我國試點(diǎn)地區(qū)慢性病門診醫(yī)療保障政策現(xiàn)狀與分析

徐嘉杰， 高廣穎，2， 徐麗榮， 張琦 ， 楊佳，2 ， 李進(jìn) ， 吳妮娜，2

根據(jù)2020年中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告，慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢病)導(dǎo)致的我國居民死亡人數(shù)超過總死亡人數(shù)的88.5%?！秶鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》〔中發(fā)5號〕(以下簡稱意見)提出，實(shí)施門診特殊慢病按人頭付費(fèi)。但各地對慢病的支付形式多樣，覆蓋的病種不同。各地的經(jīng)驗(yàn)、政策背景以及面臨的挑戰(zhàn)，都是學(xué)術(shù)界和政策改革者關(guān)注的焦點(diǎn)問題。本研究基于正義理論，應(yīng)用內(nèi)容分析法系統(tǒng)梳理醫(yī)保改革試點(diǎn)城市近年的門診慢病政策文件，總結(jié)出8個(gè)典型城市的主要做法和經(jīng)驗(yàn)，對實(shí)施慢性病門診按人頭付費(fèi)提出對策建議，為建設(shè)更完善的慢性病管理與保障系統(tǒng)提供參考。

1 研究方案

1.1 分析思路

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確指出，我國已經(jīng)初步形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障制度框架，但與此同時(shí)，醫(yī)療保障發(fā)展尚且不平衡不充分。在DRG(按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi))、DIP(按病種分值付費(fèi))等針對住院的支付方式改革背景下，為引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，需要深化門診支付方式改革。在門診醫(yī)療保障制度中，門診特殊疾病是重要的組成部分之一，由于國家尚未出臺政策文件做出統(tǒng)一規(guī)定，各地對于此類疾病的定位以及叫法不一，有門診慢病、門診特病以及門診大病等，但其共同的特點(diǎn)是需要長期服藥或門診治療、費(fèi)用較高以及需要進(jìn)行鑒定準(zhǔn)入后管理[1]。約翰·羅爾斯提出的公平正義理論是以“原初狀態(tài)”為出發(fā)點(diǎn)的理論假設(shè)，包括平等自由原則和差別原則[2]，該理論在醫(yī)療保障制度中可以從起點(diǎn)公平、底線公平、機(jī)會平等與最少受惠者利益最大化著手分析。其中，保證起點(diǎn)公平首先要提高政策制定的合理性與可行性；堅(jiān)持底線公平與基本醫(yī)療衛(wèi)生制度強(qiáng)調(diào)的“?；尽备叨纫恢?；最后的機(jī)會平等與最少受惠者利益最大化則是體現(xiàn)對弱勢群體的政策傾斜[3]。

1.2 資料來源

通過國家DIP試點(diǎn)城市名單確定城市名稱，對各城市政府網(wǎng)站及其相關(guān)的人社局、衛(wèi)健委、醫(yī)保局等相關(guān)市屬政府部門網(wǎng)站進(jìn)行主題詞檢索，關(guān)鍵主題詞有“醫(yī)療保險(xiǎn)” “門診慢性病” “門診特殊疾病”等。若市屬政府部門網(wǎng)站缺失或尚未建立，則對城市政府網(wǎng)以及城市所屬省政府網(wǎng)進(jìn)行檢索。另外，對于網(wǎng)絡(luò)檢索不到相關(guān)政策文件的城市通過相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行資料補(bǔ)充，通過以上方法最終將政策信息發(fā)布較為完整的8個(gè)城市納入作為典型案例進(jìn)行分析。

1.3 研究方法

為了更好地實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療保障制度的平衡發(fā)展，本文采用內(nèi)容分析法，基于公平正義理論并結(jié)合文獻(xiàn)形成政策文本內(nèi)容分析框架，包括通過政策發(fā)布部門實(shí)現(xiàn)起點(diǎn)公平；不同參保類型的保障范圍、支付方式等代表底線公平；最后對門診特殊慢病患者的特色政策進(jìn)行分析[4]。

2 我國部分試點(diǎn)地區(qū)慢性病門診醫(yī)療保障政策現(xiàn)狀比較

本研究根據(jù)分析框架構(gòu)建表格，將試點(diǎn)城市門診特殊疾病醫(yī)療保障政策涉及到的各項(xiàng)內(nèi)容分列對比分析，如保障的病種范圍、針對門診特殊疾病的支付方式以及其他慢性病保障政策等，以下將基于表格內(nèi)容對相關(guān)政策進(jìn)行總結(jié)。

