低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的療效分析

韋黨軍 江珊 蔣里明 張敏

分泌性中耳炎（Otitis Media with Effusion, OME）是一種以鼓室積液為主要特征的非化膿性中耳炎性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為聽力下降[1]，兒童發(fā)病率較高，多數(shù)可自發(fā)消失，但部分患兒可反復(fù)發(fā)作，如未及時(shí)治療可導(dǎo)致患兒語言功能障礙和平衡功能障礙等。近年兒童OME 發(fā)病率逐漸升高，其中腺樣體肥大是其主要病因之一[2]，且保守治療效果差[3]，多需行手術(shù)治療。目前主要采用低溫等離子消融術(shù)，具有術(shù)中出血少、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。但對于是否需聯(lián)合采用鼓膜置管術(shù)尚缺乏共識(shí)。本研究觀察組研究低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的效果，為臨床治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料

收集2020 年1 月～2021 年7 月在安徽太和縣中醫(yī)院耳鼻咽喉科治療的腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒35 例（57 耳）臨床資料，根據(jù)病史、電子鼻咽鏡或鼻咽側(cè)位X 線片、耳內(nèi)鏡及純音聽閾和聲導(dǎo)抗檢查進(jìn)行診斷。患兒年齡5～10 歲，其中男童18例，女童17 例；病程7～28 月。研究對象納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡5～10 歲；②患兒符合腺樣體Ⅲ度肥大及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)：即電子鼻咽鏡檢查中根據(jù)腺樣體阻塞后鼻孔的程度≥71%；③患兒符合OME 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；結(jié)合病史、查體、耳鏡、聲導(dǎo)抗和純音聽閾檢測，其中耳鏡檢查見鼓膜色澤多發(fā)暗，可見氣液平面或氣泡，形態(tài)內(nèi)陷；聲導(dǎo)抗測試呈B 或C 型曲線；純音聽力測試異常；④排除其他類型中耳炎、鼻咽部腫瘤，以及其他手術(shù)禁忌者；⑤患者及家屬能配合隨訪。

兩組患兒按均采用低溫等離子腺樣體消融術(shù)治療，其中18 例患兒（30 耳）僅采用等離子消融術(shù)治療作為對照組，另17 例患兒（27 耳）等離子消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管治療作為觀察組，兩組患兒年齡、性別構(gòu)成、術(shù)前聽閾值均無顯著性差異（P＞0.05）。

2 方法

手術(shù)方法和圍手術(shù)期處理

所有患兒入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療，術(shù)者均為同一組醫(yī)師。低溫等離子腺樣體消融術(shù)，患兒全麻后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，置開口器后以小號導(dǎo)尿管拉起軟腭，暴露鼻咽部后70°鼻咽鏡下用低溫等離子刀頭于鼻咽后部從下方逐步向上行腺樣體消融術(shù)，徹底切除突入后鼻孔的腺樣體組織，注意保護(hù)咽鼓管圓枕，無活動(dòng)性出血。對照組和觀察組均在消融術(shù)后，消毒患兒外耳道，顯微鏡下切開鼓膜前下象限1～2mm，吸引器吸出鼓室積液，然后再注入地塞米松溶液1～2ml 沖洗；其所不同的是，對照組患兒就此結(jié)束手術(shù)，而觀察組患兒完成鼓膜切開并沖洗后，用T 型通氣管嵌入切口內(nèi)。兩組術(shù)前1h 及術(shù)后48h 常規(guī)抗生素預(yù)防感染等治療。術(shù)后半年至一年取出鼓膜置管。

3 評價(jià)指標(biāo)

3.1純音聽閾

以0.5、1、2 和4kHz 的平均聽閾作為純音聽閾值，分別隨訪記錄術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月患兒的純音聽閾值、比較兩組之間的差值。

3.2有效率評價(jià)[4]

在術(shù)后6 月隨訪判斷預(yù)后情況，其中痊愈：鼓室導(dǎo)抗圖A 型，聽力正常，鼓膜活動(dòng)度、色澤等均恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：鼓室導(dǎo)抗圖B 型變?yōu)镃 型，或C 型變?yōu)锳 型，患兒鼓膜活動(dòng)度、色澤等恢復(fù)明顯，聽力較術(shù)前提高15dB；無效：鼓室導(dǎo)抗圖無變化，患兒鼓膜活動(dòng)度、色澤等未見明顯變化，聽力改善不明顯。總有效率=（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件選擇SPSS 22.0，其中計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，各組治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或連續(xù)校正卡方（χ2）檢驗(yàn)；取α=0.05 為統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

結(jié)果

1 兩組患兒治療前后聽力水平的比較

術(shù)前對照組和觀察組患兒純音聽閾平均值分別為（38.67±9.17）、（40.19±7.21）dB HL，兩組無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6 月隨訪分別為（19.52±5.97）、（16.48±4.75）dB HL，較各自術(shù)前聽閾值顯著降低（P＜0.05）；兩組術(shù)后相比，觀察組聽閾值顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 患兒治療前后純音聽閾的比較（±s）

