轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式在全科醫(yī)生培訓(xùn)中的應(yīng)用及思考

劉玲， 方金鳴， 王嵐， 彭義香

健康中國(guó)2030提出“以健康為中心”的醫(yī)學(xué)模式將逐漸取代“以疾病為中心”的醫(yī)學(xué)模式。2017年10月，黨的十九大報(bào)告明確要求：實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。2017年11月，習(xí)近平總書(shū)記審議通過(guò)了《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》[1]。如何通過(guò)培養(yǎng)模式的創(chuàng)新，探索全科醫(yī)生培訓(xùn)中快速實(shí)現(xiàn)學(xué)員崗位勝任力的提升，成為合格的全科醫(yī)生，是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)(transformative learning)是國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家委員會(huì)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告中提出的第3代醫(yī)學(xué)教育改革的實(shí)施路徑[2]。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)有別于傳統(tǒng)的記憶式學(xué)習(xí)(informative learning)和形成式學(xué)習(xí)(formative learning)，是學(xué)習(xí)的最高層次，從死記硬背式的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為提高搜索、分析和整合信息的能力用于決策；從為專(zhuān)業(yè)文憑而學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為通過(guò)獲取核心崗位勝任能力，從而在衛(wèi)生系統(tǒng)中高效地團(tuán)隊(duì)工作；從被動(dòng)地接受學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為可以借鑒全球的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)來(lái)用于推動(dòng)本土革新。2017年7月，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、武漢市醫(yī)師協(xié)會(huì)，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委和武漢市衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合規(guī)劃和部署，與美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)(Society of Chinese American Physician Entrepreneurs，SCAPE)進(jìn)行試點(diǎn)合作的“武漢中美全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)為試點(diǎn)項(xiàng)目)啟動(dòng)。本研究以該試點(diǎn)項(xiàng)目為案例，對(duì)其教學(xué)設(shè)計(jì)、轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式的應(yīng)用進(jìn)行梳理與分析，為全科醫(yī)生培訓(xùn)模式的創(chuàng)新提供參考。

1 背景與方法

1.1 試點(diǎn)項(xiàng)目背景及相關(guān)概念

美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)醫(yī)師核心能力的定義[3-4]共有6項(xiàng)，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)、行醫(yī)能力、溝通能力、日常學(xué)習(xí)和自我提高能力、整合利用系統(tǒng)資源的能力和專(zhuān)業(yè)精神。我國(guó)的全科醫(yī)生崗位勝任能力研究集中在職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、解決問(wèn)題、學(xué)習(xí)能力、醫(yī)患溝通方面[5-6]。全科醫(yī)生是居民健康的守門(mén)人，在患者和專(zhuān)科醫(yī)生之間擔(dān)任著紐帶的作用，在社區(qū)群體中擔(dān)任著預(yù)防、治療和保健的連續(xù)性照顧的橋梁作用。理想的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，通過(guò)崗位勝任力(competency)培訓(xùn)，在社區(qū)團(tuán)隊(duì)中將服務(wù)人群與預(yù)防、診斷、治療、保健以及社會(huì)服務(wù)、培訓(xùn)教學(xué)等建立網(wǎng)絡(luò)，成為社區(qū)協(xié)調(diào)合作中樞和領(lǐng)袖人才[7]。

轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)引導(dǎo)的能力包括在知識(shí)、技能學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上培養(yǎng)批判性思維；在職業(yè)資格訓(xùn)練基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)以崗位勝任力為導(dǎo)向；通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)的培養(yǎng)推動(dòng)革新。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)強(qiáng)化全科住院醫(yī)師學(xué)員在臨床實(shí)際環(huán)境的訓(xùn)練，與全科醫(yī)生培養(yǎng)模式在培養(yǎng)的環(huán)境、目標(biāo)與方式上有著極高的契合度。目前，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的最大矛盾在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不能匹配居民健康需求。全科醫(yī)生在分級(jí)診療中的工作重點(diǎn)在于“首診”[8]。第一道防線即是對(duì)全科醫(yī)生獨(dú)立接診能力的考驗(yàn)。全科醫(yī)生的臨床能力，即解決居民健康問(wèn)題的能力，是其核心勝任力條目。

