慢性鼻- 鼻竇炎患者精神心理狀態(tài)分析

劉靜 李勇輝 黃永旺

隨著社會競爭日趨激烈，精神障礙疾病的發(fā)生率也隨之增多。在臨床工作中如何處理伴有精神障礙的鼻部疾病患者對耳鼻咽喉科醫(yī)師是一個挑戰(zhàn)。慢性鼻-鼻竇炎屬于慢性炎癥性疾病的一種,目前分為兩種主要類型：慢性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉（CRSwNP） 和慢性鼻-鼻竇炎不伴有鼻息肉（CRSsNP），鼻中隔偏曲屬于鼻腔結(jié)構(gòu)性病變。情緒障礙又稱為情感障礙或者心境障礙，以焦慮、恐怖、抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組心理疾病，焦慮和抑郁是精神障礙的主要形式。由于慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的特殊解剖位置及病變的特征，對情緒障礙的影響有其特殊病因，引起CRS 情緒障礙的病因有鼻腔炎癥、鼻阻塞、自主神經(jīng)功能障礙、疼痛、嗅覺障礙等，其中炎癥被認為是精神障礙的主要病因之一。本研究主要是探討CRS 與NDS 相比較焦慮抑郁值及SNOT-22 評分之間的差異，焦慮抑郁值與NLR、PLR 之間的相關(guān)性，從而為耳鼻喉科醫(yī)生提供一個簡單有效的方法來鑒別CRS 伴有精神障礙的病例,從而能更有效的為患者解除病痛。

資料與方法

1 臨床資料

從2020 年5～12 月間在天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科準備住院手術(shù)的患者中隨機選取40 例CRSsNP 患者、40 例CRSwNP 患者作為觀察組，30 例DNS 患者作為對照組。納入標準：CRS診斷參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》;需要住院治療的;年齡≥18 歲;否認精神病史。排除標準：①入組前一周靜脈或口服抗生素及糖皮質(zhì)激素；②伴有嚴重糖尿病、哮喘、甲狀腺功能亢進或減低、心臟病、慢性肺部疾病、營養(yǎng)不良、腎功能不全等嚴重的全身慢性疾病需要長期服藥；③目前患有或是曾經(jīng)患有過精神心理疾病的患者，或者直系親屬中存在精神疾病患者；④術(shù)后病理顯示是內(nèi)翻性乳頭狀瘤、鱗狀細胞癌、霍繼金淋巴瘤等良惡性腫瘤患者。本次研究中符合納入條件的CRSsNP 患者42 例，發(fā)放問卷42 份，因2 例患者不配合調(diào)查問卷，所填調(diào)查問卷無效，收回40 份，問卷有效回收率95.2%，最終入組CRSsNP 患者為40例。患者年齡18～78 歲，平均（45.00±17.26）歲，男性16 例（40.0%），女性24 例（60.0%）,符合納入條件的CRSwNP 患者41 例，發(fā)放問卷41 例，1 例患者不配合調(diào)查問卷，最終收回40 份問卷，問卷的有效回收率（97.5%），最終入組CRSwNP 患者40 例，患者年齡19～70 歲，平均（43.55±15.84），男性18 例（45%），女性22 例（55%）。對照組共納入30 例，發(fā)放問卷30 份，收回30 份，問卷有效回收（100%），患者年齡21～75 歲，平均（47.13±16.35）歲，男性19 例（63%），女性11 例（37%）。

2 量表的選擇

醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HAD）是一種廣泛應用于綜合醫(yī)院臨床診療評估焦慮、抑郁情緒的自評性質(zhì)量表[1，2]；與其它臨床癥狀評價量表相比,HAD 量表具有簡單、便捷、不拘泥于具體軀體化癥狀等優(yōu)點[3，4]。國外已有相關(guān)研究用于評估綜合醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)的各類疾病患者的焦慮和抑郁狀態(tài)的評估，國內(nèi)自1993 年開始應用HAD 量表以來，目前已廣泛用于各類疾病患者的心理評估，證明此量表具有較好的信度和效度[5-6]。HAD 量表：由14 個條目組成，分為焦慮和抑郁2 個分量表, 焦慮和抑郁量表分別包含7 個條目，每個條目按照0～3 分評分,焦慮和抑郁總分范圍為0～21 分。HAD 量表分值>7 分作為是否有焦慮和(或) 抑郁的區(qū)分值，8～10 分為輕度焦慮和（或）抑郁、11～14 分為中度焦慮和(或)抑郁、15～21分為重度焦慮和(或)抑郁[7]。

