快速康復理念結合冰敷療法在老年膝關節(jié)置換術后應用效果

李倩倩 郝艷艷 陳巖

(亳州市人民醫(yī)院關節(jié)外科，安徽 亳州 236800)

全膝關節(jié)置換術(TKA)是臨床治療膝關節(jié)類疾病的一種有效方法，但手術方法只是影響患者術后康復的因素之一，術后護理是促進膝關節(jié)功能恢復、減少并發(fā)癥的重要因素〔1〕。 研究表明，TKA后劇烈疼痛可持續(xù)48 h以上，且難以緩解〔1〕。 術后持續(xù)疼痛可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理重塑，影響關節(jié)功能恢復，延長住院時間，增加醫(yī)療費用〔2〕。 因此，有效控制圍術期TKA疼痛非常重要。藥物鎮(zhèn)痛可引起不良反應，如呼吸抑制、胃腸潰瘍、心腦血管疾病等〔3〕。非藥物鎮(zhèn)痛方法已逐步應用于術后鎮(zhèn)痛管理，并取得了滿意的臨床效果〔4〕。 冰敷是一種通過降低局部溫度來減少瘀血、組織液滲出，消腫止痛的一種非藥物鎮(zhèn)痛方法〔5〕。快速康復外科是在循證醫(yī)學下，采取一系列優(yōu)化的圍術期護理措施，對減少患者的創(chuàng)傷應激，促進患者快速康復有明顯優(yōu)勢，另外該理念整合多方協(xié)作，在加快患者術后恢復，改善患者預后方面具有明顯優(yōu)勢〔6〕。本研究旨在探討快速康復結合冰療理念在老年膝關節(jié)置換術后患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018年6月至2021年6月亳州市人民醫(yī)院收治的134例行TKA的老年患者，按住院號分為觀察組和對照組，對照組66例采用冰敷護理療法，觀察組68例采用快速康復理念結合冰敷護理療法。其中觀察組男35例，女33例；年齡62～83歲，平均(71.35±6.84)歲；病程1～8年，平均(4.58±3.49)年；體重指數(shù)20～26 kg/m2，平均(23.48±2.07)kg/m2；關節(jié)活動度(41.56±3.92)°；左膝30例，右膝38例。對照組男36例，女30例；年齡63～82歲，平均(70.59±6.67)歲；病程2～8年，平均(4.30±3.34)年；體重20～26 kg/m2，平均(23.94±2.18)kg/m2；關節(jié)活動度(42.12±3.96)°；左膝29例，右膝37例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具可比性，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2納入與排除標準 納入標準：①經(jīng)影像學與體格檢查確診，符合TKA的手術指征；②行單側TKA；③意識清楚，無精神疾病;④采用全麻聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉；⑤患者了解本研究內容及目的，并簽署知情同意書。排除標準 ①肝腎功能障礙;②血液系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙;③依從性差，中途退出者;④出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及不良事件。

1.3治療方法 兩組均采用相同的手術醫(yī)師和手術方法行膝關節(jié)置換術，術后給予預防性輸血，常規(guī)鎮(zhèn)痛，適當抗凝、抗感染治療。

對照組給予間歇式冰敷護理治療。 取55 cm×25 cm的棉布、海綿墊和防水布各2塊，縫制成布袋，并在開口處設置一個長膠粘扣，便于更換冰袋。 冰袋的內部是一塊防水布，與患者皮膚接觸的外層織物是棉布，防水布與棉布之間是一塊海綿墊?；颊咝g后間歇冰敷，以患側膝關節(jié)髕骨為中心，冰敷范圍覆蓋大腿中下1/3和小腿中上1/3之間的區(qū)域。 用填充物將皮膚與冰袋分開，以防止凍傷。 每次冰敷30 min，2次/d，連續(xù)3 d。冰敷期間，密切監(jiān)測患者自體血運及局部皮膚狀況，及時處理異常情況。觀察組在對照組基礎上采用快速康復護理方案：與患者溝通術后疼痛、康復訓練方法及意義，引導患者開始術后床上大小便、呼吸訓練、上肢功能訓練等，向患者傳達術后快速康復護理理念的目的和方法，贏得患者和家屬的支持與合作，返回病房時取平臥位，膝關節(jié)伸直抬高髖關節(jié)35°。 4 h后若患者無明顯惡心嘔吐感覺，可少量進食流質食物，6 h后給予優(yōu)質蛋白、高熱量飲食，第2天早上可給予低脂、低糖飲食，多吃開胃、通氣和助消化食物，以促進胃腸蠕動。每天14∶00進行疼痛評估，出現(xiàn)異常情況時給予多模式鎮(zhèn)痛，術后第1天在醫(yī)生的指導下，鼓勵患者進行適當活動，根據(jù)患者恢復情況，督導患者進行負重訓練。

