健康中國視域下公立綜合醫(yī)院健康管理模式和路徑探討

夏燕妮， 詹丹， 唐莉， 侯婷婷

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025)》中指出，中國居民由慢性病導(dǎo)致的死亡及疾病負擔(dān)已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[1]。面對慢性病的壓力，以治病為中心的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)不能適應(yīng)新的挑戰(zhàn)，而以健康為中心的健康管理服務(wù)模式逐漸進入眾多醫(yī)療機構(gòu)，特別是公立綜合性醫(yī)院。那么，如何將先進的健康管理理念、理論和方法融入并整合到傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，特別是在“健康中國”視域下，如何使其成為傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的一個補充和延伸，建立與我國國情相適應(yīng)、預(yù)防與治療相結(jié)合、圍繞以健康為中心，助推醫(yī)院發(fā)展的健康管理模式和路徑，值得大家思考和實踐。

1 健康管理和健康管理服務(wù)的內(nèi)涵與要求

健康管理是對個體和群體健康問題及其健康危險因素的管理。管理對象涵蓋全人群，包括健康、亞健康、疾病高危和疾病人群的全程動態(tài)管理[2]。健康管理服務(wù)是以健康信息收集與檢查、健康風(fēng)險評估與預(yù)測、健康危險因素干預(yù)與評價及閉環(huán)跟蹤為主要內(nèi)容，是融合了醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、生物信息學(xué)的一門新型學(xué)科[3]。它有別于以人群疾病預(yù)防為主的預(yù)防醫(yī)學(xué)，不同于以個體疾病診治為主的臨床醫(yī)學(xué)，而是兩者相結(jié)合，通過健康風(fēng)險篩查與評估，對全人群進行全方位個性化的服務(wù)，服務(wù)手段以膳食、運動、心理等生活方式干預(yù)為主。健康管理的服務(wù)模式和實施路徑有其自身的特點和要求。

2 公立綜合醫(yī)院健康管理的定位與運行現(xiàn)狀

我國健康管理發(fā)展十多年，取得了巨大成績，為民眾日益增長的健康需求提供了有益幫助，也大大提升了健康管理機構(gòu)特別是公立綜合醫(yī)院的經(jīng)濟效益[4]。但是經(jīng)濟效益過快增長反凸顯出健康管理內(nèi)涵不足的短板。由于健康管理學(xué)科理論、技術(shù)標準、服務(wù)規(guī)范及國家政策比較滯后和缺乏統(tǒng)一[5]，特別是本學(xué)科尚未進入國家一級或二級學(xué)科目錄，導(dǎo)致醫(yī)院對健康管理定位不準確，大多數(shù)醫(yī)院仍定位在單純體檢服務(wù)上，故難以得到醫(yī)院的全面支持[6]；出現(xiàn)科室環(huán)境高大上，而工作人員專業(yè)水平、服務(wù)能力跟不上的兩級分化現(xiàn)象；健康管理被簡單理解為疾病篩查，而很少開展檢前咨詢、檢后評估與干預(yù)跟蹤服務(wù)，更未將健康管理作為一門學(xué)科與臨床各學(xué)科有效融合，為此，極大地影響了醫(yī)務(wù)人員參與健康管理的積極性。日本開展健康管理比較早，如今其健康體檢已不是單純?yōu)榱税l(fā)現(xiàn)疾病，而是將健康調(diào)查、評估和幫助、健康促進及健康教育融入其中，以達到有效預(yù)防疾病的目的，同時為了保證健康體檢質(zhì)量，還制定了針對全身精密體檢?？漆t(yī)師的認定制度，并致力培養(yǎng)預(yù)防醫(yī)學(xué)人才[7]。

3 公立綜合醫(yī)院開展并做好健康管理的必要性與可行性

3.1 開展健康管理是健康中國戰(zhàn)略的需要

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(以下簡稱《綱要》)中指出，“落實預(yù)防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，強化早診斷、早治療、早康復(fù)，促進個性化健康管理服務(wù)發(fā)展”[8]，《健康中國行動(2019-2030年)》中提出“促進以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，提高人民健康水平”[9]，這些政策從國家層面闡明了健康管理的重要性，明確了健康管理的角色定位。健康管理作為連接醫(yī)療服務(wù)與民眾健康服務(wù)的橋梁和紐帶，公立綜合醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮主力軍作用。

