案例式教學(xué)聯(lián)合PBL教學(xué)模式在消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生中的應(yīng)用

劉代江 蔣俊艷 萬(wàn)曉強(qiáng)

1 重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院//重慶市急救醫(yī)療中心 重慶 400010；2 重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院 重慶 400060

對(duì)于消化內(nèi)科來(lái)說(shuō)，其中涉及的知識(shí)面相對(duì)較廣，包括診斷以及治療等方面，具有較強(qiáng)的邏輯性，在教學(xué)當(dāng)中難以抓住重點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式大多數(shù)采用教師講述、學(xué)生學(xué)習(xí)等方式，對(duì)于抽象的消化內(nèi)科知識(shí)，學(xué)生不僅難以掌握也無(wú)法理解課程中的重點(diǎn)，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情低下，學(xué)習(xí)效率較差，綜合應(yīng)用效果并不理想[1-2]。PBL教學(xué)模式(project-based learning method)也被稱為以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式，在國(guó)內(nèi)外的教學(xué)工作當(dāng)中得到了廣泛應(yīng)用，尤其是在學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性以及自主學(xué)習(xí)能力方面發(fā)揮了重要作用。通過(guò)這種教學(xué)模式，能夠結(jié)合實(shí)際情況設(shè)定問(wèn)題，并由學(xué)生根據(jù)自身所掌握的知識(shí)進(jìn)行解答，促使其形成解決問(wèn)題以及自主學(xué)習(xí)的能力[3-6]。案例式教學(xué)(case method)同樣為臨床中應(yīng)用廣泛的教學(xué)方式，尤其是對(duì)已經(jīng)掌握的知識(shí)進(jìn)行鞏固以及溫習(xí)，并促進(jìn)學(xué)生實(shí)際工作能力以及臨床思維的重要方法。在消化內(nèi)科的診斷工作當(dāng)中，消化系統(tǒng)疾病多為常見(jiàn)病和多發(fā)病，從中可以尋找到豐富的素材可供設(shè)置案例。故本文為研究案例式教學(xué)和PBL教學(xué)模式在消化內(nèi)科中的應(yīng)用效果，選擇我院急救中心2020年6月—2021年6月間培訓(xùn)的40名醫(yī)生作為研究對(duì)象，并分析該教學(xué)模式的應(yīng)用價(jià)值以及應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市急救醫(yī)療中心2020年6月—2021年6月間培訓(xùn)的40名醫(yī)生作為研究對(duì)象，選擇隨機(jī)分組的方式將其分為觀察組和對(duì)照組，各20例，其中對(duì)照組男11例，女性9例，年齡23～25歲，平均年齡(24.1±0.5)歲；觀察組男性13例，女性7例，年齡23～25歲，平均年齡(24.5±0.7)歲。兩組規(guī)培醫(yī)生的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)教學(xué)方式，即由一名具有教學(xué)能力的教師進(jìn)行教學(xué)，根據(jù)教案、課件以及板書(shū)等進(jìn)行教學(xué)工作。

