行側(cè)腦室引流術(shù)。腦疝患者應(yīng)咬合寰椎后弓,切開Y 形硬腦膜,分層切開血腫腔皮質(zhì),吸出血腫。止血完全后,在血腫腔壁貼止血紗布,引導(dǎo)硬膜擴(kuò)張,閉合縫合硬膜,人工擴(kuò)大硬膜嚴(yán)密縫合硬膜皮下血腫腔不引流,逐層縫合頭皮、肌肉,行頭顱CT 檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者手術(shù)預(yù)后結(jié)局,收集患者的性別、年齡、術(shù)前GCS 評分、合并感染、隨機(jī)血糖、血壓(收縮壓、舒張壓)、血腫最大直徑、貧血、腦積水、肌酐、總膽固醇等情況,對自發(fā)性小腦出血患者術(shù)后發(fā)生腦疝的影響因素進(jìn)行單因素及Logistic 多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。影響因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)預(yù)后結(jié)局 28 例患者術(shù)后發(fā)生腦疝14 例(腦疝組),未發(fā)生腦疝14 例(非腦疝組)。

2.2 單因素分析 腦疝組患者的年齡、血腫最大直徑均大于非腦疝組,術(shù)前GCS 評分低于非腦疝組,合并感染率、腦積水發(fā)生率及收縮壓、隨機(jī)血糖、肌酐、總膽固醇均高于非腦疝組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組性別、貧血發(fā)生率及舒張壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 單因素分析(,n)

表1 單因素分析(,n)

注：與非腦疝組比較,aP＜0.05

2.2 Logistic 多因素回歸分析 經(jīng)Logistic 多因素回歸分析顯示,年齡大、術(shù)前GCS 評分低、收縮壓高、隨機(jī)血糖高、肌酐高、總膽固醇高、腦積水是自發(fā)性小腦出血患者術(shù)后發(fā)生腦疝的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 Logistic 多因素回歸分析

3 討論

3.1 年齡因素 自發(fā)性小腦出血患者的死亡發(fā)生情況與年齡有著一定的聯(lián)系,但其作為獨立性因素,與患者的基礎(chǔ)疾病、耐藥性等有著相應(yīng)的聯(lián)系［4］。

3.2 意識障礙 意識障礙患者常有進(jìn)食困難、營養(yǎng)攝入量過低以及患者肺部、尿路感染等病癥。隨著研究活動的深入開展,逐步明確在自發(fā)性小腦出血患者致殘、死亡因素中,意識水平是其獨立的影響因素?；颊咭庾R水平可以直觀反映出患者腦干損傷程度,有助于醫(yī)護(hù)人員確立相應(yīng)的診療方案［5,6］。有研究報道稱［7］,自發(fā)性小腦出血患者發(fā)生意識障礙后,其腦部區(qū)域有著明顯的彌散性損傷。因此,意識障礙的發(fā)生與腦部血塊有關(guān),即血塊越大腦部損傷越明顯,則意識障礙程度越高,患者越難以進(jìn)行生活自理。因此,若患者就診時存在意識障礙,則易出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的情況。

3.3 合并感染 合并感染作為自發(fā)性小腦出血患者發(fā)生腦疝的獨立危險要素,其極有可能誘發(fā)患者體內(nèi)臟器的衰竭,出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥。而長期臥床、尿失禁等會導(dǎo)致尿路感染風(fēng)險增加,這些感染大多是醫(yī)院感染,因此不易得到有效控制,也可導(dǎo)致多器官功能衰竭［8］。但目前肺部感染較為常見,多為多重耐藥致病菌導(dǎo)致,因此防治效果較差,且發(fā)病率較高。由于血腦屏障因素,及時使用抗生素和控制顱內(nèi)感染的效果并不理想,但一旦發(fā)生顱內(nèi)感染,將導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果［9］。

