老年患者全身麻醉不良事件危險因素

王瓏 王宏 李凌翔

(1河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院麻醉科，甘肅 張掖 734000；2張掖市第二人民醫(yī)院麻醉科)

全身麻醉的主要目的是用以確保所有患者在接受臨床嚴(yán)重?fù)p傷性操作過程中無意識，抑制潛在的有害血流動力學(xué)反應(yīng)〔1〕。但全身麻醉本身同樣屬于損傷性臨床操作，會引起諸多不良反應(yīng)，加重患者所承受的負(fù)擔(dān)〔2〕。全身麻醉與患者臨床轉(zhuǎn)歸存在顯著相關(guān)性〔3〕。麻醉不良事件的發(fā)生，可能會導(dǎo)致患者永久性損傷，加重原有疾病，影響治療效果等〔4,5〕。有研究指出，老年患者在所有群體中屬于麻醉不良事件高發(fā)人群〔5〕。這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，對損傷性操作和應(yīng)激反應(yīng)耐受力差有關(guān)。針對老年患者，篩選麻醉不良事件獨立危險因素，可以為臨床預(yù)防性干預(yù)提供依據(jù)。本研究擬回顧性分析老年全身麻醉手術(shù)患者麻醉不良事件伴危險因素。

1 資料與方法

1.1病例選取 選取2012年1月至2015年12月在河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院進行全身麻醉手術(shù)的老年患者1 749例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者行全身麻醉手術(shù)治療；(2)手術(shù)為擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料缺失且無法溯源補充；(2)患者3個月內(nèi)存在多次手術(shù)史；(3)手術(shù)過程中更換麻醉方式。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2麻醉不良事件判斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究全身麻醉不良事件判定參照中國醫(yī)院協(xié)會關(guān)于醫(yī)療安全(不良)事件標(biāo)準(zhǔn)，包括：(1)麻醉事故；(2)麻醉差錯；(3)麻醉意外；(4)麻醉并發(fā)癥。1 749例患者中，118例為全身麻醉不良事件。

1.3觀察指標(biāo) 記錄患者病例資料，包括年齡、性別、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、體重指數(shù)(BMI)、既往病史〔慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)病史、哮喘病史、高血壓史、糖尿病史、心血管病史、腦血管病史〕、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中入液量、術(shù)中輸血量、術(shù)中尿量及鎮(zhèn)靜藥物等。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1麻醉不良事件分類 118例麻醉不良事件中，呼吸系統(tǒng)不良事件最多〔73例(61.86%)〕，循環(huán)系統(tǒng)次之〔41例(34.75%)〕，無操作損傷相關(guān)不良事件，其他4例(3.39%)。

2.2麻醉不良事件發(fā)生時段 118例麻醉不良事件中，麻醉蘇醒階段發(fā)生的病例最多〔47例(39.83%)〕，麻醉維持階段次之〔40例(33.90%)〕，術(shù)后恢復(fù)階段17例(14.41%)，麻醉誘導(dǎo)階段13例(11.02%)，術(shù)前誘視階段1例(0.85%)。

2.3臨床因素比較 不良事件組平均年齡大于無不良事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；不良事件組ASA Ⅰ級患者比例低于無不良事件組，Ⅲ級患者比例高于無不良事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不良事件組有高血壓史、糖尿病史、心血管病史、腦血管病史患者比例均高于無不良事件組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不良事件組手術(shù)平均時間較無不良事件組長，平均術(shù)中失血量較無不良事件組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組性別、BMI、慢阻肺病史、哮喘病史、術(shù)中輸血量、術(shù)中入液量、術(shù)中尿量、鎮(zhèn)靜藥物、術(shù)后疼痛無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床因素比較

2.4麻醉不良事件危險因素篩選 不良事件發(fā)生118例(不良事件發(fā)生=1)，未發(fā)生不良事件1 631例(未發(fā)生不良事件=0)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、ASA Ⅲ級、高血壓史、手術(shù)時間延長、術(shù)中失血量增加是老年患者全身麻醉不良時間的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 Logistic回歸分析