SNOT-22 量表作為疾病特異性量表，包括生理問題、功能限制以及情感結(jié)果3 個維度共22 個條目，其評分越高意味著更差的功能障礙水平，其信度、效度和反應度良好，此量表為患者對自己鼻部癥狀主觀的評價[8]。

3 統(tǒng)計學分析

此次研究所得的實驗數(shù)據(jù)均用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以平均數(shù)±標準差（±s）表示，對試驗數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布采用t-檢驗，患者的焦慮值、抑郁值、SNOT-22 在研究組和對照組之間的比較采用兩獨立樣本t-檢驗，同一組中的兩個相關(guān)數(shù)據(jù)比較采用配對樣本t-檢驗；相關(guān)性分析時分別應用Pearson 相關(guān)分析和Spearman 等級相關(guān)分析，所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)概率檢驗，α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 觀察組和對照組的焦慮值、抑郁值、SONT-22 的平均值

觀察組為：CRSsNP 和CRSwNP 兩組，CRSsNP患者的焦慮平均值為9.42±5.97，抑郁的平均值為10.50±5.29，SNOT-22 平均值19.37±9.90；CRSwNP患者的焦慮平均值為6.77±3.54，抑郁的平均值為9.12±4.29，SNOT-22 平均值（14.90±8.09）；對照組為DNS 患者，DNS 患者焦慮的平均值為（4.93±3.04），抑郁的平均值為（7.06±3.60），SNOT-22 平均值（11.56±5.04），見表1。

表1 觀察組和對照組的焦慮值、抑郁值、SONT-22 的平均值

2 三組疾病炎癥指數(shù)之間的關(guān)系

觀察組CRSsNP、CRSwNP 與對照組DNS 炎癥指數(shù)NLR、PLR 均有顯著性差異（P＜0.05），見表2。

表2 三組患者炎癥指數(shù)之間的關(guān)系

3 三組患者焦慮值、抑郁值及SNOT-22 值之間的比較

觀察組CRSsNP 與對照組DNS 相比較，焦慮值、抑郁值、SNOT-22 均有顯著差異（P＜0.05）；觀察組CRSwNP 與對照組DNS 相比較，焦慮值、抑郁值、SONT-22 評分值有顯著差異（P＜0.05）；觀察組中的CRSsNP 與CRSwNP 相比較，焦慮值、抑郁值、SONT-22 有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者焦慮值、抑郁值、SONT-22 之間的比較

4 三組患者中每組疾病的焦慮值抑郁值之間的比較

觀察組的CRSsNP 患者的焦慮值和抑郁值之間有顯著差異（P＜0.05），抑郁值明顯高于焦慮值；研究組中CRSwNP 患者中焦慮抑郁值有顯著差異（P＜0.05），抑郁值比焦慮值明顯增高；DNS 患者中的焦慮值抑郁值也有明顯差異（P＜0.05），抑郁值明顯高于焦慮值，見表4。

表4 三組患者中每組疾病的焦慮值、抑郁值之間的比較

5 三組患者炎癥指數(shù)與焦慮抑郁值之間的關(guān)系

觀察組中的CRSsNP 的NLR、PLR 與焦慮值、抑郁值均呈顯著線性正相關(guān)（P＜0.05）；觀察組中的CRSwNP 的NLR、PLR 與焦慮值、抑郁值均呈線性正相關(guān)（P＜0.05）；DNS 患者的NLR、PLR 與焦慮值抑郁值均呈顯性線性正相關(guān)（P＜0.05），見表5。

表5 三組患者炎癥指數(shù)與焦慮值、抑郁值之間的關(guān)系

6 CRS 的SONT-22 評分和鼻竇CT 值之間的關(guān)系

觀察組中的CRSsNP、CRSwNP 鼻竇CT 值與SNOT-22 之間均無顯著線性正相關(guān)（P＞0.05），見 表6。

表6 CRS 的SONT-22 評分和鼻竇CT 值之間的關(guān)系

討論

隨著全球經(jīng)濟的迅速發(fā)展空氣污染程度逐漸加重，慢性鼻-鼻竇炎（CRS）的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢，經(jīng)濟的飛速發(fā)展除了影響空氣的質(zhì)量外也帶了社會競爭日趨激烈，精神障礙性疾病的發(fā)生率也隨之增多。但是由于耳鼻喉科醫(yī)生沒有常規(guī)診斷或治療精神障礙性疾病的經(jīng)驗[9]，經(jīng)常忽略患者的精神心理問題，影響治療效果，因此，在臨床工作中掌握一些能簡單快速的推測哪些患者合并精神障礙性疾病的風險高的方法將具有很大的臨床實用價值，將CRS 與精神障礙性疾病之間的聯(lián)系很好地建立起來，有助于臨床疾病的診斷和治療。