2.1 政策發(fā)布部門

門診特殊慢病醫(yī)療保障通常由多個(gè)政策文件共同進(jìn)行規(guī)定，在基本醫(yī)療保障制度文件的基礎(chǔ)上通過發(fā)布后續(xù)政策來完善門診慢病的保障制度，提高保障水平。從相關(guān)政策發(fā)表部門來看，主要由政府牽頭發(fā)布基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)文件，另外以醫(yī)保局以及人社局作為主要部門，聯(lián)合財(cái)政局、殘聯(lián)等其他部門聯(lián)合發(fā)布相關(guān)補(bǔ)充文件。

2.2 保障范圍

各城市之間門診保障病種的管理方式并不相同，從針對患者的補(bǔ)償方案這一角度，大致可將城市分為統(tǒng)一管理與差別管理兩種模式。如天津、宜昌、益陽、上海和佳木斯五個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，雖然政策名稱并不相同，但其保障的病種均未做出區(qū)分，對于納入保障的病種進(jìn)行統(tǒng)一管理。而廊坊、德陽以及鄂爾多斯三個(gè)地區(qū)則根據(jù)疾病治療周期和費(fèi)用將保障病種進(jìn)行區(qū)別管理，如廊坊市居民醫(yī)保將病種分為門診大病與其他特殊疾病，職工醫(yī)保則是分為ABC三類病種；而德陽市將病種分為甲(18種)、乙(11種)、丙(14種)、丁(5種)共四類48種疾病。以具體病種舉例，惡性腫瘤門診治療持續(xù)時(shí)間長、費(fèi)用大，是典型的門診特殊疾病，各試點(diǎn)地區(qū)均將這一病種納入保障范圍。但同為統(tǒng)一管理模式，上海市稱其為門診大病，而佳木斯則稱其為門診慢性??；差別管理模式中的廊坊市則是將其分別納入居民門診大病與職工A類疾病進(jìn)行管理，各地政策叫法各異，難以用名稱確定保障范圍。見表1。

表1 試點(diǎn)地區(qū)門診特殊疾病病種管理

從病種數(shù)量來看，各試點(diǎn)地區(qū)間保障病種數(shù)量差異較大，以居民醫(yī)保為例，上海市最少，為5種；鄂爾多斯市最多，為71種。即使是同一城市根據(jù)參保人的不同，保障病種也可能有所區(qū)別，如廊坊市職工醫(yī)保包括39種疾病，而居民醫(yī)保則包括21種疾病。但這一差異并不明顯，8個(gè)試點(diǎn)城市中僅有三個(gè)地區(qū)根據(jù)參保人不同對病種進(jìn)行區(qū)分，其中上海市和廊坊市職工醫(yī)保病種較多，鄂爾多斯市居民醫(yī)保病種較多。見表2。

2.3 醫(yī)保供方支付方式

保障門診特殊疾病的資金大多由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，對于職工醫(yī)保來說還可以由個(gè)人賬戶支付。另外,各城市還對于超出支付限額的部分進(jìn)行了規(guī)定，如天津規(guī)定在大病保險(xiǎn)之前先由職工大額醫(yī)療救助報(bào)銷；德陽規(guī)定居民醫(yī)保超出限額的部分先由居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。

按照《意見》指導(dǎo)中“推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式”，以及“門診特殊慢性病按人頭付費(fèi)”，經(jīng)查，DIP支付方式改革試點(diǎn)城市目前以復(fù)合支付模式為主，但僅有部分城市發(fā)布了支付方式改革指導(dǎo)文件。在支付方式中，按病種限額付費(fèi)與當(dāng)?shù)乇Ｕ喜》N范圍密切相關(guān)，撥付周期則與疾病類型相關(guān)，佳木斯市《佳木斯市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理辦法》規(guī)定：“癌癥、異體器官組織移植術(shù)后、尿毒癥透析定額按全年劃撥，其余病種按季度劃撥”。按人頭支付是門診支付方式改革的重點(diǎn)，即醫(yī)保根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作內(nèi)容，經(jīng)核查后將醫(yī)?；鸢凑辗?wù)人數(shù)定額撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。天津市2014年率先開展糖尿病按人頭付費(fèi)，按照單位自愿申請?jiān)瓌t將具備管理資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇優(yōu)納入[5]。后經(jīng)過探索，在2018年將丙型肝炎納入門診按人頭付費(fèi)項(xiàng)目[6]。按項(xiàng)目付費(fèi)是醫(yī)保傳統(tǒng)的支付方式，多數(shù)城市的醫(yī)保對于一些復(fù)雜病例，以及不宜打包收費(fèi)的診療項(xiàng)目，仍然實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)有可能產(chǎn)生的過度醫(yī)療問題，仍然是現(xiàn)代醫(yī)保支付改革的難點(diǎn)，因此需要在后付制改革的過程中逐步探索減少按項(xiàng)目付費(fèi)的范圍。