觀察組則采用PBL教學(xué)模式聯(lián)合案例式教學(xué)進(jìn)行授課，具體方法：①設(shè)立問(wèn)題：常規(guī)的教學(xué)方式已經(jīng)無(wú)法滿足當(dāng)下消化內(nèi)科的教學(xué)需求，因此如何在有效縮短教學(xué)時(shí)間的同時(shí)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率是當(dāng)下的研究重點(diǎn)。故本次教學(xué)方案采用案例分析以及提出問(wèn)題的方式進(jìn)行教學(xué)，要求案例和問(wèn)題均圍繞著教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)行，旨在加強(qiáng)學(xué)生的理論以及思維能力。②案例選擇：教師在每個(gè)教學(xué)階段均需要選擇一個(gè)典型案例作為問(wèn)題，并引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)案例展開(kāi)討論，在教學(xué)的過(guò)程中促使學(xué)生的循證思維能力形成。③教師在選擇案例之前，應(yīng)當(dāng)先確立學(xué)習(xí)目標(biāo)，本次選擇的案例為青年男性患者，既往存在反復(fù)上腹疼痛，并且在大量飲酒后腹痛加重，隨后解不成形柏油樣黑便，5次/d，且有頭暈乏力等癥狀。根據(jù)上述案例教師提出疾病的常見(jiàn)問(wèn)題。④創(chuàng)建假設(shè)：當(dāng)學(xué)生通過(guò)多種途徑了解相關(guān)問(wèn)題之后，結(jié)合病史、查體以及輔助檢查等信息，將該案例納入消化性潰瘍當(dāng)中，并了解在消化性潰瘍中出血是常見(jiàn)的并發(fā)癥，要求教師在學(xué)生總結(jié)的過(guò)程中給出相對(duì)的引導(dǎo)，說(shuō)明查詢資料的相關(guān)方式，癥狀所涉及的幾種疾病，通過(guò)查找資料的方式了解疾病的特點(diǎn)，包括掌握上消化道出血中的鑒別診斷，例如急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍以及胃癌等。⑤得出結(jié)論：學(xué)生經(jīng)過(guò)小組討論的方式，規(guī)培醫(yī)生可通過(guò)住院醫(yī)生的身份了解患者的病史、查體以及相關(guān)輔助檢查等措施，最終總結(jié)出解決問(wèn)題的方案，之后評(píng)估患者的疾病變化情況，證明結(jié)論并得出解決問(wèn)題的方案，在實(shí)施后所產(chǎn)生的結(jié)果，并對(duì)結(jié)論進(jìn)行更改。⑥集中討論和評(píng)估：每個(gè)小組針對(duì)病例的相關(guān)資料進(jìn)行討論，最后得出診斷意見(jiàn)和治療意見(jiàn)。教師則對(duì)每個(gè)學(xué)生得出的結(jié)論進(jìn)行評(píng)估，包括診斷的重點(diǎn)和治療的關(guān)鍵，強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡檢查的作用，并最終對(duì)案例進(jìn)行綜合解答，說(shuō)明該案例第一考慮的是十二指腸球部潰瘍伴出血，出血作為消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥，急診胃鏡檢查能夠?qū)ζ溥M(jìn)行準(zhǔn)確鑒別并通過(guò)內(nèi)鏡下止血起到治療效果，在藥物方面應(yīng)當(dāng)使用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行治療，例如奧美拉唑等。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組規(guī)培醫(yī)生的入科考試成績(jī)、出科總成績(jī)、出科筆試成績(jī)以及出科臨床操作成績(jī)，并采用調(diào)查問(wèn)卷的方式評(píng)估學(xué)生對(duì)本次教學(xué)工作的滿意程度，問(wèn)卷包括：提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、加強(qiáng)資料分析能力、提高解決問(wèn)題能力、加強(qiáng)交流能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、總結(jié)學(xué)習(xí)方法、提高學(xué)習(xí)熱情、有效鞏固知識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培醫(yī)生的考試成績(jī)對(duì)比

兩組規(guī)培醫(yī)生的入科考試成績(jī)對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察出科總成績(jī)、出科筆試成績(jī)以及出科臨床操作成績(jī)均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組規(guī)培醫(yī)生的考試成績(jī)對(duì)比

2.2 兩組規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)效果以及滿意度情況

觀察組的提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、加強(qiáng)資料分析能力、提高解決問(wèn)題能力、加強(qiáng)交流能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、總結(jié)學(xué)習(xí)方法、提高學(xué)習(xí)熱情、有效鞏固知識(shí)等評(píng)分均高于對(duì)照組，且觀察組的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)效果以及滿意度情況