目前已有不少文獻曾報道CRS 與患者的精神障礙之間有一定的聯(lián)系。Bhattacharyya 等[10]的研究報道指出采用鼻腔-鼻竇炎癥狀量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表評估230 例CRS 的患者的癥狀和精神狀態(tài)，結(jié)果表明23.5%的患者合并焦慮情緒，13%合并抑郁情緒。Wasan 等[11]143 名慢性鼻-鼻竇炎病人，9.1%有中等程度的抑郁，14.7%診斷為嚴重的抑郁。Tomljenovic 等[12]也提出了抑郁、焦慮和慢性鼻竇炎的嚴重程度具有相關(guān)性，CRS 的嚴重程度與慢性心理壓力相互作用，而且慢性疾病的程度與心理應激可能是改變疾病的嚴重程度和導致慢性鼻竇炎不受控制因素之一。田昊等[13]通過單因素和多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)66 例CRS 患者焦慮抑郁的發(fā)病率高于對照組。本研究中CRSsNP 患者的焦慮平均值為9.42±5.97，抑郁的平均值為10.50±5.29；CRSwNP 患者的焦慮平均值為6.77±3.54，抑郁的平均值為9.12±4.29；對照組為DNS 患者，焦慮的平均值為4.93±3.04，抑郁的平均值為7.06±3.60。楊川等[14]的研究結(jié)果顯示：CRS 焦慮值10.53±0.73，抑郁值10.50±1.39，DNS 焦慮值5.43±1.70，抑郁值5.36±1.39，結(jié)果與本研究基本一致。CRSsNP 患者中SNOT-22 平 均 值19.37±9.90；CRSwNP 患 者 中SNOT-22 平均值14.90±8.09；DNS 患者SNOT-22平均值11.56±5.04，SONT-22 的評分值明顯高于報道中的健康者的平均值9.3 分[15]。CRSsNP 與CRSwNP患者焦慮值、抑郁值明顯高于NDS 患者，而有顯著差異（P＜0.05），且SONT-22 在CRSsNP 與DNS、CRSwNP 與DNS 兩組比較中的評分有顯著性差異（P＜0.05），說明CRS 患者較DNS 患者更易出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，且焦慮抑郁情緒嚴重程度更高。CRSsNP與CRSwNP 兩組間的焦慮抑郁值顯著差異（P＜0.05），CRSsNP 較CRSwNP 發(fā)生焦慮 抑郁風險更高。本研究結(jié)果與國外一些學者[16-18]研究結(jié)果一致，CRS 較對照組抑郁和焦慮的風險增加，特別發(fā)現(xiàn)與CRSwNP 相比，CRSsNP 患者伴有抑郁和焦慮的風險更高。