批判性思維能力，被認(rèn)為是人類(lèi)最高層次的思維，是基于實(shí)踐的創(chuàng)新思維模式，是醫(yī)學(xué)學(xué)科培訓(xùn)的核心素養(yǎng)[9-11]。21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告中亦指出，轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式要在在知識(shí)、技能學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上培養(yǎng)批判性思維能力，因而使培養(yǎng)對(duì)象具有搜集、分析和整合信息的能力用于決策[2]。醫(yī)生的職業(yè)決定了其作為健康的提供者、決策者、教育者，必將成為社區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)者和管理者[12]。轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式中，強(qiáng)調(diào)教育的目標(biāo)是通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)的培養(yǎng)，最終培養(yǎng)有思想的變革推動(dòng)者。

本文通過(guò)對(duì)試點(diǎn)項(xiàng)目的基地管理、教師隊(duì)伍、教學(xué)運(yùn)行和評(píng)價(jià)反饋體系中貫徹轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)培訓(xùn)理念的做法進(jìn)行總結(jié)分析，將試點(diǎn)項(xiàng)目學(xué)員的評(píng)價(jià)反饋進(jìn)行配對(duì)分析，比較學(xué)員在資格考試和結(jié)業(yè)考試中的成績(jī)，探討轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式對(duì)學(xué)員的臨床能力、批判性思維能力和領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)的影響。

1.2 試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方法

試點(diǎn)項(xiàng)目將全科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)員放置在臨床一線角色中，接收第一手的臨床信息和資料，在導(dǎo)師和臨床帶教老師的“駕校陪練模式”下完成臨床實(shí)踐；構(gòu)建了醫(yī)療小組制，通過(guò)實(shí)施螺旋輪轉(zhuǎn)法，制定年度工作目標(biāo)；基于臨床小組、早期門(mén)診、班委會(huì)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，協(xié)助教學(xué)運(yùn)行和評(píng)價(jià)反饋。通過(guò)建立以練為主的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)培訓(xùn)理念，實(shí)施“一會(huì)兩制兩法”的Practice-Training-Evaluation(PTE)教學(xué)；實(shí)施360度評(píng)估等經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)項(xiàng)目在教學(xué)設(shè)計(jì)中初步形成了基地管理、教師隊(duì)伍、教學(xué)運(yùn)行和評(píng)價(jià)反饋體系。見(jiàn)表1。

表1 “一會(huì)兩制兩法”教學(xué)實(shí)施具體方案

2 試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施效果

2.1 臨床帶教老師的評(píng)價(jià)

在360度評(píng)估中，臨床帶教老師對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)包含16個(gè)條目(Q1-Q16)，每次評(píng)價(jià)學(xué)員會(huì)從16個(gè)方面進(jìn)行單項(xiàng)評(píng)分，并對(duì)16個(gè)單項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行加權(quán)匯總得到平均分值作為綜合得分(Q17)。見(jiàn)表2。

表2 臨床帶教老師對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)內(nèi)容

2.2 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)培訓(xùn)前后分項(xiàng)評(píng)分比較

以項(xiàng)目2017級(jí)20名學(xué)員為例，篩選2017級(jí)學(xué)員第一和第二年輪轉(zhuǎn)同樣科室和相同帶教老師的情況進(jìn)行匹配，共得到58對(duì)評(píng)分情況。第一年度分項(xiàng)得分依次命名為1Q1～1Q17，第二年度分項(xiàng)得分依次命名為2Q1～2Q17。經(jīng)過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析顯示，通過(guò)轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式培訓(xùn)，第二年度評(píng)價(jià)得分均高于第一年度評(píng)價(jià)得分，代表學(xué)員各方面能力都呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。除Q15外，其他16個(gè)條目的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Q15為培訓(xùn)臨床工作量和紀(jì)律的考核，代表學(xué)員工作量完成一直表現(xiàn)尚可，紀(jì)律較好。見(jiàn)表3。

表3 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)培訓(xùn)模式前后分項(xiàng)評(píng)價(jià)比較

2018年國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中，項(xiàng)目組2017級(jí)20名全科學(xué)員技能考核和理論考核全部一次性通過(guò)，通過(guò)率100%，同期醫(yī)院其他專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)住院醫(yī)師學(xué)員考核25人，通過(guò)人數(shù)12人，通過(guò)率48%。2020年湖北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中，所有學(xué)員理論和技能考試全部一次性通過(guò)，通過(guò)率100%。而案例醫(yī)院所有專(zhuān)業(yè)住培學(xué)員在2015-2018年首次參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核共計(jì)189人，通過(guò)人數(shù)161人，通過(guò)率合計(jì)為85.2%，其中年度通過(guò)率2015年70%，2016年96%，2017年85%，2018年88%。

