標(biāo)準(zhǔn)集束化中心靜脈置管干預(yù)策略對置管操作時間及CRBSI 的影響分析

曹乾乾 王云

當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房有諸多患者由于病情原因,需放置短期非隧道式中心靜脈置管,以完成輸液給藥、輸血、靜脈營養(yǎng)、血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測和床邊連續(xù)腎臟替代治療等［1-3］。中心靜脈置管作為一種有創(chuàng)操作,在置管過程及置管后的維護(hù)中,不可避免地會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,最常見且風(fēng)險較高有導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter related bloodstream infection,CRBSI)、機(jī)械損傷、血栓形成等,其中CRBSI 的發(fā)生無疑會增加患者的治療費(fèi)用和住院時間,甚至?xí)颊哳A(yù)后產(chǎn)生不利影響［4-7］。已經(jīng)有諸多相關(guān)指南及研究明確表明,導(dǎo)管留置時間、清潔操作、手部衛(wèi)生等均是導(dǎo)致CRBSI 發(fā)生的重要影響因素［8］。根據(jù)國內(nèi)外臨床指南的要求,中心靜脈置管操作和日常維護(hù)目前均有較為清楚明確的規(guī)范化管理流程,但是這一管理流程中置管操作規(guī)范部分的臨床應(yīng)用效果并不明確［9,10］。目前國內(nèi)外尚無這方面的研究成果發(fā)表,而這一管理流程的評估對于臨床工作有著重要的參考價值,因此本研究致力于探討危重患者中心靜脈置管操作管理流程對置管操作時間和CRBSI 發(fā)生率的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析江蘇省蘇北人民醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科3271 例進(jìn)行中心靜脈置管患者的相關(guān)資料,其中前期(2016 年5 月～2018 年3 月)患者(1467 例)未遵循標(biāo)準(zhǔn)集束化中心靜脈置管干預(yù)策略,后期(2018 年4 月～2020 年4 月)患者(1804 例)遵循標(biāo)準(zhǔn)集束化中心靜脈置管干預(yù)策略。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床評估,基于病情需要,存在中心靜脈置管指征；②入本科室后由科室在職醫(yī)師進(jìn)行置管操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者中心靜脈導(dǎo)管由外院或本院其他科室醫(yī)師留置；②入本科室后需緊急置管而未能嚴(yán)格執(zhí)行操作流程的患者。

1.3 方法 所有患者均通過Seldinger 法進(jìn)行中心靜脈置管。所有置管操作均在重癥醫(yī)學(xué)科病房內(nèi)進(jìn)行,嚴(yán)格執(zhí)行無菌預(yù)防原則,遵循手衛(wèi)生規(guī)范,置管前后穿刺處常規(guī)消毒,確認(rèn)干燥清潔后用3M 透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。參與這項研究的所有醫(yī)生都參加了醫(yī)院相關(guān)培訓(xùn)項目。CRBSI 判定標(biāo)準(zhǔn)則按照中華醫(yī)學(xué)會及其重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的指南和專家共識。

前期患者中心靜脈置管操作及管理未遵循標(biāo)準(zhǔn)集束化中心靜脈置管干預(yù)策略,后期患者中心靜脈置管操作及管理嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)集束化中心靜脈置管干預(yù)策略。標(biāo)準(zhǔn)集束化中心靜脈置管干預(yù)策略：①經(jīng)正規(guī)超聲培訓(xùn)后,嚴(yán)格在床邊超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管操作；②借助于最大限度的無菌防范手段,使用口罩、醫(yī)用帽、隔離衣、一次性無菌手套和無菌全身覆蓋洞巾；③在插入中心靜脈導(dǎo)管和外周動脈導(dǎo)管之前以及換藥期間,用洗必泰制劑大面積消毒皮膚；④更加嚴(yán)格的手衛(wèi)生策略,按照外科手術(shù)前手衛(wèi)生原則執(zhí)行；⑤導(dǎo)管維護(hù)：置管次日常規(guī)檢查透明敷料,穿刺部位出現(xiàn)異常時需及時更換進(jìn)而保持干燥清潔,更換1 次/周。如出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血,需對其進(jìn)行例行消毒,并用無菌紗布覆蓋及壓迫固定,體外的導(dǎo)管部分固定后更換≥1 次/d,如保持清潔則敷料更換1 次/周。