CRS 是慢性炎癥的一種，其病因被認為是由多種病理生理機制引起的，包括過敏、免疫功能障礙和感染等[9]。感染是CRS 很重要的病因，炎癥也被認為是抑郁癥的病因。炎癥途徑可能在抑郁癥的病理生理學中起關(guān)鍵作用，是導致抑郁癥狀的一個病理生理途徑[19]。中性粒細胞-淋巴細胞比值（NLR）、血小板-淋巴細胞比值（PLR）是目前臨床上易得且廉價可以反映炎癥狀態(tài)的指標[20-22]，中性粒細胞是最豐富的白細胞類型，對于啟動和調(diào)節(jié)先天性和適應性免疫至關(guān)重要。中性粒細胞是最早對炎癥反應的免疫細胞，在調(diào)節(jié)免疫細胞向炎癥部位的轉(zhuǎn)移方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[23]。重要的是，中性粒細胞的激活可通過釋放活性氧（ROS）引起氧化應激，這可能有助于抑郁癥的發(fā)病[24]。淋巴細胞是白細胞的另一個重要組成部分，主要介導與先天免疫密切相關(guān)的適應性免疫反應。中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）作為全身炎癥的標志物，這個比率代表了兩種不同免疫途徑之間的關(guān)系。中性粒細胞計數(shù)反映了一種非特異性的炎癥過程，而淋巴細胞計數(shù)與生理應激有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)成分[25]。由于NLR 反映了兩種免疫途徑，并且受混雜條件的影響較小，因此它具有更好的穩(wěn)定性，并且能夠提供比其他白細胞參數(shù)或其他常用炎癥標記物更有價值的信息。血小板是一種特殊的炎癥指標，較高的血小板計數(shù)不僅是炎癥的結(jié)果，也是炎癥的預測指標。血小板活化在包括抑郁在內(nèi)的精神障礙疾病中發(fā)揮重要作用[26]，血小板-淋巴細胞比值（PLR）也可作為炎癥的標志物。Demir 等[27]研究檢測了抑郁癥患者的NLR，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的NLR 明顯高于對照組,這是首次研究抑郁癥患者與NLR 之間的關(guān)系，但是無法確定抑郁癥的嚴重程度與NLR 之間的關(guān)系，而且這項研究未評估PLR。Esra Aydin Sunbul 等[28]首次顯示了NLR 與抑郁癥嚴重程度之間的聯(lián)系。Kalelioglu T.等[29]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，心境正常的患者和經(jīng)歷躁狂發(fā)作的雙相情感障礙患者的NLR 和PLR 更高。Ge Meng 等[30]第一次探討NLR 與中國成人抑郁癥狀之間的關(guān)系，這是也是在亞洲進行的第一次大規(guī)模的關(guān)于NLR 水平和抑郁癥狀的一般人群研究，他們研究的最重要發(fā)現(xiàn)是，NLR 值的增加與女性抑郁癥狀的高患病率顯著相關(guān)，但與男性無關(guān)。張曉暢等[31]研究了中國九個9 個長壽地區(qū)65 歲及以上人群NLR 值與抑郁的關(guān)系，研究結(jié)果表明中國9 個長壽地區(qū)65 歲及以上老年人NLR 水平與抑郁癥狀患病風險存在正向關(guān)聯(lián)。以上多個研究證實：NLR 和PLR 均與抑郁狀態(tài)有關(guān)。于洋等[32]報道NLR、PLR 值在慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉）中的表達與正常健康者做對照，NLR、ELR、PLR 值在慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉）中高表達，均可作為慢性鼻-鼻竇炎（伴鼻息肉）的一種通過低成本試驗獲得的新標記物。本研究中CRSwNP、CRSsNP 中NLR、PLR表達均高于對照組DNS 組，且兩者之間有顯著差異（P＜0.05），再次證實了NLR、PLR 可以作為CRS 的簡單易得的標志物，三組中的NLR、PLR 值均與焦慮值抑郁值呈顯著正相關(guān)（P＜0.05），患者焦慮抑郁值隨著NLR、PLR 值的升高而升高。CRS 住院手術(shù)的患者血常規(guī)是必檢項目，從血常規(guī)的檢測指標中很容易得到中性粒細胞、血小板、淋巴細胞的絕對值，從而計算出NLR、PLR 值，本研究表明NLR、PLR 值與患者的焦慮值抑郁值呈正相關(guān)，根據(jù)NLR、PLR 值可初步推斷患者焦慮抑郁水平，在臨床的診療中有很高的實用價值。

鼻竇CT Lund-Mackay 評分能相對客觀的評估CRS 患者病情嚴重程度。SNOT-22 量表是患者對自己鼻部癥狀主觀的評價。本研究中SONT-22 與鼻竇CT 評分之間無明顯相關(guān)性（P＞0.05），不是CRS鼻竇CT 評分越高患者的癥狀評分（SNOT-22）越高，兩者之間并不呈正相關(guān)，因為精神障礙因素在其中也起著很重要的作用。Bhattacharyya 等[10]研究也表明癥狀評分通常與疾病客觀測量結(jié)果（如CRS中的副鼻竇CT 掃描結(jié)果）相關(guān)性較差。鼻腔鼻竇癥狀與實際疾病存在不一致的潛在原因之一是精神因素的存在，如抑郁癥、廣泛性焦慮癥、或人格障礙，可能會放大或抑制被評估為CRS 的患者的癥狀報告,與本研究結(jié)果一致,焦慮、抑郁等精神障礙因素在CRS 中起著很重要的作用。

綜上所述，CRS 患者較DNS 更易伴發(fā)焦慮抑郁等精神障礙性疾病，其中CRSsNP 較CRSwNP 出現(xiàn)焦慮抑郁等精神障礙的風險更高，CRS 中焦慮值、抑郁值、SNOT-22 評分值與其炎癥指標NLR、PLR相關(guān)，在臨床中通過簡單易得的炎癥指標，可以初步推斷患者的精神障礙程度，使臨床醫(yī)生對患者病情有更全面的了解，能更有效的解除患者的病痛，同時醫(yī)療安全也有了強有力的保障。本研究的不足之處在于病例數(shù)較少，且只是收集了CRS 和DNS術(shù)前的精神障礙指標及炎癥指標，在未來，我們可以比較采取不同治療措施后CRS、DNS 精神障礙指標及炎癥指標與治療前相比有無顯著改善，進一步指導臨床治療。