老年高血壓腦出血患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的影響因素

龔敏 熊波

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)，貴州 遵義 563000)

老年高血壓腦出血(HICH)為神經(jīng)外科常見的危急重癥，若未得到及時有效治療可能會誘發(fā)腦疝，影響患者預(yù)后〔1〕。目前，血腫清除術(shù)為臨床治療HICH的常用方案，可以有效降低顱內(nèi)壓，解除或防治腦疝，提高患者生存質(zhì)量〔2，3〕。然而仍有部分患者術(shù)后具有較高的硬膜下積液發(fā)生風(fēng)險，使得腦組織二次受壓損傷，導(dǎo)致患者意識模糊并加重臨床癥狀，不利于預(yù)后。因此，積極探尋老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后硬膜下積液的危險因素，并給予針對性防治措施至關(guān)重要。本研究擬分析老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，選取2017年5月至2021年5月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的80例老年HICH患者。其中男49例，女31例；年齡60～83歲，平均(66.44±2.12)歲；體重指數(shù)(BMI)18.02～26.70 kg/m2，平均(21.18±1.03)kg/m2；血腫部位：基底節(jié)36例，丘腦25例，腦葉14例，小腦5例。納入標準：①符合HICH的診斷標準〔4〕，且經(jīng)頭顱電子計算機斷層掃描(CT)檢查確診；②血流動力學(xué)穩(wěn)定；③均在本院接受顯微鏡下血腫清除術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)證；④患者及家屬對研究知情且自愿簽署同意書。排除標準：①合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②既往有腦脊液循環(huán)系統(tǒng)梗阻性病變者；③有去骨瓣減壓術(shù)史者；④術(shù)前已存在硬膜下積液者；⑤術(shù)后病死者；⑥因其他原因?qū)е履X出血者。

1.2老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)及硬膜下積液評估方法 患者行全身麻醉后取仰臥位，于額顳部做切口，切開腦膜后在顯微鏡的輔助下避開血管和大腦皮層功能區(qū)，依據(jù)術(shù)前定位并使用小吸引器頭緩慢吸出血腫腔內(nèi)積血；同時行去骨瓣減壓術(shù)，血腫破入腦室者應(yīng)行腦室造瘺并抽出血液；術(shù)后給予脫水、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物治療。術(shù)后觀察7 d，參照文獻〔5〕中相關(guān)標準評估硬膜下積液發(fā)生情況：①積液出現(xiàn)在血腫清除術(shù)后；②硬膜下腔有與腦脊液相似的均勻低密度區(qū)，寬度>5 mm；③病變區(qū)CT值<20 Hu；④CT無強化的包膜。將發(fā)生硬膜下積液的患者納入發(fā)生組，將未發(fā)生硬膜下積液的患者納入未發(fā)生組。

1.3基線資料收集分析方法 詢問并記錄患者基線資料，包括年齡、性別、BMI、血腫部位(基底節(jié)、丘腦、腦葉、小腦)、去骨瓣面積、合并顱內(nèi)感染、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、2型糖尿病(空腹血糖>7.0 mmol/L)、環(huán)池受壓、高脂血癥(總膽固醇≥6.2 mmol/L，三酰甘油≥2.3 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇≥4.1 mmol/L)、吸煙史(一生中連續(xù)或累積吸煙6個月以上則可定義有吸煙史)；于術(shù)前采用格拉斯哥昏迷評分法〔6〕(GCS)評估昏迷程度，主要包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動，共計15分，分數(shù)越高表示患者意識越清楚。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料對比 80例老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后發(fā)生硬膜下積液13例(16.25%)。兩組年齡、BMI、性別、血腫部位、環(huán)池受壓占比、2型糖尿病占比、高脂血癥占比、有吸煙史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組術(shù)前GCS評分低于未發(fā)生組，去骨瓣面積大于未發(fā)生組，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血占比、合并顱內(nèi)感染占比均高于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料對比[n(%)]

2.2老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后發(fā)生硬膜下積液影響因素的多元Logistic回歸分析 將2.1經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入作為自變量，并對自變量說明賦值，其中合并蛛網(wǎng)膜下腔出血：是=1，否=0；合并顱內(nèi)感染：是=1，否=0；環(huán)池受壓：是=1，否=0。將老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后硬膜下積液發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=“1”，未發(fā)生=“0”)，經(jīng)二元回歸分析后，將2.1中比較結(jié)果P值放寬至<0.20，納入符合條件的變量(年齡、環(huán)池受壓)，全部納入作為自變量并賦值；經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前GCS評分低、去骨瓣面積大、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并顱內(nèi)感染可能為老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后發(fā)生硬膜下積液影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