1.4 觀察指標(biāo) ①對比前后期患者一般資料；②對比不同置管部位前后期置管操作時間；③對比前后期不同置管操作時間CRBSI 發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0、GraphPad Prism 9.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前后期患者一般資料對比 前期和后期患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、置管方位、置管部位及血濾導(dǎo)管用途對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。后期患者置管操作時間(12.3±3.1)min、導(dǎo)管留置時間(6.4±1.7)d 明顯短于前期患者的(16.2±3.2)min、(7.1±1.4)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 前后期患者一般資料對比(,n)

表1 前后期患者一般資料對比(,n)

注：與前期對比,aP＜0.05；CRRT：連續(xù)性血液凈化治療

2.2 前后期不同置管部位的置管操作時間對比 后期頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管患者的置管操作時間短于前期,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。前后期鎖骨下靜脈置管患者的置管操作時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見圖1。

2.3 前后期不同置管操作時間的CRBSI 發(fā)生率對比前期置管后CRBSI 的發(fā)生率為2.16/1000 導(dǎo)管日,而后期下降為1.95/1000 導(dǎo)管日,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而隨著置管操作時間的延長,前后期的CRBSI 發(fā)生率也會顯著提高；同時置管操作時間越長的患者,前后期CRBSI 的發(fā)生率也越高。前期置管操作時間＞17 min 的患者,CRBSI 發(fā)生率也會明顯上升。見圖2。

3 討論

盡管國內(nèi)外指南均推薦選擇鎖骨下靜脈作為首選中心靜脈置管部位,以保證較低的感染發(fā)生率,但出于穿刺并發(fā)癥的考慮,且臨時置管留置時間較短,本研究中僅在困難置管患者中由高年資醫(yī)師行鎖骨下靜脈穿刺。因此可知,后期階段在使用超聲引導(dǎo)后,困難置管且需行鎖骨下靜脈穿刺的患者比例明顯下降,這也說明超聲引導(dǎo)可能會降低穿刺置管的困難程度［11-13］。

本研究經(jīng)分析后得出,在集束化置管操作流程中床邊超聲的廣泛應(yīng)用不僅明顯縮短了置管操作時間,而且也會使創(chuàng)面暴露時間縮短和感染風(fēng)險下降。Osamu Imataki 經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下的中心靜脈置管并未顯著降低CRBSI 的發(fā)生率。盡管如此,該研究依然認(rèn)為超聲引導(dǎo)支持的置管操作能夠減少穿刺次數(shù)、減輕創(chuàng)傷并且縮短操作時間,這在一定程度上也會有助于降低CRBSI 的發(fā)生率。受益于國內(nèi)外一系列的相關(guān)指南和專家共識強(qiáng)調(diào)超聲引導(dǎo)對于降低CRBSI發(fā)生率的意義,類似于外科手術(shù)的最大無菌屏障預(yù)防措施被廣泛實施［14-16］。因此美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)專家特別推薦使用消毒手段,如外科洗手等,以及最大無菌屏障措施,如隔離衣、能夠覆蓋全身的鋪單、一次性無菌手套、口鼻口罩和帽子等。目前尚無明確證據(jù)證明導(dǎo)管更換的間隔時間與CRBSI 發(fā)生率有關(guān),當(dāng)每隔3 d 和7 d 更換一次時,僅有疑似導(dǎo)管尖端病原菌定植的發(fā)現(xiàn)［17］。盡管中心靜脈導(dǎo)管的安全維護(hù)時間也是存在爭議,但是盡可能縮短導(dǎo)管留置時間、及時拔除失用導(dǎo)管卻是共識［18,19］。本研究中尚存在一些不足,如部分研究設(shè)計內(nèi)容不夠嚴(yán)謹(jǐn),例如前期階段多為單人操作置管,后期因使用床邊超聲變?yōu)殡p人操作,助手除協(xié)助超聲操作外,還在患者體位固定、物品準(zhǔn)備等方面給予配合,在一定程度上會縮短置管操作時間。除此之外,對于置管困難者,尚未研發(fā)出評估其氣管插管困難程度的評分標(biāo)準(zhǔn),這可能與血管直徑、動靜脈重疊程度、患者配合情況、皮膚厚度等多因素有關(guān),臨床需加大研究力度,深入展開研究與探討［20］。

綜上所述,在中心靜脈置管過程中應(yīng)用取得廣泛共識的標(biāo)準(zhǔn)集束化干預(yù)策略可以在一定程度上縮短置管操作的時間,并且達(dá)到減少CRBSI 發(fā)生風(fēng)險的目的,今后干預(yù)策略的具體項目需獨(dú)立分析,包括置管方位、置管部位等,以提高患者的安全性。