1.4觀察指標 (1)術后恢復指標：術后分別記錄兩組直腿抬高時間、下床活動時間、住院時間。(2)疼痛評分〔7〕：采用視覺模擬評分(VAS) 評估患者術后不同時段 (術后回病房、術后6 h、24 h、48 h)疼痛情況，0分表示無疼痛，10分表示疼痛嚴重，分數(shù)越高，疼痛越嚴重。 (3)術后并發(fā)癥：術后3 d嚴密監(jiān)測并記錄患者頭疼發(fā)熱、傷口感染、紅腫、滲液發(fā)生情況。(4)生活質量和膝關節(jié)功能評分：應用生活質量簡表(SF-36)和膝關節(jié)功能Lysholm評分〔8〕評估干預半年后患者生活狀態(tài)和膝關節(jié)功能恢復情況。SF-36量表包含生理、社會功能，生理、情感職能，精神健康和總體健康狀況，評分越高，說明生活質量越好。 Lysholm總分100分，其中膝關節(jié)活動范圍25分，穩(wěn)定性25分，步行距離25分，上下樓梯25分。評分越高，膝關節(jié)功能越好。(5)護理滿意度：采用問卷調查法評價護理滿意度。 護理滿意度問卷由我院自行設計，由患者或家屬填寫，內容包括護理人員技能、護理態(tài)度、護理效果、人文關懷等。 滿分100分，非常滿意：85 ～100分，滿意：61～84分，不滿意：0～60分，滿意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組干預后恢復指標比較 干預后，兩組住院時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組直腿抬高及下床活動時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預后恢復指標比較

2.2兩組不同時間段疼痛情況比較 干預后，觀察組各時間段疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同時間段疼痛情況比較分)

2.3兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔6例(8.82%)，頭疼發(fā)熱1例(1.47%)、傷口紅腫3例(4.41%)、傷口滲液2例(2.94%)〕低于對照組〔15例(22.73%)〕，頭疼發(fā)熱2例(3.03%)、傷口感染1例(1.52%)、傷口紅腫8例(12.12%)、傷口滲液4例(6.06%)〕，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.962,P=0.015)。

2.4兩組生活質量和膝關節(jié)功能評分比較 干預前，兩組生活質量及膝關節(jié)功能評分無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，干預后兩組均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組生活質量和膝關節(jié)功能評分比較分)

2.5兩組干預后護理滿意度比較 觀察組護理滿意度〔94.12%，非常滿意4例(60.29%)、滿意23例(33.82%)、不滿意4例(5.88%)〕高于對照組〔75.76%，非常滿意23例(34.85%)、滿意27例(40.91%)、不滿意16例(24.24%)〕,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.891,P=0.03)。

3 討 論

TKA已成為治療膝關節(jié)類疾病的常用手術方法。由于術中要將大量軟組織進行剝離，并進行切割部分骨組織等操作，因此很多患者會出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷和術后并發(fā)癥，而且因為對手術存在恐懼心理，術后疼痛嚴重，圍術期的應激反應，這些都是影響患者康復的重要因素〔9〕。

近年來，快速康復理念在外科手術中得到了廣泛應用。文獻表明，快速康復理念在骨科手術圍術期具有積極作用，主要從術前禁食、術后疼痛管理、飲食干預和軀體活動等方面對患者進行護理，對改善患者生活質量，減輕術后疼痛，加速推進患者康復效果明顯，使患者更早的具備自主活動能力，提高患者及其家屬的滿意度〔10，11〕。 同時減少了關節(jié)置換術后的短期和長期并發(fā)癥，提高了手術療效和康復效果。研究表明，TKA后疼痛是影響患者康復的主要原因。疼痛會使機體處于應激狀態(tài)，誘導體內高凝狀態(tài)，從而抑制機體免疫功能，增加深靜脈血栓形成的風險〔12〕。 因此，人工膝關節(jié)置換術的首要目的是緩解關節(jié)疼痛癥狀，其次是改善膝關節(jié)功能。冰敷療法是一種多模式鎮(zhèn)痛方法，常用于輔助治療，可局部冷卻患區(qū)，收縮細小血管，降低毛細血管通透性，阻斷血液和溶解紅細胞滲出，減少失血量〔13〕。 此外，冰敷還具有消腫鎮(zhèn)痛的作用，在低溫條件下抑制炎癥介質的釋放，降低炎癥反應，從而降低術后切口腫脹、滲液，發(fā)熱等并發(fā)癥風險〔14〕。本研究結果提示，TKA后應用快速康復理念結合冰敷療法的鎮(zhèn)痛效果更加明顯，同時有助于提高關節(jié)穩(wěn)定性，改善關節(jié)功能和生活質量，提升術后恢復速度。蘆海燕等〔15〕、楊秋生等〔16〕分別運用快速康復理念和加壓冰敷袋應用于TKA中，得出的結論與本研究一致，且楊秋生等〔16〕認為冰敷操作方便，只需一人即可操作，減少護理人員的工作量，且冷敷效果取決于局部冷敷的溫度，溫度越低，冷敷效果越好。TKA后感染后果嚴重，對患者造成極大傷害，甚至有手術失敗的風險，因此，預防膝關節(jié)置換術后感染非常重要〔17〕。本研究結果說明快速康復理念聯(lián)合冰敷鎮(zhèn)痛護理未增加發(fā)熱、術后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風險，安全性良好，同時，二者聯(lián)合更能加強患者對整體護理的滿意度。 但本研究不足之處在于樣本量小，隨訪時間短。 為了進一步明確快速康復的療效，還需要進一步大樣本量的觀察和研究。