2.4 特色政策

根據(jù)國家文件的指導(dǎo)，考慮到慢性病患者的特殊需求，國家醫(yī)保局近年來發(fā)布了多個(gè)慢病相關(guān)政策，如保障城鄉(xiāng)居民參保人的高血壓、糖尿病用藥，長期護(hù)理保險(xiǎn)(后簡稱長護(hù)險(xiǎn))以及家庭病床，分別從醫(yī)保、醫(yī)療兩個(gè)方面保障行動不便的老年患者公平性。表2展示了8個(gè)試點(diǎn)城市慢性病特色政策文件的發(fā)布情況，高血壓、糖尿病用藥保障政策在6個(gè)地區(qū)都有相關(guān)的文件發(fā)布，這一現(xiàn)象與政策本身極高的可行性與聚焦性密不可分。但其他慢性病的長處方政策只在天津和鄂爾多斯兩地發(fā)布過相關(guān)文件。各個(gè)地區(qū)的長護(hù)險(xiǎn)以及家庭病床的相關(guān)政策發(fā)布情況不同，兩者并沒有必然的連帶發(fā)布關(guān)系。見表2。

表2 部分試點(diǎn)地區(qū)慢性病門診醫(yī)療保障政策現(xiàn)狀

3 討論與建議

3.1 逐步明晰醫(yī)保對慢性病支付的服務(wù)包，做好與基本公共衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)

目前門診按病種管理慢病存在諸多問題，納入醫(yī)保支付的慢性病病種缺乏評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，按病種保障范圍有限且差異化，難以體現(xiàn)健康公平性[7]。各地病種目錄的調(diào)整機(jī)制較為遲鈍，主要是根據(jù)國家政策實(shí)施，缺乏對本地參保人群重大慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的評估，難以為本地慢性病納入醫(yī)保范圍的調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)，部分給群眾造成沉重疾病負(fù)擔(dān)的慢性病不能及時(shí)納入。另外，對供方的支付方式使得慢病管理局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療行為，并未與公共衛(wèi)生基本項(xiàng)目聯(lián)通[8]，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生相關(guān)部門合作有限，門診保障與慢性病健康管理分離，慢病患病率、并發(fā)癥發(fā)生率等很難改善。因此各界都指出要堅(jiān)持慢病按人頭付費(fèi)改革[9]。以高血壓、糖尿病兩病為切入點(diǎn)，逐步將診斷明確、治療方案規(guī)范等慢病納入按人頭付費(fèi)方案。方案中應(yīng)包括治療、用藥、并發(fā)癥控制以及高危人群的預(yù)防工作，擴(kuò)大醫(yī)保的支付范圍。同時(shí)，可以將醫(yī)?；鹋c基本公共衛(wèi)生基金進(jìn)行一定程度的統(tǒng)籌，以擴(kuò)大資金池和資金使用的成本效益。在服務(wù)包的設(shè)計(jì)方面，通過調(diào)查分析慢病診療行為以及供方服務(wù)提供意愿，制定合理的方案，在構(gòu)建醫(yī)患利益共同體的同時(shí)，給予需方適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償。

3.2 通過支付方案設(shè)計(jì)促進(jìn)分級診療制度，引導(dǎo)慢性病人進(jìn)社區(qū)首診

各試點(diǎn)地區(qū)分級診療制度仍有待建設(shè)，基層首診能力不足、家庭醫(yī)生服務(wù)不能滿足群眾需求、轉(zhuǎn)診效率低下以及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷政策并無明顯差別等問題，都影響以慢病按人頭付費(fèi)的管理。我國近年來多次發(fā)布分級診療相關(guān)指導(dǎo)文件，積極推動患者基層就診[10]。為引導(dǎo)患者基層就診，各城市可通過規(guī)定家庭醫(yī)生最低年薪等方式吸引人才，以加強(qiáng)建設(shè)基層人才隊(duì)伍；在保障門診資金同時(shí)制定嚴(yán)格的基層就診制度，強(qiáng)調(diào)不同級別機(jī)構(gòu)間報(bào)銷水平差異;另外，可以開設(shè)綠色轉(zhuǎn)診通道或進(jìn)行上級合作醫(yī)院專家會診等，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.3 建立健全以健康價(jià)值目標(biāo)為導(dǎo)向的基金監(jiān)管與考核機(jī)制