3 討 論

全身麻醉對手術(shù)患者的臨床結(jié)局具有重要影響。有研究表明，吸入麻醉暴露與結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加有關(guān)，認(rèn)為在結(jié)直腸癌手術(shù)中，吸入麻醉的免疫調(diào)節(jié)作用可能為轉(zhuǎn)移形成創(chuàng)造有利環(huán)境，導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險增加〔6〕。還有研究指出，30%的手術(shù)患者在麻醉之后會出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙〔7〕。但目前還沒有觀察到麻醉藥之間明顯的差別，麻醉毒性的致病作用尚不清楚。麻醉與神經(jīng)心理檢查記錄的損傷沒有任何關(guān)系，損傷可能是亞臨床變化〔7〕。全身麻醉和局部麻醉對手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)不同。研究顯示，在接受全身麻醉的13.3%患者和接受局部麻醉的4.7%患者中觀察到心臟事件在多變量分析中，全身麻醉與不良心臟事件相關(guān)，全身麻醉可以顯著增加心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險〔3〕。

目前麻醉不良事件危險因素的相關(guān)研究較少，部分危險因素尚不明確。篩選獨立危險因素可以為預(yù)先臨床干預(yù)，為降低不良事件發(fā)生風(fēng)險提供決策依據(jù)。老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，應(yīng)激反應(yīng)耐受性差，發(fā)生麻醉不良事件的風(fēng)險顯著高于其他年齡段，本研究中，全身麻醉不良事件發(fā)生率為6.75%，呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率為4.17%，循環(huán)系統(tǒng)率為2.34%，與既往研究結(jié)果基本相符〔8,9〕。黃勇等〔8〕研究顯示，全身麻醉術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率為4.52%；陳睿等〔9〕研究顯示，呼吸系統(tǒng)不良事件發(fā)生率約為循環(huán)系統(tǒng)的2倍。本研究僅針對老年患者，但不良事件發(fā)生率與全年齡段患者的發(fā)生率相差不多。這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，是麻醉不良事件高占比人群有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在麻醉維持階段和麻醉蘇醒階段，不良事件發(fā)生率較高，與焦峰等〔10〕研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、ASA Ⅲ級、高血壓史、手術(shù)時間延長、術(shù)中失血量增加是老年患者全身麻醉不良事件的獨立危險因素。有研究將基本人口學(xué)特征、ASA分級和Mallampati評分及病變部位、病變和手術(shù)類型等臨床變量納入麻醉不良事件發(fā)生危險因素的分析中，指出發(fā)生不良事件的患者心率較高，不良事件組和無不良事件組的術(shù)后恢復(fù)時間相當(dāng)，在所有臨床變量中，只有手術(shù)操作時間與不良事件的發(fā)生有關(guān)〔11〕。隨著基于雙頻指數(shù)的腦電圖監(jiān)測器的發(fā)展，現(xiàn)在臨床麻醉師可以使麻醉深度個體化，使用雙頻指數(shù)作為麻醉深度的量度。薈萃分析顯示，與深度麻醉相關(guān)的死亡率增加了21%〔12〕。有研究進一步指出當(dāng)血壓也較低時，深度麻醉和并發(fā)癥之間的關(guān)系更強〔13〕。但是一項涉及7個國家的73個臨床中心的大型隨機對照研究否定這一結(jié)論，該研究證實，麻醉深度與患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加和1年死亡率均不相關(guān)〔14〕。有研究認(rèn)為，在排除相關(guān)協(xié)變量之后，麻醉醫(yī)師術(shù)中更換、交接工作與患者全因死亡、并發(fā)癥發(fā)生等術(shù)后不良結(jié)局無關(guān)〔15〕。

本研究仍然存在一些缺陷。一是樣本量少，需要擴大樣本量進一步驗證；二是本研究屬于回顧性病例分析，對研究結(jié)論的支持效力劣于隨機對照的前瞻性研究；三是本研究納入的臨床變量不夠充足，僅局限于病例臨床資料。