3.4 收縮壓 在自發(fā)性小腦出血術(shù)后發(fā)生腦疝的危險因素中,入院時收縮壓水平極其重要,不同年齡段患者的血壓和術(shù)后腦疝的發(fā)生率呈正相關(guān),腦出血后腦內(nèi)血腫的形成可引起周圍腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高、腦細(xì)胞缺氧,其機(jī)體會出現(xiàn)機(jī)械反射自我調(diào)節(jié)；當(dāng)患者感到不適和情緒波動時,為了維持這些區(qū)域的血液灌注,會出現(xiàn)血壓增高、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂的情況,盡管血管破裂后有自行止血機(jī)制,但是血腫腔內(nèi)的壓力已經(jīng)升高,降低了血管破裂處的壓力差,所以高血壓患者的血壓控制情況對腦內(nèi)血流灌注有一定的影響［10,11］。

3.5 上消化道出血 有研究報道稱,顱內(nèi)出血量較多時,導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高［12］,進(jìn)而出現(xiàn)上消化道出血、胃腸道出血現(xiàn)象,小腦出血和上消化道出血直接關(guān)系到患者的死亡率。故而,腦出血后出現(xiàn)上消化道出血,誘發(fā)應(yīng)急性潰瘍,進(jìn)而出現(xiàn)腦內(nèi)臟反應(yīng),誘發(fā)顱內(nèi)血壓升高,由于壓力狀態(tài)的變化,患者體內(nèi)的下丘腦等受到擠壓,導(dǎo)致顱內(nèi)壓力失衡。同時當(dāng)腦部的血塊進(jìn)入腦室后,會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂,患者下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌的胃液和胃血流量也有關(guān)聯(lián)。在上述因素影響下,腦出血患者就會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、感染性休克、心功能不全和腎損害等情況［13,14］。

3.6 血腫直徑 有研究報道［15］血腫直徑的大小和小腦出血患者的預(yù)后情況存在一定的聯(lián)系,但是本研究Logistic 多因素分析中,血腫直徑不是自發(fā)性小腦出血患者術(shù)后發(fā)生腦疝的影響因素。作者認(rèn)為小腦出血患者的預(yù)后情況,不僅取決于血腫最大的直徑,還應(yīng)該包括其他影像學(xué)特征,如腦干壓迫。因此對于血腫直徑是否影響小腦出血患者手術(shù)長期預(yù)后的影響,仍需要進(jìn)一步的研究。

3.7 腦積水 腦積水是指顱內(nèi)腦脊液異常增多,屬于自發(fā)性小腦出血患者術(shù)發(fā)生腦疝的獨立危險因素,早期多為腦室內(nèi)積血、鑄型梗阻所致,術(shù)后水腫期加重梗阻因素,急性腦積水可能會使病情迅速惡化,形成枕骨大孔疝。如果積水較重,立即行側(cè)腦室外引流術(shù)；如果腦室不大,小腦實質(zhì)內(nèi)血腫量多,后顱凹壓力高,則應(yīng)爭分奪秒地予以后顱凹減壓,清除血腫時,常常把四腦室顯露,并吸除其內(nèi)血腫,減少腦積水的風(fēng)險。

小腦出血血腫會直接壓迫第四腦室,并造成腦脊液循環(huán)障礙,導(dǎo)致腦室內(nèi)壓力增高、顱內(nèi)壓增高,使患者下丘腦發(fā)出到延髓的植物神經(jīng)傳導(dǎo)紊亂,并且該疾病具有漸行性,影響預(yù)后的相關(guān)因素較多,自發(fā)性小腦出血患者術(shù)后給予良好的護(hù)理,對患者的治療起到積極的作用。高素質(zhì)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員具有豐富的操作水平,在治療過程中能為患者提供及時有效的服務(wù),在一定程度上可以減輕心理壓力,為患者的治療打下基礎(chǔ),也充分體現(xiàn)了對患者的尊重。為了提高對護(hù)理人員的滿意度,從人的心理角度了解患者,與患者面對面、暢通無阻地溝通,消除心理恐懼,盡快建立治療信心,實現(xiàn)治療與護(hù)理的積極配合,幫助患者康復(fù),提高其舒適度、治療依從性、護(hù)理滿意度,減少不良反應(yīng)及損傷,改善患者生活質(zhì)量和療效。因此在治療過程中應(yīng)積極采取相關(guān)措施,才能將危險因素降至最低,改善患者的預(yù)后情況。