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式對(duì)全科培訓(xùn)學(xué)員崗位勝任能力的影響

經(jīng)文獻(xiàn)查詢(xún)，2015年全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)率為73.59%[13]，2017年湖南省住培學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)率為69.82%[14]。通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比，試點(diǎn)項(xiàng)目學(xué)員在國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和湖北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試中，通過(guò)率高于全國(guó)水平，高于同期醫(yī)院其他專(zhuān)業(yè)學(xué)員水平。試點(diǎn)項(xiàng)目中以練為主的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式的運(yùn)用，能夠提升學(xué)員的臨床能力。

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段主要教學(xué)目標(biāo)是培育臨床能力，使學(xué)員成為合格的具備獨(dú)立行醫(yī)能力的臨床醫(yī)師。本試點(diǎn)項(xiàng)目構(gòu)建了醫(yī)療小組制，通過(guò)實(shí)施螺旋輪轉(zhuǎn)法，將一線臨床、全程臨床、反復(fù)臨床貫穿在培訓(xùn)始終，最終達(dá)到臨床能力的逐層提升和在臨床小組中序列等級(jí)的提高。根據(jù)項(xiàng)目的年度目標(biāo)，一年級(jí)學(xué)員的主要目標(biāo)是“工作(work)”，即學(xué)會(huì)如何處理臨床醫(yī)師的日程工作流程，包括病房、門(mén)診，掌握基本的醫(yī)師知識(shí)和技能；二年級(jí)學(xué)員的主要目標(biāo)增加了“教學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)(teaching and leading)”，開(kāi)始學(xué)習(xí)在小組體系中對(duì)一年級(jí)學(xué)員帶教工作，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)和溝通能力；三年級(jí)學(xué)員又增加“會(huì)診(consulting)”，對(duì)學(xué)員獨(dú)立診療工作提出更高層次的要求。在臨床小組構(gòu)建的基礎(chǔ)上，本試點(diǎn)項(xiàng)目通過(guò)早期門(mén)診法，將全科醫(yī)生的門(mén)診工作環(huán)境前置在學(xué)員培訓(xùn)全過(guò)程，探索門(mén)診教學(xué)在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中的實(shí)施路徑，目標(biāo)是提高學(xué)員的門(mén)診應(yīng)診能力。

3.2 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式對(duì)全科培訓(xùn)學(xué)員批判性思維能力的影響

本研究項(xiàng)目實(shí)施的360度評(píng)價(jià)的條目中，多個(gè)問(wèn)題條目與批判性思維能力相關(guān)，包括采集病史和體檢(Q1)、實(shí)施初步診斷和鑒別診斷(Q2)、選擇治療方案(Q3)、對(duì)患者和家屬的教育和咨詢(xún)(Q5)、循證醫(yī)學(xué)理念的實(shí)施(Q9)。通過(guò)360度評(píng)價(jià)條目的年度數(shù)據(jù)對(duì)比，試點(diǎn)項(xiàng)目學(xué)員的批判性思維相關(guān)條目評(píng)價(jià)得分隨學(xué)習(xí)年度呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。試點(diǎn)項(xiàng)目中以練為主的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式的運(yùn)用，能夠增強(qiáng)學(xué)員的批判性思維能力。本項(xiàng)目通過(guò)學(xué)員的匯報(bào)、帶教老師提問(wèn)、共同反思和校正等實(shí)施，學(xué)員所有的臨床決策通過(guò)臨床小組帶教和門(mén)診帶教的層層引導(dǎo)。通過(guò)這種“駕校陪練模式”的培養(yǎng)手段，在真實(shí)臨床環(huán)節(jié)中，學(xué)員的批判性思維能力得到反復(fù)快速訓(xùn)練，并最大化地避免了醫(yī)療過(guò)失。