表1 患兒治療前后純音聽閾的比較（±s）

注：*P＜0.05。

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2 兩組患兒有效率的比較

術(shù)后6 月隨訪對照組30 耳中15 耳痊愈，7 耳好轉(zhuǎn)，8 耳無效，總有效率為73.33%（22/30）；觀察組27 耳中20 耳痊愈，6 耳好轉(zhuǎn)，1 耳無效，總有效率為96.29%（26/27），觀察組有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后6 月有效率的比較（例，%）

討論

OME 是耳鼻咽喉科常見疾病，2017 年世界耳鼻咽喉科學(xué)聯(lián)合會(huì)國際共識(shí)[5]將OME 定義為無任何感染跡象的中耳積液，臨床癥狀主要為聽力下降，可隨體位的改變而變化，伴有耳悶脹、輕度耳痛等。本病好發(fā)于兒童[6]，大多數(shù)患兒可在3 個(gè)月內(nèi)自行緩解，但也有30%～40%的患兒會(huì)反復(fù)發(fā)作，5%～10%的患兒癥狀持續(xù)超過1 年[7]。反復(fù)發(fā)作造成兒童聽力下降，影響患兒言語發(fā)育和平衡功能[8]，影響學(xué)習(xí)能力，需引起臨床重視。兒童OME 與腺樣體肥大密切相關(guān)，腺樣體也稱咽扁桃體（Pharyngeal tonsils），為具有免疫功能的淋巴組織，位于鼻咽頂壁與后壁交界處，出生時(shí)即有，10 歲以后逐漸退化萎縮。如果兒童時(shí)期受到感染，反復(fù)刺激腺樣體會(huì)造成該組織增生肥大，程度較重時(shí)會(huì)阻塞咽鼓管咽口[9]，引起中耳腔引流不暢，且鼓室長期處于負(fù)壓狀態(tài)，加重中耳漏出，形成OME。另有研究表明腺樣體表面存在細(xì)菌膜[10]，可以逆行感染，是造成OME 反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。

文獻(xiàn)報(bào)道腺樣體肥大合并OME 自愈率不高，4歲以下兒童也不足30%，而藥物治療療效不確切。腺樣體肥大合并OME 存在機(jī)械性梗阻，保守治療效果差。對于腺樣體肥大程度較高的患兒需盡早手術(shù)治療，改善預(yù)后。腺樣體切除術(shù)直接解除該病的機(jī)械性梗阻基礎(chǔ)，恢復(fù)咽鼓管通道功能，去除腺樣體上覆蓋的細(xì)菌膜，可以降低OME 的復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)概率，是腺樣體肥大合并OME 的有效治療方式[11]，多項(xiàng)研究肯定其療效。以往常用的腺樣體切除術(shù)包括刮除術(shù)和切除器切除術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間長、出血較多，且可能遺留組織較多，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)。而內(nèi)鏡下行低溫等離子腺樣體消融術(shù)具有止血效果良好、術(shù)野清晰，方便觀察肥大腺樣體與毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，手術(shù)操作更為精準(zhǔn)徹底，縮短了手術(shù)時(shí)間，也減輕了患兒術(shù)后疼痛、術(shù)后出血等并發(fā)癥，是目前最常用的腺樣體切除微創(chuàng)術(shù)式[12-14]。但單純的腺樣體切除術(shù)，因不能及時(shí)排除鼓室積液，存在聽力恢復(fù)較慢的缺點(diǎn)[15]。如何加速術(shù)后患兒聽力的恢復(fù)，進(jìn)一步改善預(yù)后，是臨床研究的熱點(diǎn)。以往常用的鼓膜穿刺和切開術(shù)，可以引流鼓室內(nèi)液體，調(diào)節(jié)鼓室壓力，快速緩解癥狀，是OME 的有效治療方式。鼓膜穿刺仍然是成人治療的首選方式，但兒童因局麻下不能配合治療，使用受限，單純鼓膜切開因切口很容易閉合，已基本不再使用。鼓膜置管術(shù)可以提供持續(xù)的通氣，穩(wěn)定療效。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6 月隨訪時(shí)，兩組患兒聽閾值均較術(shù)前顯著降低，而觀察組術(shù)后聽閾值顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組，說明低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療兒童腺樣體肥大合并OME療效更好。分析原因如下：①腺樣體消融術(shù)既解除了機(jī)械性梗阻，同時(shí)清除潛在的病原體，減少了中耳逆行感染的概率，中耳腔的生物學(xué)狀態(tài)逐漸恢復(fù)；②術(shù)中中耳積液抽吸和激素沖洗，不僅快速清除積液，平衡鼓室壓力，殘留的激素可以促進(jìn)黏膜水腫的消退[16]；③鼓膜置管可以為中耳提供持續(xù)的通氣，中耳內(nèi)外壓力穩(wěn)定平衡。沖洗也快速清除中耳積液，加快患兒聽力恢復(fù)[17]。

綜上所述，腺樣體肥大合并OME 是兒童常見疾病，低溫等離子腺樣體消融術(shù)聯(lián)合鼓膜置管術(shù)，具有手術(shù)損傷小，療效好的優(yōu)勢，值得臨床推廣。