經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩胛舌骨肌變異1例

李 波，敖亞洲，王 松，李艷華，王婧婧

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河北承德 067000)

1 臨床資料

肩胛舌骨肌屬于舌骨下肌群，是側(cè)頸部的一條細(xì)長(zhǎng)肌肉，分為上腹和下腹，兩腹之間有中間腱。雙重肩胛舌骨肌是異常肩胛舌骨肌中的一種，臨床上極為罕見，鮮有報(bào)道。我科近日于無(wú)充氣腔鏡下右側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩胛舌骨肌變異1例，為重復(fù)變異，現(xiàn)報(bào)道如下。

患者男，34歲，主因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1周入院?；颊哂谌朐呵?周體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右側(cè)葉一實(shí)性結(jié)節(jié)，TI-RADS 4a級(jí)，無(wú)頸前疼痛，無(wú)聲音嘶啞，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)怕熱多汗，無(wú)吞咽異物感，無(wú)頸部活動(dòng)異常等。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。查體：頸部對(duì)稱，頸軟無(wú)抵抗，氣管居中。甲狀腺雙側(cè)葉無(wú)腫大，于雙側(cè)葉未觸及明顯結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。于雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超示：右側(cè)葉甲狀腺上極前緣實(shí)質(zhì)內(nèi)可見3.7mm×4.2mm×4.1mm低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)整，縱橫比＞1。雙側(cè)頸部反復(fù)掃查未見明顯腫大淋巴結(jié)。甲功五項(xiàng)及甲狀腺抗體均正常范圍。術(shù)前診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)（右側(cè)葉）?；颊咔嗄昴行裕紤]甲狀腺癌可能性大，又位于上極前緣被膜下，若病變繼續(xù)發(fā)展，向外侵犯轉(zhuǎn)移可能性大，患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈且有美容要求，遂在全麻下行無(wú)充氣經(jīng)腋窩腔鏡下右側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)中情況：超聲刀分離胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間隙，見其深面一長(zhǎng)條形肌肉（無(wú)腱劃）與正常肩胛舌骨肌并行，下端向肩胛骨方向延伸，上端止于右側(cè)帶狀肌上端外緣，寬約2.0cm，截面為扁橢圓形，顏色、質(zhì)地與正常肌肉無(wú)異，其寬度約是正常肩胛舌骨肌的兩倍。于肩胛舌骨肌深面向下繼續(xù)分離至頸動(dòng)脈鞘，可見頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈。本次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)為雙重變異肩胛舌骨肌，且變異者更粗大，覆蓋甲狀腺右側(cè)葉前外側(cè)，極為干擾術(shù)野，影響探查顯露右側(cè)喉返神經(jīng)，更對(duì)完整切除甲狀腺右側(cè)葉及右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)造成不利影響，故切斷正常的肩胛舌骨?。ㄉ细梗?，后又完全切斷變異的肩胛舌骨肌。術(shù)中冰凍病理回報(bào)：（右側(cè)）甲狀腺微小乳頭狀癌，變異肩胛舌骨肌未送病理檢查。見圖1、2：

圖1 正常肩胛舌骨肌上腹及重復(fù)變異肌腹 圖2 切除正常肩胛舌骨肌上腹及重復(fù)變異肌腹

2 討論

肩胛舌骨肌是側(cè)頸部淋巴清掃術(shù)中的重要標(biāo)志，也是經(jīng)腋窩腔鏡下甲狀腺手術(shù)中構(gòu)建腔隙的重要標(biāo)志。臨床上對(duì)肩胛舌骨肌的結(jié)構(gòu)，尤其是一些變異情況的認(rèn)識(shí)非常重要，可以減少手術(shù)的誤操作和并發(fā)癥。肩胛舌骨肌的變異包括肌腹的缺失[1]、重復(fù)、起止異常（如上腹止于第6頸椎）[2]、下腹直接與鎖骨相連或與胸骨舌骨肌融合。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的雙重肩胛舌骨肌基本都是在尸體解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)的，故其臨床癥狀不能獲取。由于本例經(jīng)腋窩腔鏡下甲狀腺手術(shù)術(shù)前未考慮、未發(fā)現(xiàn)雙重肩胛舌骨肌的存在，術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)為正常肩胛舌骨肌直徑2倍的異常肩胛舌骨肌，進(jìn)一步探查難免增加損傷，故沒有徹底追蹤異常肩胛舌骨肌的起止端，只是將該粗大肌肉盡量向兩端分離后以超聲刀完全切斷，所以，起止詳情不甚清楚。術(shù)后追問患者，患者訴既往未發(fā)現(xiàn)頸部異常包塊，且無(wú)明顯不適感。

雙重肩胛舌骨肌在臨床上比較罕見，容易誤診，需行必要的輔助檢查以助診斷，如頸部B超、CT等。術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙重變異肩胛舌骨肌，如能明確診斷，且患者術(shù)前無(wú)不適癥狀，可不予有創(chuàng)操作，但不少專家學(xué)者認(rèn)為，在頸側(cè)區(qū)手術(shù)時(shí)，如在側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或經(jīng)腋窩腔鏡下甲狀腺手術(shù)中，同側(cè)肩胛舌骨肌充分游離后，在術(shù)后恢復(fù)過程中，該細(xì)長(zhǎng)肌肉會(huì)和周圍結(jié)構(gòu)致密粘連，甚至萎縮，導(dǎo)致不能正常收縮，失去吞咽時(shí)牽拉下降舌骨作用以及頸部性感美學(xué)視覺效果（尤其對(duì)年輕女性而言），故若是明顯干擾手術(shù)視野時(shí)，不必考慮其完整性，可切斷或切除同側(cè)肩胛舌骨肌，對(duì)頸部功能及血液循環(huán)并不會(huì)造成明顯影響。不少術(shù)者在側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃時(shí)，也會(huì)將其上腹端切斷，并將其縫扎固定填塞于靜脈角處，可起到預(yù)防或治療淋巴漏的效果。另外，雙重肩胛舌骨肌有時(shí)可能造成類似頸部包塊的外觀，尤其吞咽時(shí)，如肩胛舌骨肌綜合征一樣給患者造成困擾，故當(dāng)頸部包塊影響美觀及身心健康，且不能確診時(shí)，也可進(jìn)行手術(shù)探查，必要時(shí)予以手術(shù)切除多余肌腹。