本研究顯示，通過(guò)“針對(duì)性訓(xùn)練”，即病案匯報(bào)(case report)、晨間匯報(bào)(morning report)、講座匯報(bào)(noon conference)和文獻(xiàn)匯報(bào)(journal club)等具體實(shí)施方法，將臨床教師和全科住培學(xué)員進(jìn)行充分調(diào)動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、收集資料，合理推理和及時(shí)總結(jié)反饋；強(qiáng)化師生雙方共同參與和互動(dòng)的意識(shí)，將啟發(fā)-引導(dǎo)-反饋-總結(jié)的教學(xué)實(shí)施具體到每一次的教學(xué)活動(dòng)中，形成師生共同進(jìn)步的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，營(yíng)造批判性思維能力教學(xué)的良好氛圍。同時(shí)，對(duì)于360度評(píng)價(jià)，本試點(diǎn)項(xiàng)目的教學(xué)管理部門(mén)定期將評(píng)估結(jié)果面向臨床教師和學(xué)員進(jìn)行反饋，這樣就將學(xué)員各項(xiàng)能力的橫向評(píng)價(jià)和學(xué)員的成長(zhǎng)縱向評(píng)價(jià)有效結(jié)合，對(duì)于學(xué)員的批判性思維能力培養(yǎng)提供更合理的評(píng)價(jià)方案。

3.3 轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式對(duì)全科培訓(xùn)學(xué)員領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)的影響

本項(xiàng)目實(shí)施的360度評(píng)價(jià)的條目中，多個(gè)問(wèn)題條目與領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)相關(guān)，包括識(shí)別緊急情況并恰當(dāng)?shù)貙で笾笇?dǎo)和幫助(Q6)、接受批評(píng)反饋和改進(jìn)行為等(Q10)、交流溝通并協(xié)調(diào)合作(Q11)、教學(xué)指導(dǎo)低年級(jí)學(xué)員(Q12)、幫助尊重并有團(tuán)隊(duì)精神(Q13)。通過(guò)360度評(píng)價(jià)條目的年度數(shù)據(jù)對(duì)比，試點(diǎn)項(xiàng)目學(xué)員的領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)相關(guān)條目評(píng)價(jià)得分隨學(xué)習(xí)年度呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。試點(diǎn)項(xiàng)目中以練為主的轉(zhuǎn)化式學(xué)習(xí)模式的運(yùn)用，能夠增強(qiáng)學(xué)員的領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)。

在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，培訓(xùn)學(xué)員處在真實(shí)臨床情境中，來(lái)自醫(yī)院、患者、指導(dǎo)老師、同學(xué)和臨床多部門(mén)的合作者等方面情況復(fù)雜多變；其中全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)住培醫(yī)師還會(huì)更多地面對(duì)來(lái)自社區(qū)居民、地方政策和全科職業(yè)發(fā)展等方面的信息；與多部門(mén)、多機(jī)構(gòu)和多種人群的合作模式隨處可見(jiàn)。領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)培養(yǎng)包括表達(dá)能力、思維能力、決策能力、組織協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行能力、抗壓能力和溝通能力等方面。本試點(diǎn)項(xiàng)目采用多種方式培養(yǎng)學(xué)員領(lǐng)導(dǎo)素質(zhì)。

本項(xiàng)目通過(guò)早期門(mén)診輪轉(zhuǎn)，使學(xué)員充分接觸社區(qū)人群，轉(zhuǎn)換從學(xué)校到社會(huì)的視角，增進(jìn)對(duì)社會(huì)相關(guān)問(wèn)題的理解?；谂R床小組制的螺旋輪轉(zhuǎn)體系，幫助學(xué)員建立團(tuán)隊(duì)合作角色意識(shí)，從團(tuán)隊(duì)協(xié)作者逐漸過(guò)渡到團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者，體驗(yàn)多層次角色的責(zé)任，增強(qiáng)對(duì)團(tuán)隊(duì)概念的認(rèn)知。設(shè)置班委會(huì)，由學(xué)員自愿和輪流擔(dān)任，協(xié)助項(xiàng)目教學(xué)委員會(huì)承擔(dān)一部分教學(xué)活動(dòng)和學(xué)員自主管理的協(xié)調(diào)和管理工作，讓學(xué)員學(xué)會(huì)互相之間獲得支持、合作和激勵(lì)，共同克服障礙，與不同性格和背景的同學(xué)、不同學(xué)科的臨床老師、不同部門(mén)的職工進(jìn)行有效的溝通反饋，達(dá)成工作目標(biāo)。