目前，各地對基層的慢性病服務(wù)考核以服務(wù)數(shù)量指標(biāo)為主，如北京市，缺乏以健康為導(dǎo)向的激勵(lì)與考核機(jī)制，會出現(xiàn)家庭醫(yī)生只簽不約的情況。另外，國家發(fā)布的關(guān)于《深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康” “五個(gè)一”服務(wù)行動》的通知指出，要推行“一站式”及時(shí)結(jié)算，要求各地區(qū)健全信息化平臺，實(shí)現(xiàn)不同機(jī)構(gòu)、不同部門甚至是不同地區(qū)間的信息共享[11]。為在互聯(lián)網(wǎng)+背景下實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo)，各地區(qū)要進(jìn)一步完善基金監(jiān)管體系，國家層面應(yīng)出臺相關(guān)條例，為地區(qū)執(zhí)行監(jiān)管提供法律依據(jù)。從慢病管理角度來看，基金監(jiān)管條例應(yīng)該包含基金賬戶管理、醫(yī)保報(bào)銷審核以及慢病患者的準(zhǔn)入、處方的監(jiān)管等。在新方案設(shè)計(jì)與實(shí)施過程中，設(shè)立第三方專家評審，規(guī)范醫(yī)療行為[12]并對方案實(shí)施效果進(jìn)行綜合評價(jià)與建議[13]，第三方評審組織應(yīng)由多領(lǐng)域?qū)＜医M成，成員之間以及成員與監(jiān)管對象之間不應(yīng)有利益相關(guān)關(guān)系；同時(shí)，將患病率、發(fā)病率等人群健康指標(biāo)作為基金監(jiān)管考核機(jī)制的一部分，逐步引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把提高居民健康素質(zhì)作為工作目標(biāo)。

3.4 完善適應(yīng)老齡化需求和長期護(hù)理醫(yī)療保險(xiǎn)的慢性病管理服務(wù)

慢性病病程長、難治愈、費(fèi)用高的特點(diǎn)，使得慢病患者有著需要反復(fù)就醫(yī)以及長期保障的特殊需求，各地應(yīng)考慮完善如長處方、長護(hù)險(xiǎn)、家庭病床等相關(guān)保障制度。為提高政策的可行性，各地應(yīng)按照醫(yī)保局文件要求，學(xué)習(xí)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)并根據(jù)本地區(qū)特點(diǎn)形成規(guī)范可行的制度方案。另外，老齡化帶來了新的衛(wèi)生服務(wù)需求，家庭病床與長護(hù)險(xiǎn)是適應(yīng)行動不便老年慢病患者現(xiàn)實(shí)需要的人性化方案?；踞t(yī)療保險(xiǎn)和長護(hù)險(xiǎn)均面向患有慢性病的老年人，在籌資、保障范圍、服務(wù)內(nèi)容、基金監(jiān)管等方面需要進(jìn)一步探索兩種保障的實(shí)施方案和資源配置。

4 結(jié)論

本文通過對71個(gè)DIP試點(diǎn)地區(qū)門診特殊疾病保障政策的檢索與梳理，最終確定對公布政策信息較為完整的8個(gè)城市進(jìn)行分析。通過政策分析本文發(fā)現(xiàn)，各城市間門診特殊病種政策名稱、保障病種數(shù)量存在較大差異，但同一城市的不同參保類型享受的保障病種范圍差異較小，從病種數(shù)量這一角度，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保具有一定的公平性。各地門診保障均向復(fù)合型支付方式轉(zhuǎn)變，但按項(xiàng)目付費(fèi)仍占據(jù)較大部分，部分地區(qū)正在逐步探索按病種付費(fèi)以及部分病種按人頭付費(fèi)等多種支付方式改革。除此之外，各地針對慢性病的其他保障政策，根據(jù)地方財(cái)政、規(guī)劃等的不同也存在著很大差異。根據(jù)現(xiàn)狀提示，首先需要發(fā)布國家層面的指導(dǎo)意見用以規(guī)范和協(xié)調(diào)各方職責(zé)，督促各地建立起規(guī)范可行的保障病種目錄調(diào)整機(jī)制；其次，還需針對門診支付方式改革制定相應(yīng)的指導(dǎo)意見。另外，各地需要繼續(xù)完善互聯(lián)網(wǎng)+背景下的分級診療制度，利用線上復(fù)診等手段協(xié)助慢性病管理；通過健全基金監(jiān)管體系并引入人群健康指標(biāo)考核，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以健康為導(dǎo)向的診療體系。