醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展及啟示

薛子豪， 童鶯歌， 顧利慧， 杜杭燕， 吳怡雪， 陳思亦， 徐俊英，

張小燕6， 金園飛7， 宋曉萍8

我國政府十分重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提升居民健康素養(yǎng)中的作用?！督】抵袊袆?dòng)(2019-2030年)》將“建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育與促進(jìn)的績(jī)效考核機(jī)制”列為約束性指標(biāo)[1]，但如何實(shí)現(xiàn)及評(píng)價(jià)該指標(biāo)當(dāng)前尚未明確。國外學(xué)者基于美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)提出的《健康素養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)(Health Literate Health Care Organization，HLHO)的10個(gè)特征》(簡(jiǎn)稱《10個(gè)特征》)[2]，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康素養(yǎng)(organizational health literacy，OHL)定義為：通過整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍的努力，包括進(jìn)行機(jī)構(gòu)改革和服務(wù)改進(jìn)，促使服務(wù)對(duì)象更容易搜尋、理解和利用健康信息和服務(wù)以維持和促進(jìn)自身健康[3]。本文對(duì)國外已得到實(shí)證應(yīng)用的四項(xiàng)OHL評(píng)價(jià)工具進(jìn)行介紹，旨在為評(píng)價(jià)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健康素養(yǎng)促進(jìn)中的作用提供工具，以及為衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)《健康中國行動(dòng)》中的相關(guān)指標(biāo)提供參考。

1 OHL評(píng)價(jià)工具

1.1 健康素養(yǎng)支持性環(huán)境評(píng)價(jià)(HLEHHC)

健康素養(yǎng)支持性環(huán)境評(píng)價(jià)(Health Literacy Environment Review/Health Literacy Environment of Hospitals and Health Centers，HLEHHC)由哈佛大學(xué)Rudd和Anderson[4]于2006年編制，可協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)識(shí)別、分析及降低醫(yī)療環(huán)境和信息的復(fù)雜性。HLEHHC包括導(dǎo)醫(yī)、書面溝通、口頭溝通、技術(shù)設(shè)施、政策與規(guī)范5個(gè)維度共100個(gè)條目，主要由管理人員、醫(yī)務(wù)人員或質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)以核查單(checklist)的形式進(jìn)行自評(píng)?？偡衷礁?，表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康素養(yǎng)支持性環(huán)境越好。0～100分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需“立即開展整改”；101～200分提示需“繼續(xù)開展健康素養(yǎng)環(huán)境建設(shè)”；201～300代表需“持續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)”。盡管HLEHHC未經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，但已在歐美國家得到了廣泛應(yīng)用。Palumbo等[5]對(duì)意大利三所大型公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“技術(shù)設(shè)施、政策與規(guī)范”2個(gè)維度在所調(diào)查醫(yī)院中得分最低，因此從引入技術(shù)設(shè)施及制定相關(guān)政策2個(gè)角度提出了滿足低健康素養(yǎng)群體健康信息需求的對(duì)策。Oelschlegel等[6]通過分析環(huán)境和健康教育資料、訪談患者對(duì)田納西大學(xué)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心(Academic Medical Center，AMC)進(jìn)行為期6個(gè)月的綜合評(píng)價(jià)，得分結(jié)果提示應(yīng)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

1.2 健康素養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的10個(gè)特征問卷(HLHO-10)