3.2 開展健康管理是深化醫(yī)改的必然要求

深化醫(yī)改，恢復(fù)公立醫(yī)院公益性，要圍繞人民群眾的健康需求創(chuàng)新服務(wù)模式[10]，《綱要》提出，健康中國建設(shè)，必須轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，完善現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)院開展健康管理是建立健康服務(wù)型政府及搭建民眾健康服務(wù)平臺的樞紐，能正面、主動地引導(dǎo)和幫助老百姓掌握科學(xué)、有效的健康知識，是規(guī)避傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式下醫(yī)患關(guān)系緊張、影響社會和諧發(fā)展的重要途徑，更是實現(xiàn)中華民族健康夢的關(guān)鍵性措施[11]。醫(yī)院開展并做好健康管理是順勢而為，只有順應(yīng)改革和創(chuàng)新的潮流，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院從高速度發(fā)展邁向高質(zhì)量發(fā)展的目標，才能更好地滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，維護健康的公益使命[12]。

3.3 開展健康管理是醫(yī)院自身發(fā)展的內(nèi)在需要

當今醫(yī)院面臨多種變化。一是醫(yī)學(xué)的任務(wù)已從疾病治療為主轉(zhuǎn)向以維護和增強健康、提高人類生命質(zhì)量為主[13]；二是社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，公眾對健康和疾病的管理，從生物、心理和社會等方面呈現(xiàn)多元化需求[14]；三是“三醫(yī)”聯(lián)動推進醫(yī)藥分離、分級診療、疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)付費，政府配套補助有限，醫(yī)院收入缺口加大，醫(yī)療資源市場化配置，患者分流及人才流失等變化，將促使醫(yī)院改變發(fā)展理念和觀念，拓展現(xiàn)有功能，在傳統(tǒng)被動治療基礎(chǔ)上實施主動預(yù)防，通過健康管理進一步拓寬市場份額，提升競爭力。因此，公立綜合醫(yī)院開展并做好健康管理，是適應(yīng)社會發(fā)展及加快自身發(fā)展的明智選擇。

3.4 資源優(yōu)勢為開展并做好健康管理奠定了堅實基礎(chǔ)

健康管理是一個多學(xué)科、多步驟、多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程，對健康信息采集與監(jiān)測、健康風(fēng)險分析與評估、健康咨詢指導(dǎo)與干預(yù)及動態(tài)跟蹤與評價等方面都有很高要求。公立綜合醫(yī)院無論在醫(yī)學(xué)人才、?？茖嵙?、多科合作、儀器設(shè)備、信息平臺、品牌影響、綜合管理、社會公信力及慢性病資源等方面都具有其他醫(yī)療機構(gòu)不可比擬的優(yōu)勢?！毒V要》指出，消除危害城鄉(xiāng)居民健康的主要問題和健康危險因素，應(yīng)以公共衛(wèi)生機構(gòu)和大中型醫(yī)院為支撐，公立綜合醫(yī)院是開展健康管理的核心載體，醫(yī)院不僅為開展和做好健康管理奠定了堅實基礎(chǔ)，還為健康管理的發(fā)展提供了高起點平臺。

4 公立綜合醫(yī)院開展健康管理模式和路徑的思考與探索

鑒于以上理論研究，本文以湖北省第三人民醫(yī)院實踐探索為案例分析，該醫(yī)院為公立三級甲等綜合醫(yī)院，2003年成立健康體檢中心。中心由最初單一的體檢逐步向包含健康風(fēng)險評估、健康干預(yù)及評估的健康管理延伸和推進，但工作多局限在中心內(nèi)部，工作重心也主要放在體檢環(huán)節(jié)，其他方面非常薄弱，體檢中發(fā)現(xiàn)的患者雖部分分流到臨床?？疲鲗？埔仓皇前磦鹘y(tǒng)方式診治，沒有用健康管理理念、方法和技術(shù)進行綜合管理，醫(yī)院的健康管理處于不全面、不規(guī)范、不系統(tǒng)、不暢通、不及時的狀態(tài)。為此，結(jié)合實際，對醫(yī)院開展健康管理的模式和路徑進行了部署和探討。

