三級綜合醫(yī)院第三方見證醫(yī)患談話機制的探索與實踐

陳郁明 侯鐵英 文政偉 李敬華

廣東省人民醫(yī)院//廣東省醫(yī)學科學院 廣東廣州 510080

近10年，我國醫(yī)患暴力沖突成井噴式暴發(fā)[1]，辱醫(yī)、傷醫(yī)、殺醫(yī)事件時有發(fā)生，觸目驚心，正常的醫(yī)療秩序甚至社會秩序面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)[2]。人們的醫(yī)療服務訴求與能得到的醫(yī)療服務之間的矛盾越來越尖銳，醫(yī)患矛盾已經(jīng)成為了社會矛盾的焦點。權威機構調查發(fā)現(xiàn)[3]：綜合醫(yī)院是醫(yī)療損害責任糾紛的主要發(fā)生地，在醫(yī)方敗訴案件中“未盡告知義務”占22%，排名第二。醫(yī)療機構對告知義務的履行仍存在“形式主義”。研究發(fā)現(xiàn)如知情告知不當或醫(yī)患溝通不足已成為引起醫(yī)療糾紛的重要原因之一[4-5]?！睹穹ǖ洹沸乱?guī)為“先告知后同意”法則提供了“具體”的法律依據(jù)，避免了醫(yī)療說明義務流于形式化，明確了以患者為中心的說明標準，拓寬說明義務的形式，完善了醫(yī)療知情同意制度，對醫(yī)務人員履行說明義務提出更高的要求[6-7]。我院近年糾紛案件分析顯示科室對患者知情告知不充分、不及時、文書簽署不規(guī)范是導致糾紛產(chǎn)生的重要原因。

有研究顯示，患者在就醫(yī)過程中，對疾病的認知權、知情權和選擇權也日益看重，維權意識越來越強[8]，良好而有效的溝通有助于降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生[9-11]。目前，較多醫(yī)院通過律師介入術前談話從而實現(xiàn)醫(yī)療風險識別轉移[12-14]，在提高醫(yī)患雙方的風險意識，將醫(yī)療糾紛預防關口前移方面發(fā)揮了重要作用[15]。但目前幾乎均聚焦于術前談話。人民調解是一種快速、合理、正確解決醫(yī)療糾紛的有效方式，“醫(yī)調委”是解決醫(yī)患糾紛的重要途徑[16]，目前醫(yī)調委多在糾紛發(fā)生后才介入調解，較少醫(yī)療機構與醫(yī)調委合作實施第三方見證醫(yī)療談話。第三方能否提前介入，從重視醫(yī)療談話環(huán)節(jié)開始，且不僅僅局限于術前談話，通過第三方見證的方式有效實現(xiàn)糾紛預防關口前移是本文主要的研究目的。

隨著分級診療制度建設的推進，三級醫(yī)院為急危重癥、疑難復雜病種患者提供診療服務的功能定位逐漸明確[17]。我院為三級甲等公立醫(yī)院，通過與廣州和諧醫(yī)患關系研究中心合作，結合三級綜合醫(yī)院危重患者多、患方對診療期望值高、醫(yī)療運行效率要求高等特點，制定了符合醫(yī)院實際情況的第三方見證醫(yī)患談話程序與制度、明確談話范圍與對象、規(guī)范相關工作文書、全程錄音錄像、完善文檔管理，上述舉措有效做到了糾紛事前防范，促進醫(yī)患間的理解與和諧，減少醫(yī)患矛盾。如后續(xù)一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，也為雙方維權提供有力的證據(jù)基礎[18]。

1 資料與方法

1.1 見證談話對象

在2022年1月1日—3月31日我院開展第三方見證醫(yī)患談話以來，共納入患者38例。患者平均年齡為39.67歲，年齡9～81歲。男性21例，女性17例。見證人為廣州和諧醫(yī)患關系研究中心工作人員。