2015年，德國學(xué)者Kowalski等[7]開發(fā)了健康素養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的10個(gè)特征問卷(Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire，HLHO-10)，用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與HLHO之間的差距，以指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)的開展。其應(yīng)用主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工，共包括10個(gè)條目，評(píng)價(jià)內(nèi)容與10個(gè)特征對(duì)應(yīng)：①管理層對(duì)健康素養(yǎng)促進(jìn)的重視；②實(shí)施健康素養(yǎng)促進(jìn)的質(zhì)量管理措施；③開展健康素養(yǎng)促進(jìn)的員工主題培訓(xùn)；④注重患者參與；⑤滿足不同健康素養(yǎng)患者的需求；⑥確認(rèn)患者對(duì)醫(yī)療信息的理解；⑦提供導(dǎo)醫(yī)及便利獲取醫(yī)療信息的服務(wù)；⑧制定與發(fā)布多媒體醫(yī)療信息；⑨注重高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)中的醫(yī)患溝通；⑩告知醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃及費(fèi)用。答項(xiàng)使用Likert 7級(jí)量表，全部題項(xiàng)的均值越高提示所調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特征與HLHO越相近。對(duì)德國51家腫瘤中心的調(diào)查顯示Cronbach'sα系數(shù)為0.890，且醫(yī)院提供健康信息的充分程度與HLHO-10得分為正向相關(guān)；Hayran和Qzer[8]對(duì)土耳其3家大型醫(yī)院調(diào)查提示，OHL水平越高，患者的健康素養(yǎng)及其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度越高。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康素養(yǎng)反應(yīng)性自評(píng)工具(Org-HLR Tool)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康素養(yǎng)反應(yīng)性自評(píng)工具(Organisational Health Literacy Responsiveness self-assessment tool，Org-HLR Tool)由Trezona等[9]于2016年開發(fā)，應(yīng)用主體為機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，旨在指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的實(shí)施，但尚未經(jīng)過信效度檢測(cè)。工具的最新版本包括反思(reflection)、量化評(píng)價(jià)(self-rating)和優(yōu)先級(jí)排序(priority setting)3個(gè)層層遞進(jìn)的部分[10]。①反思部分包括5個(gè)開放性問題，旨在使團(tuán)隊(duì)成員加深對(duì)健康素養(yǎng)等核心概念、醫(yī)務(wù)人員在健康素養(yǎng)促進(jìn)中的作用、低健康素養(yǎng)人群需求的理解，為正式評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)；②量化評(píng)價(jià)是核心內(nèi)容，用以確定OHL實(shí)踐中的優(yōu)勢(shì)和不足，共包括領(lǐng)導(dǎo)力與文化，系統(tǒng)、程序與內(nèi)部政策，獲取醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)，社區(qū)參與及合作，溝通實(shí)踐與規(guī)范，以及員工招募、支持與發(fā)展6個(gè)維度110個(gè)條目，可通過比較質(zhì)量改進(jìn)前后的得分差異進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；③優(yōu)先級(jí)排序部分以量化評(píng)價(jià)的6個(gè)維度為框架，通過確定計(jì)劃的重要等級(jí)、緊急程度以及實(shí)施改進(jìn)所需的資源多寡，從而確定優(yōu)先開展改進(jìn)的項(xiàng)目。Aaby等[11]在一所康復(fù)中心開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，旨在提升服務(wù)低健康素養(yǎng)群體的能力。量化評(píng)價(jià)中“社區(qū)參與及合作”維度得分最低、“領(lǐng)導(dǎo)力與文化”維度最高，團(tuán)隊(duì)以此為依據(jù)制定了包括策略、管理和實(shí)踐層次在內(nèi)的11項(xiàng)OHL實(shí)踐規(guī)劃。

1.4 健康素養(yǎng)敏感溝通量表(HL-COM)

德國學(xué)者Ernstmann等[12]于2017年研制了健康素養(yǎng)敏感溝通量表(Health Literacy-Sensitive Communication Scale，HL-COM)，以評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)患溝通過程中是否充分考慮患者的理解能力和健康素養(yǎng)水平。HL-COM共包括9個(gè)條目，其中條目3～7用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)用了溝通技巧；條目1，2，8，9用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否規(guī)定了相應(yīng)的溝通規(guī)范。HL-COM的應(yīng)用主體為患者，答項(xiàng)使用Likert 4級(jí)量表，以所有條目得分的均值計(jì)分。對(duì)德國18家腫瘤醫(yī)療中心的調(diào)查顯示，HL-COM的Cronbach'sα系數(shù)為0.912，各條目得分的均值介于3.08～3.48。