HICH患者血腫周圍腦組織受壓、水腫明顯，若未及時降壓可導(dǎo)致腦組織和腦室移位、變形，甚至形成腦疝〔7〕。而顯微鏡下血腫清除術(shù)能夠快速解除積血對周圍腦組織的壓迫，改善患者腦血液循環(huán)，從而提高生存率〔8，9〕。但有研究表明，HICH患者經(jīng)外科治療后蛛網(wǎng)膜被破壞，腦脊液經(jīng)破損處進入硬膜下腔，嚴重威脅患者預(yù)后〔10〕。

本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前GCS評分低、去骨瓣面積大、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并顱內(nèi)感染可能為老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后發(fā)生硬膜下積液的影響因素。逐一分析上述因素，合并顱內(nèi)感染：當發(fā)生顱內(nèi)感染時，炎癥因子會刺激腦脊液分泌，并在硬膜下腔形成高滲透壓，進而造成硬膜下間隙擴大，而過量分泌的腦脊液無法快速吸收并在硬膜下形成積液；同時，顱內(nèi)感染所產(chǎn)生的炎癥因子會導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻，蛛網(wǎng)膜下腔粘連；此外，腦脊液是細菌良好的培養(yǎng)基，可為細菌生成、繁殖提供環(huán)境，增加硬膜下積液的發(fā)生風(fēng)險〔11〕。因此，臨床應(yīng)優(yōu)先篩選術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性高熱、頸強直、腦膨出的患者，及時行腰椎穿刺術(shù)腦脊液細胞學(xué)檢測，排查顱內(nèi)感染的因素，必要時可早期拔出引流管并給予抗感染治療。合并蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊會直接堵塞、壓迫中腦導(dǎo)水管和腦脊液循環(huán)通路；同時，大量的紅細胞在蛛網(wǎng)膜下腔分解后可產(chǎn)生鐵血紅素、膽紅素等物質(zhì)，介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進蛛網(wǎng)膜細胞增生，阻塞腦脊液的吸收，形成腦脊液循環(huán)障礙并異常積聚〔12〕。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血會產(chǎn)生大量的細胞碎片，促進蛛網(wǎng)膜下腔粘連、狹窄，甚至完全閉鎖，進一步提高硬膜下積液的發(fā)生率〔13，14〕。因此，對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者需警惕術(shù)后硬膜下積液發(fā)生，術(shù)后積極采用尼莫地平等藥物預(yù)防血管痙攣，維持腦灌注，以改善腦脊液循環(huán)。

血腫清除術(shù)往往需要開骨瓣以提高手術(shù)視野，而大面積去骨瓣后，顱內(nèi)腦脊液搏動性壓力脈沖可通過缺損的骨窗先向外傳遞，并導(dǎo)致顱內(nèi)壓力系統(tǒng)發(fā)生改變，使得正常的二重脈式顱內(nèi)壓搏動波變成扁平，最終造成蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液的能力下降，腦脊液異常聚集；同時，骨窗過大可導(dǎo)致部分腦組織失去顱骨骨瓣的保護，導(dǎo)致腦靜脈和硬腦膜竇的壓力降低，腦組織向外膨出，腦室代償性擴大，最終形成積液〔15，16〕。對此建議，臨床對于去骨瓣面積較大的患者應(yīng)早期行顱骨修補術(shù)以恢復(fù)顱腔的完整性，穩(wěn)定顱內(nèi)壓力系統(tǒng)，改善腦脊液的循環(huán)動力，提高腦組織的順應(yīng)性。GCS評分：術(shù)前GCS評分低的患者往往伴有嚴重顱內(nèi)血腫或彌漫性軸索損傷，導(dǎo)致中腦導(dǎo)水管出現(xiàn)梗阻表現(xiàn)，進而出現(xiàn)代償性的腦室擴張，形成硬膜下積液；此外，GCS評分低的患者病情更為嚴重，術(shù)后更易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連、閉塞，進一步增加硬膜下積液的發(fā)生率〔17，18〕。對此建議，術(shù)前GCS評分低的HICH患者可在術(shù)后予以脫水、腦血管解痙藥物，增強腦室的順應(yīng)性，促進腦脊液的吸收，這對于降低術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率可能具有重要意義。

綜上，老年HICH患者顯微鏡下血腫清除術(shù)后硬膜下積液發(fā)生風(fēng)險較高，且術(shù)前GCS評分低、去骨瓣面積大、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、合并顱內(nèi)感染均可能為其發(fā)生的影響因素，臨床應(yīng)就此展開相應(yīng)的防治措施以降低術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生率。