4.1 構(gòu)建開展健康管理的組織體系

成立了開展健康管理的三級管理組織：一級為院級健康管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)制定工作方案、技術(shù)規(guī)范及質(zhì)控標準，負責(zé)統(tǒng)籌、部署、督導(dǎo)全院健康管理工作的開展；二級為健康管理中心，負責(zé)組織實施、技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作；三級為健康體檢中心、臨床科室健康管理小組和對口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理小組，負責(zé)完成本科室和社區(qū)管理對象的信息采集、建檔、分析、分類、干預(yù)及隨訪評估等工作。形成醫(yī)院主導(dǎo)、健康管理中心牽頭及健康體檢中心、臨床科室、對口社區(qū)服務(wù)中心參與的三級管理組織架構(gòu)。

4.2 搭建開展健康管理的信息平臺

為使健康管理高效有序開展，達到信息互聯(lián)互通、資源共享、分層干預(yù)及動態(tài)管理目的，建立了以健康管理中心為核心，體檢中心、臨床科室(包括住院部和門診部)、對口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與的健康管理信息網(wǎng)絡(luò)平臺架構(gòu)，健康管理中心總體負責(zé)包括體檢中心、住院部、門診部和對口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)對象的信息管理、資源分配及效果評估。

4.3 制定開展健康管理的模式和路徑

結(jié)合醫(yī)院情況，主要采取三種健康管理模式和路徑。一是健康管理中心的健康管理模式和路徑，二是臨床科室的健康管理模式和路徑，三是對口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康管理模式和路徑。在疾病人群管理中，重點放在常見慢性病的管理，如高血壓、腦卒中、糖尿病、肥胖癥、血脂異常、骨質(zhì)疏松等，為落實工作，醫(yī)院選擇從部分科室、部分疾病開始，通過以點帶面、分步實施、逐步推進的策略。

4.3.1 健康管理中心的健康管理模式和路徑管理對象以完成體檢后的受檢人群為主，包括健康、亞健康、疾病高危人群及疾病人群，同時協(xié)助臨床科室管理部分非醫(yī)療干預(yù)的康復(fù)期患者。管理環(huán)節(jié)為體檢前、中、后三個環(huán)節(jié)。管理流程第一步完成個體和群體健康信息收集；第二步在健康管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上進行健康風(fēng)險評估，制定個體和群體健康管理計劃；第三步對篩查出的患者分流到臨床科室進一步診治，其他人員由健康管理中心管理。管理方法主要運用非醫(yī)療手段干預(yù)，如有計劃的健康教育(講座、咨詢及健康知識推送等)、生活方式干預(yù)(膳食、運動、心理、中醫(yī)調(diào)理及康復(fù)理療等)、動態(tài)監(jiān)測身體生理及功能指標等，定期評價。見圖1。

4.3.2 臨床科室健康管理模式和路徑管理對象為住院及門診患者及健康體檢篩查出的疾病人群。管理環(huán)節(jié)為院前、中、后三個環(huán)節(jié)。管理流程第一步針對個體完成住院和門診就診者的信息采集、存檔，以及完善從共享健康管理平臺上獲取的健康管理中心分流的病人信息；第二步開展臨床治療；第三步為隨訪及評價工作，重點強調(diào)臨床醫(yī)生要提高健康管理意識，將健康教育、生活方式干預(yù)、綜合評價等非醫(yī)療干預(yù)方法融合到疾病診治過程中，并積極開展健康管理師、心理醫(yī)師及營養(yǎng)師參與的臨床查房工作。見圖2。

