ICU連續(xù)腎臟替代治療患者下肢靜脈血栓發(fā)生的危險因素分析

段敏，唐麗，周露，幸倩，岳燕

（成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，成都610072）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是住院患者發(fā)生肺栓塞的誘因，特別是來源于下肢深靜脈的血栓。下肢深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)病率為每10萬人年88～112例，并且隨著年齡的增長而增加，復發(fā)性VTE的發(fā)生率從20%到36%不等［1］。ICU患者由于長期臥床、制動，以及存在血管損傷、血液高凝狀態(tài)、膿毒癥等因素，是發(fā)生DVT的高危人群［2］。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是ICU救治難治性重度高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫，以及尿毒癥并發(fā)癥（腦病、出血和心包炎）患者的有效治療方式［3］。即使在CRRT運行期間進行了全身化抗凝治療，但仍有部分患者會發(fā)生下肢DVT。本文對2020年1月至2021年12月入住我院重癥醫(yī)學科的CRRT患者進行分析，了解此類患者發(fā)生下肢DVT的危險因素，以期對臨床干預具有指導作用。

1 資料與方法

1.1 對象

所有病例均來自于2020年1月1日—2021年12月31我院重癥醫(yī)學科（ICU）收治的患者。采用回顧性分析方法，所有治療和檢查均取得患者及患者家屬知情同意，符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2 納入標準

年齡≥18歲；行CRRT超過24 h；既往無下肢DVT；入組患者遵循知情同意原則。

1.3 排除標準

合并免疫系統(tǒng)疾病或嚴重出血傾向；妊娠期或哺乳期婦女；服用影響凝血功能藥物。

1.4 分組

透析導管置管后，科室內深靜脈血栓救治小組將在每周、或拔管后24 h、或轉出ICU時使用床旁超聲（邁瑞，M9型）進行血栓篩查。超聲診斷依據(jù)為：下肢靜脈血管腔內存在實質性回聲；探頭加壓靜脈血管不能壓癟或不能壓閉、部分壓閉；血栓部位彩色及脈沖多普勒缺乏自主性或激惹性血流；血流頻譜未隨呼吸改變；側支靜脈發(fā)現(xiàn)血流增多變寬［4］。根據(jù)是否發(fā)生下肢DVT分為DVT組和非DVT組。血栓發(fā)生部位以小腿肌間靜脈為主，其次為股淺靜脈、脛后靜脈、腘靜脈、股靜脈、腓靜脈。

1.5 方法

研究人員通過本院病歷管理系統(tǒng)查詢2020年1月1日—2021年12月31日在ICU住院期間發(fā)生DVT患者的相關資料，主要包括以下內容：①一般資料：包括性別、年齡、基礎疾病、行CRRT的原因等；②血栓相關情況：患者入住ICU時立即進行抽血檢查，以測得D二聚體、血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)、凝血四項檢測，使用Caprini風險評估模型進行評分；③導管穿刺情況：穿刺方位（右側或左側）、穿刺時長（從局麻到導管縫合固定）、是否使用超聲引導。

1.6 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗進行；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（最小值～最大值）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗進行。計數(shù)資料采用檢驗。利用Logistic回歸分析影響CRRT患者并發(fā)下肢DVT的危險因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料（表1）

表1 兩組患者一般資料分析

本研究總計納入182例CRRT患者。DVT組45例，年齡在26～78（53.49±16.37）歲，男20例，女25例。非DVT組137例，年齡在29～80（53.03±16.15）歲，男65例，女72例。兩組患者在年齡、性別、基礎疾病、行CRRT的原因和凝血指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 影響CRRT患者DVT的單因素分析（表2）

表2 兩組患者單因素分析

兩組患者Caprini評分、D二聚體、血紅蛋白濃度、左側導管穿刺、是否使用超聲引導比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但血小板計數(shù)、穿刺時長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 影響CRRT患者DVT的多因素分析（表3）

表3 重癥患者下肢靜脈血栓形成的Logistic回歸分析

將Caprini評分、D二聚體、血紅蛋白濃度、導管穿刺方位（左側）、是否使用超聲引導作為自變量，將DVT發(fā)生情況（未發(fā)生＝0，發(fā)生＝1）作為因變量納入Logistic回歸分析。結果顯示Caprini評分（OR＝1.702）、D二聚體（OR＝1.166）、血紅蛋白濃度（OR＝1.017）、左側導管穿刺（OR＝2.732）、未使用超聲引導（OR＝2.448）為預測CRRT患者DVT發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。

3 討論

深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（VTE），構成了主要的全球疾病負擔之一。臨床上對于行CRRT的ICU患者，由于使用肝素或低分子肝素量全身化抗凝治療，維持適當?shù)腁PTT，以保證管路通暢，但仍可能有部分患者發(fā)生DVT。疑似DVT患者的診斷檢查包括臨床評估、D二聚體檢測、靜脈血管超聲和CT肺動脈造影等［5，6］。臨床評估可采用Wells等評分模型來預測DVT的可能性。雖然D二聚體對血栓形成具有高度敏感性，但其特異性不強。雖然靜脈血管造影檢查是診斷DVT的金標準，但其復雜性和有創(chuàng)性使得其實用價值降低。超聲檢查目前是診斷DVT最常用的檢查方法，且簡便易行、無創(chuàng)安全［7］。

本研究結果顯示，Caprini評分、D二聚體、血紅蛋白濃度、導管穿刺方位（左側）、是否進行超聲引導為CRRT患者并發(fā)DVT的危險因素。Logistic回歸分析顯示：Caprini評分、D二聚體、血紅蛋白濃度、左側導管穿刺、采用超聲引導均為DVT的獨立危險因素。Caprini評分作為國內綜合醫(yī)院血栓高危（Caprini評分＞2分）的住院患者的靜脈血栓栓塞癥的風險評估，已經得到廣泛普及［8］，且對ICU患者進行DVT的早期篩查和預防具有重要意義［9］。在臨床應用時應根據(jù)患者的疾病特點、血栓形成的危險程度制定相應的預防方案。作為血栓形成的三要素之一，血液黏稠度可以通過D二聚體和血紅蛋白濃度間接反映。文獻報道，D二聚體可能是DVT的獨立危險因素，可以用于DVT的診斷和鑒別診斷［10，11］。血紅蛋白量可以影響下肢骨折后DVT的發(fā)生，血紅蛋白量下降的患者更容易發(fā)生下肢DVT［12］。大多數(shù)指南或專家建議CRRT管路建立首選右側頸內靜脈，其次選擇左側血管［13］。左側導管穿刺可導致管路扭曲，更易貼壁，引起CRRT運行不暢、機器反復報警。采用超聲引導下建立CRRT管路，可以減少嘗試穿刺次數(shù)、減輕血管壁損傷，是一種更為安全的技術，根據(jù)我們的經驗，基本不會有相關的嚴重并發(fā)癥。

綜上，ICU接受CRRT的患者由于其疾病特殊性，易于發(fā)生下肢DVT，特別是Caprini評分、D二聚體、血紅蛋白濃度高的患者，在CRRT管路建立時應首選右側血管及采用超聲引導。

作者貢獻聲明段敏負責撰寫論文；唐麗、周露負責收集數(shù)據(jù)；幸倩負責數(shù)據(jù)分析；岳燕負責文章修改

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突