3 討論

消化內(nèi)科所涉及的知識(shí)學(xué)科眾多，需要學(xué)生具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、診斷以及治療等方面的知識(shí)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要是以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)，難以抓住知識(shí)的重點(diǎn)。并且以灌輸式的教學(xué)方法無(wú)法滿足當(dāng)下的消化內(nèi)科教學(xué)工作，學(xué)生無(wú)法掌握相對(duì)抽象的知識(shí)，最終影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率以及學(xué)習(xí)質(zhì)量[7-8]。

PBL教學(xué)模式作為臨床中廣泛應(yīng)用的教學(xué)方式，該教學(xué)模式和傳統(tǒng)的教學(xué)方式存在較大的差異，前者主要強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過(guò)提出問(wèn)題，學(xué)生討論以及解答的方式完成對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)，選擇相對(duì)復(fù)雜和重要的情景當(dāng)中，學(xué)生結(jié)合自身的知識(shí)掌握情況以及合作的方式完成對(duì)問(wèn)題的分析和解答，以此方式來(lái)了解問(wèn)題之中蘊(yùn)含的意義和內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的解決問(wèn)題能力，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的優(yōu)良習(xí)慣[9-11]。在《內(nèi)科學(xué)》中《消化內(nèi)科學(xué)》作為較為重要的組成部分，也是臨床醫(yī)學(xué)理論課的一種，在傳統(tǒng)的教學(xué)當(dāng)中，大多數(shù)以教師為核心，學(xué)生僅被動(dòng)的吸收教師所傳遞的知識(shí)，無(wú)法發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，進(jìn)一步削弱了教學(xué)質(zhì)量[12-13]。加之消化系統(tǒng)疾病涉及面較廣，類型復(fù)雜，在實(shí)際工作當(dāng)中，同樣的臨床表現(xiàn)患者的疾病可能存在較大的差異，并且因?yàn)閷W(xué)習(xí)時(shí)間的約束，課堂授課無(wú)法將所有的知識(shí)傳授給學(xué)生，更多的時(shí)間是依靠學(xué)生自主學(xué)習(xí)完成的，和其他疾病相比，消化內(nèi)科疾病具有形象化的特征，在教材中更多地使用較多的文字來(lái)進(jìn)行描述，這種情況大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)難度，難以理解抽象的課本知識(shí)[14-15]。在本研究中，采用了PBL教學(xué)模式聯(lián)合案例的方式進(jìn)行教學(xué)，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將學(xué)生作為課堂的主體，以典型案例的方式供學(xué)生完成對(duì)消化內(nèi)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)小組討論、資料查找、假設(shè)論證等方式得出診斷和治療的結(jié)論，并在課堂上教師對(duì)每一位學(xué)生得出的結(jié)論進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題，在基礎(chǔ)上給予改正方向，通過(guò)病例促使學(xué)生完成對(duì)消化內(nèi)科知識(shí)的學(xué)習(xí)[16-17]。

在應(yīng)用PBL教學(xué)法的過(guò)程中，需要充分注意這種教學(xué)模式作為一種開(kāi)放性教學(xué)方法，對(duì)教師的素質(zhì)以及教學(xué)方式都提出了較高的要求，教師應(yīng)當(dāng)具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，完全了解教學(xué)內(nèi)容，可以結(jié)合所教學(xué)的知識(shí)提出符合的問(wèn)題，從而做到合理運(yùn)用，充分發(fā)揮PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)[18-19]。另外，教學(xué)模式的順利開(kāi)展也需要學(xué)生自身的配合，應(yīng)當(dāng)具備一定的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，以此方式完成教學(xué)目標(biāo)，達(dá)到理想的教學(xué)效果。在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中我們發(fā)現(xiàn)，隨著PBL教學(xué)方式的運(yùn)用，學(xué)生能夠更好地完成課前準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)積極性也得到了明顯提高，課堂氣氛改善明顯[20-21]。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，觀察組的出科總成績(jī)、出科筆試成績(jī)以及出科臨床操作成績(jī)高于對(duì)照組(P<0.05)。另外，在調(diào)查問(wèn)卷中顯示，觀察組的提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、加強(qiáng)資料分析能力、提高解決問(wèn)題能力、加強(qiáng)交流能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、總結(jié)學(xué)習(xí)方法、提高學(xué)習(xí)熱情、有效鞏固知識(shí)等評(píng)分高于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