2 OHL評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用場(chǎng)景、使用人員與評(píng)價(jià)內(nèi)容的比較分析

在OHL概念中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍十分廣泛，既包括直接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院、AMC等大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生中心、藥房等中小型醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所)，也包括非直接提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)(社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司等)[2]。本文4項(xiàng)工具均為大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而設(shè)計(jì)，除HL-COM僅在腫瘤中心得到實(shí)證應(yīng)用，其他三項(xiàng)工具都在較大范圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到應(yīng)用：HLEHHC可用于大型公立醫(yī)院和AMC，也可用于約60張床位的卒中康復(fù)中心和校企合作的老年照顧機(jī)構(gòu)等中小型醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所[13]；HLHO-10可用于上萬名員工的AMC，也適用于僅50名員工的殘疾人服務(wù)機(jī)構(gòu)[14-15]；Org-HLR Tool在年住院量8.5萬人次的大型公立醫(yī)院得到驗(yàn)證，也適用于年訪問量5 000人次的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)[10]。

HLEHHC和Org-HLR Tool的應(yīng)用較為復(fù)雜，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)在接受培訓(xùn)后應(yīng)用，以保證調(diào)查結(jié)果的同質(zhì)性；此外，這兩項(xiàng)工具還可以與患者訪談或其他工具(如健康教育資料評(píng)估工具)聯(lián)合應(yīng)用以開展系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。而HLHO-10和HL-COM分別用于調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的員工和患者，使用相對(duì)簡(jiǎn)單，無需事先進(jìn)行培訓(xùn)。

分析四項(xiàng)工具的條目可見，HLEHHC、Org-HLR Tool和HLHO-10的評(píng)價(jià)內(nèi)容廣泛，且均涵蓋導(dǎo)醫(yī)、口頭溝通和書面溝通這三項(xiàng)OHL實(shí)踐的核心內(nèi)容[16]；此三項(xiàng)工具還可對(duì)機(jī)構(gòu)中健康素養(yǎng)相關(guān)的政策與制度、領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)健康素養(yǎng)的重視度等管理要素進(jìn)行評(píng)價(jià)。而HL-COM僅可從口頭與書面溝通的角度開展評(píng)價(jià)，更傾向于監(jiān)測(cè)實(shí)踐措施的應(yīng)用效果。見表1。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)工具表

3 開展OHL評(píng)價(jià)和實(shí)踐的意義及對(duì)我國的啟示

3.1 開展OHL評(píng)價(jià)和實(shí)踐可提升居民健康素養(yǎng)，有助于踐行《健康中國行動(dòng)》

《健康中國行動(dòng)》將提升健康素養(yǎng)作為增進(jìn)全民健康的前提，健康素養(yǎng)促進(jìn)逐步從個(gè)體視角向公共衛(wèi)生視角轉(zhuǎn)變。然而當(dāng)前國內(nèi)研究主要針對(duì)個(gè)體健康素養(yǎng)，鮮見針對(duì)OHL的研究。在我國當(dāng)前社會(huì)環(huán)境之下，開展OHL評(píng)價(jià)和實(shí)踐是進(jìn)一步提升居民健康素養(yǎng)的必要途徑，且在我國切實(shí)可行。

一方面，開展OHL評(píng)價(jià)和實(shí)踐有助于改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境的復(fù)雜性，促使公眾更容易獲取、理解和利用醫(yī)療信息和服務(wù)，以減輕國家的慢性病的負(fù)擔(dān)。慢性病疾病負(fù)擔(dān)已占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70%，僅糖尿病患者的年醫(yī)療總費(fèi)用支出就高達(dá)850億元(2013年)，占財(cái)政總收入的近1%[17]。我國居民健康素養(yǎng)處于較低水平，低健康素養(yǎng)與慢性病的發(fā)生和高額醫(yī)療費(fèi)用的支出密切相關(guān)[18]。提升居民健康素養(yǎng)可節(jié)約8%的醫(yī)療開支[19]，是減輕慢性病所致的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效手段。然而提升居民健康素養(yǎng)是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，因?yàn)榻】邓仞B(yǎng)水平不僅與個(gè)體能力和技能有關(guān)，還與醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性相關(guān)。以健康教育為例，若涉及過多醫(yī)學(xué)術(shù)語、提供的信息量過大或未確認(rèn)是否正確理解教育內(nèi)容，即便是文化程度較高的人群也很難理解和應(yīng)用健康信息改善自身健康。因此，衛(wèi)生行政部門有必要通過開展OHL評(píng)價(jià)和實(shí)踐改善就醫(yī)環(huán)境并提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)居民健康素養(yǎng)的關(guān)注，從而促進(jìn)公眾更高效地利用醫(yī)療服務(wù)，以踐行《健康中國行動(dòng)》的內(nèi)容。