4.3.3 對口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理模式和路徑管理對象為本社區(qū)進入醫(yī)院健康管理系統(tǒng)的人群。管理環(huán)節(jié)為本社區(qū)健康體檢、門診就診及住院后的環(huán)節(jié)。管理流程第一步對本社區(qū)進入醫(yī)院健康管理系統(tǒng)的人員，按照體檢及就診后健康風(fēng)險評估，完成干預(yù)隨訪及評價工作；第二步完善檔案管理和動態(tài)信息補充；第三步建立社區(qū)與醫(yī)院就醫(yī)綠色通道，確保患者及時救治。管理方法有健康教育、生活方式干預(yù)、動態(tài)監(jiān)測身體生理及功能指標、綜合評價等，保持與健康管理中心、臨床科室的信息互通和聯(lián)系。見圖3。

4.4 實踐與體會

根據(jù)制定的三種健康管理模式和路徑，本研究案例醫(yī)院選擇了三類服務(wù)對象開展健康管理，分別是長期在該院體檢的單位職工、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的居民及在該院就診的腦卒中、糖尿病等慢病患者。針對單位職工的健康管理，如某電視臺職工超重/肥胖發(fā)生率高，該院以此為抓手，首先調(diào)整體檢項目，加入了人體成份、靜息能量、心肺耐力、心功能、運動風(fēng)險及膳食調(diào)查等專項檢查，根據(jù)體檢結(jié)果對超重/肥胖者分層分級，給予膳食、運動、藥物、針灸及行為管理等方法，通過12個月管理，其超重/肥胖比率由39.14%下降為33.2%，其他代謝指標都有了很好的改善，針對社區(qū)居民的健康管理，該院選擇一個2 000余人的功能社區(qū)實施管理，首先指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員完善居民健康檔案，對慢性病及慢病高危人群進行分類分組，健康管理系統(tǒng)擬定出管理方案，根據(jù)疾病分類，在社區(qū)開設(shè)了專家工作室，定期專家坐診和義診以及分組健教會。通過三年的管理，該社區(qū)居民多項指標有了明顯好轉(zhuǎn)，其中血壓異常由10.89%下降為7.13%，血糖異常由13.49%下降為8.78%，吸煙率由31.45%下降為16.78%，飲酒率由35.9%下降至21.21%，經(jīng)常鍛煉比率由24.5%上升至45.23%。針對院內(nèi)慢性病的健康管理，該院選擇了2～3個疾病進行專病健康管理，比如腦卒中管理，醫(yī)院從多環(huán)節(jié)、多維度開展相關(guān)工作，如優(yōu)化院內(nèi)診治流程、腦心健康管理師健教及隨訪、牽頭湖北省卒中防治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、組建湖北省腦卒中?？坡?lián)盟、組織開展全省萬人卒中大篩查及腦心健康管理師培訓(xùn)等。經(jīng)過三年打造，該院獲得了國家級高級卒中中心、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控基地、國家示范高級卒中中心、五星級高級卒中中心等榮譽。

比較目前國內(nèi)其他管理模式，該院突破了單一體檢中心或社區(qū)運用模式，而是將兩者結(jié)合起來，并同時納入了醫(yī)院其他臨床科室。通過三種模式的實踐，體會到綜合醫(yī)院開展健康管理，不僅在降低管理對象慢性病風(fēng)險、建立良好生活方式、傳播健康知識、改善患者臨床癥狀、減少并發(fā)癥等方面大有作為，更能在推進全人群、全周期、全過程的健康管理服務(wù)方面起到引領(lǐng)作用。

5 展望

隨著健康中國建設(shè)的廣泛推進和“十四五”國家進入高質(zhì)量發(fā)展的新階段，我國健康管理迎來更大的發(fā)展機遇及新的挑戰(zhàn)，推進健康中國建設(shè)必須堅持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”，鼓勵發(fā)展和培育有特色、個性化的高質(zhì)量健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。公立綜合醫(yī)院開展健康管理是新形勢下健康多元化的需求，是市場競爭的選擇，是實現(xiàn)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變的重要手段，更是社會公益性的需要。醫(yī)院開展并做好健康管理，不僅需要構(gòu)建完善的管理體系、服務(wù)模式及路徑，還需要不斷地更新理念轉(zhuǎn)變觀念，充分發(fā)揮和利用資源優(yōu)勢，結(jié)合各自醫(yī)院實際及區(qū)域特點，努力開展和推進健康管理工作。