案例式教學(xué)首先是由美國(guó)提出的，在醫(yī)學(xué)和法學(xué)當(dāng)中廣泛應(yīng)用，并隨之引入我國(guó)。案例教學(xué)模式能夠協(xié)助學(xué)生捋清思路，通過(guò)案例分析的方式對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行深入了解，從而為學(xué)生創(chuàng)造更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，加強(qiáng)解決臨床問(wèn)題的能力。案例式教學(xué)一定程度上可以活躍課堂氣氛，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)教學(xué)方式的課堂氛圍，為學(xué)生提供了更多表達(dá)自己想法的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)興趣，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)學(xué)習(xí)，以此方式提高學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)效率[22]。在本研究中，以小組討論的方式能夠培養(yǎng)學(xué)生掌握?qǐng)F(tuán)隊(duì)協(xié)作的要點(diǎn)，并合理處理人際關(guān)系以及團(tuán)隊(duì)合作，培養(yǎng)其在日常工作中養(yǎng)成團(tuán)隊(duì)合作的習(xí)慣。與PBL教學(xué)模式一樣，案例教學(xué)也要求教師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可靈活運(yùn)用臨床知識(shí)，并且隨著PBL教學(xué)以及案例教學(xué)模式的運(yùn)用，教師的專業(yè)水平也能得到一定提升。在案例的選擇方面，應(yīng)當(dāng)結(jié)合教學(xué)內(nèi)容設(shè)置案例，并且所選擇的案例應(yīng)當(dāng)具備一定的代表性，可以選擇真實(shí)案例，也可選擇教學(xué)資料中的案例。在案例引入的時(shí)機(jī)方面，應(yīng)當(dāng)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選擇合適的時(shí)間，并將其穿插在每個(gè)章節(jié)的教學(xué)當(dāng)中，需要案例符合知識(shí)重點(diǎn)，旨在促進(jìn)學(xué)生對(duì)知識(shí)進(jìn)行鞏固學(xué)習(xí)。在總結(jié)評(píng)估方面，教師應(yīng)當(dāng)先提前說(shuō)明本次案例的教學(xué)重點(diǎn)，再結(jié)合學(xué)生得出的結(jié)論進(jìn)行評(píng)估和補(bǔ)充，梳理案例分析的思維脈絡(luò)，將所學(xué)到的知識(shí)補(bǔ)充完整，并在討論環(huán)節(jié)中對(duì)于學(xué)生的不足以及欠缺指出提出指導(dǎo)和方向。需要注意的是，案例教學(xué)中的側(cè)重點(diǎn)是案例，因此在講解的過(guò)程中，需要留出相對(duì)較多的時(shí)間對(duì)案例進(jìn)行闡述，并給予學(xué)生討論的機(jī)會(huì)，尤其是在案例分析中，可以通過(guò)一些小病例來(lái)加強(qiáng)學(xué)生的疾病鑒別能力?？傮w來(lái)說(shuō)，對(duì)于消化內(nèi)科相對(duì)龐大的知識(shí)體量中，PBL教學(xué)模式聯(lián)合案例教學(xué)模式能夠起到積極作用，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率的同時(shí)，促進(jìn)臨床思維的形成，加強(qiáng)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

綜上所述，在消化內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生的教學(xué)工作當(dāng)中，PBL教學(xué)模式聯(lián)合案例教學(xué)模式能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)，以綜合的角度培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、資料分析能力、解決問(wèn)題能力、交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)熱情等，值得實(shí)際研究和借鑒。