另一方面，開展OHL評(píng)價(jià)和實(shí)踐有助于促進(jìn)我國居民健康素養(yǎng)的提高。健康素養(yǎng)促進(jìn)項(xiàng)目已被列為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，并由中央財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目開展；《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》從國家、社會(huì)積極開展健康教育的角度作出了提升健康素養(yǎng)的針對(duì)性規(guī)定；《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》則對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出了通過通俗易懂的語言和方式進(jìn)行溝通，使患者及家屬履行知情同意的要求。OHL實(shí)踐的目的是通過降低醫(yī)療系統(tǒng)的復(fù)雜性以提高居民健康素養(yǎng)水平。當(dāng)前我國政府發(fā)布的數(shù)項(xiàng)文件已從資金和政策層面為提高居民健康素養(yǎng)創(chuàng)造了支持性環(huán)境，因此在我國開展OHL評(píng)價(jià)和實(shí)踐勢(shì)在必行。

3.2 OHL評(píng)價(jià)和實(shí)踐是落實(shí)開展健康教育與促進(jìn)績(jī)效考核機(jī)制的有效途徑

《健康中國行動(dòng)》將“建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進(jìn)的績(jī)效考核機(jī)制”列為健康知識(shí)普及行動(dòng)的約束性指標(biāo)，但如何實(shí)現(xiàn)及評(píng)價(jià)該指標(biāo)尚不明確。

OHL概念基于《10個(gè)特征》提出，旨在從醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身進(jìn)行改變，在醫(yī)療活動(dòng)中降低對(duì)患者的文化水平和理解能力等要求，使所有患者尤其是低健康素養(yǎng)者獲得同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。為使患者更容易獲取、理解和利用健康信息，《10個(gè)特征》提出了一系列OHL實(shí)踐策略，其中“提供易于訪問的導(dǎo)醫(yī)及健康信息與服務(wù)系統(tǒng)” “在人際溝通中使用健康素養(yǎng)策略，并在所有溝通環(huán)節(jié)確認(rèn)患者能夠充分理解信息” “使患者參與健康信息與服務(wù)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)價(jià)過程” “制定和發(fā)放通俗易懂、容易遵循的書面、視聽及社交媒體材料”等內(nèi)容可從導(dǎo)醫(yī)、口頭與書面溝通三個(gè)方面考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康教育的過程和效果，本文介紹的四項(xiàng)工具除HL-COM更側(cè)重對(duì)溝通實(shí)踐的評(píng)價(jià)外，其他三項(xiàng)工具均可對(duì)上述內(nèi)容開展評(píng)價(jià)，如了解導(dǎo)醫(yī)標(biāo)識(shí)和服務(wù)能否幫助患者獲取健康服務(wù)、交流過程是否應(yīng)用了回授法等溝通技巧、健康教育資料是否邀請(qǐng)患者參與制作及容易閱讀等，對(duì)踐行《健康中國行動(dòng)》中與醫(yī)務(wù)人員健康教育和健康促進(jìn)績(jī)效考核相關(guān)的指標(biāo)具有積極的借鑒作用。

此外，HLEHHC和Org-HLR Tool可作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量改進(jìn)工具，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過定期內(nèi)部審查及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康教育與促進(jìn)活動(dòng)中的問題并持續(xù)開展改進(jìn)；而HLHO-10和HL-COM可作為衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核的工具，醫(yī)務(wù)人員和患者的調(diào)查結(jié)果可作為考核的參考數(shù)據(jù)。

3.3 我國后續(xù)研究的方向

國外在21世紀(jì)初便從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新視角進(jìn)行健康素養(yǎng)研究，當(dāng)前在OHL領(lǐng)域已取得重要成果。我國在健康素養(yǎng)評(píng)價(jià)和促進(jìn)方面也積累了眾多經(jīng)驗(yàn)和成果，但相關(guān)研究多集中于個(gè)體層面，如普適性和疾病特異性健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)工具的開發(fā)、單項(xiàng)健康教育手段對(duì)提升健康素養(yǎng)的有效性研究等，尚無從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度，對(duì)我國的OHL評(píng)價(jià)方法、OHL實(shí)踐內(nèi)容及其有效性開展研究。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)被認(rèn)為是健康素養(yǎng)的核心影響因素[20]，如何評(píng)價(jià)和發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在居民健康素養(yǎng)促進(jìn)中承擔(dān)的職責(zé)亟待解決。

對(duì)后續(xù)研究的建議：①引進(jìn)國外應(yīng)用成熟的OHL評(píng)價(jià)工具，如漢化HL-COM并驗(yàn)證其在我國綜合性及腫瘤?？漆t(yī)院的適用性，并考慮工具研制國家與我國醫(yī)療、社會(huì)和文化背景的差異，進(jìn)行跨文化調(diào)試。②綜合現(xiàn)存工具的優(yōu)缺點(diǎn)，研發(fā)適用于我國的評(píng)價(jià)工具。國外現(xiàn)存工具中，一些工具條目精簡(jiǎn)、應(yīng)用便捷，進(jìn)行大樣本調(diào)查時(shí)更加高效，但通常僅針對(duì)OHL實(shí)踐的某一維度；還有些雖然內(nèi)容比較全面，但應(yīng)用較為復(fù)雜且耗時(shí)，僅適用于經(jīng)過培訓(xùn)的質(zhì)量管理人員。因此，建議后續(xù)OHL評(píng)價(jià)工具的研制應(yīng)兼顧評(píng)價(jià)內(nèi)容的全面性和應(yīng)用的便捷性，且應(yīng)考慮OHL工具在不同類型醫(yī)療場(chǎng)所中的適用性。③探討OHL對(duì)個(gè)體健康素養(yǎng)、健康結(jié)局或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，如HL-COM可作為“醫(yī)患溝通質(zhì)量”指標(biāo)以探究溝通質(zhì)量對(duì)腫瘤患者就醫(yī)等候時(shí)間與其滿意度之間的關(guān)系[21]。④研究OHL評(píng)價(jià)對(duì)OHL實(shí)踐的影響。國外OHL實(shí)踐通常與以人為本的照護(hù)、醫(yī)院文化建設(shè)、患者安全管理等項(xiàng)目共同開展[22]，且OHL實(shí)踐與改善患者健康結(jié)局密切相關(guān)[23]。因此，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將OHL評(píng)價(jià)及實(shí)踐作為改善患者健康結(jié)局、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

4 小結(jié)

《健康中國行動(dòng)》將提升健康素養(yǎng)作為增進(jìn)全民健康的前提，并提出建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進(jìn)的績(jī)效考核機(jī)制。OHL概念的核心在于通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的舉措，向服務(wù)人群尤其是低健康素養(yǎng)個(gè)體提供易于獲取和理解的健康信息及便于利用的醫(yī)療服務(wù)。本文從評(píng)價(jià)內(nèi)容、應(yīng)用場(chǎng)景、使用人員等方面介紹了國外四項(xiàng)已得到實(shí)證應(yīng)用的OHL評(píng)價(jià)工具，我國衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可借鑒此類工具開展外部審查或機(jī)構(gòu)自評(píng)，為落實(shí)《健康中國行動(dòng)》中的指標(biāo)提供參考。后續(xù)研究中可漢化國外OHL評(píng)價(jià)工具或研發(fā)適合我國國情的評(píng)價(jià)工具，并用于健康素養(yǎng)科研或質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。