1.2 評價方法

分析2022年1月1日—3月31日間，實施第三方見證談話患者的出院率、投訴和糾紛發(fā)生的情況、對談話原因進行分析。同時在2021年1月1日—3月31日在我院進行過重大手術備案、新技術或新項目、四級手術、發(fā)生糾紛投訴的住院患者中抽取相同例數(shù)患者進行對比分析，比較出院率及投訴率。同時對比這兩個時段的醫(yī)療運行指標：平均住院天數(shù)及術前平均住院天數(shù)，觀察是否有縮短。

1.3 見證要點

1.3.1 第三方見證范圍 三級綜合醫(yī)院具有急危重癥、疑難復雜患者收治比例高，患方對療效期望值高等特點，因此在我院探索實踐階段，該類談話并沒有局限于術前談話，而是拓展至以下情景，包括：病情復雜危重或病情突然惡化、重大特殊疑難手術前、新技術或新項目開展前、存在糾紛隱患或已經(jīng)出現(xiàn)糾紛、患方對療效的期望值過高、患者身邊無直系親屬、無委托代理人、醫(yī)患雙方對診療方案不能達成一致共識。談話由患方、醫(yī)務人員提出或醫(yī)務科建議下啟動均可。

1.3.2 見證流程標準化 見圖1。

圖1 第三方見證醫(yī)患談話工作流程圖

1.3.3 制度及文書規(guī)范化 制定了《第三方見證醫(yī)患談話管理辦法》《第三方見證醫(yī)患談話傳達表》《手術類醫(yī)患談話內容提示》《非手術類醫(yī)患談話內容提示》《術前談話第三方告知書》《患者權利、義務和風險告知書》《第三方見證會簽到表》《患者授權委托書》等制度與文書。見證文書內容包含：患者及委托人的基本信息、第三方見證工作人員的信息；詳細列出見證人的職責；告知內容提示，包括疾病診斷情況、治療名稱、治療指征、治療方案、治療范圍、治療風險與利弊、預后、治療前準備、治療過程中可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及應對手術意外的補救措施和替代方案；高值耗材的選擇和使用、醫(yī)藥費用、用藥目的、藥物的不良反應、重要檢查和患者術后注意事項等需要患方知情、理解的相關內容。相關文書需要三方簽字并加按手印。

1.3.4 設備配置全程錄音錄像 設立配備多角度錄像錄音設備的談話室，如患者因病情原因不能移步談話室，配備實時拍攝記錄儀，可由第三方工作人員隨身攜帶，在床旁全程錄音錄像實施見證。錄音錄像在做好告知并征得患方同意的前提下實施。

1.3.5 資料保存及總結分析 第三方見證醫(yī)患談話的相關文書應建立成檔案，簽名資料歸檔存于病案室患者的紙質病歷資料中。對每個個案紙質資料均掃描成電子版存檔，錄音錄像資料也應一并歸檔儲存，形成“一人一案”。定期形成工作臺賬，及時對談話的內容完整性、見證談話效果、流程優(yōu)化等進行總結分析，針對實踐中存在的問題持續(xù)改進。

2 結果

2.1 基本情況

我院開展第三方見證醫(yī)患談話工作以來，從2022年1月1日—3月31日間共納入38例?；颊吣挲g9歲～81歲，平均年齡為39.67歲。男性21例，女性17例。涉及25個?？?，其中14例(36.8%)來自非手術科室，24例(63.2%)來自手術科室。經(jīng)第三方見證醫(yī)患談話后，最終患者同意并實施診療方案33例(出院率86.8%)，無死亡，出院率剔除死亡及病危自動出院的情況。充分知情后放棄繼續(xù)治療5例。患者治療結束(出院)后，發(fā)生投訴及糾紛均為0例。

2.2 申請第三方見證醫(yī)患談話原因分析

經(jīng)分析，多數(shù)案例選擇第三方見證醫(yī)患談話的原因是復合型的，例如，有可能同時是因為病情危重、患方期望值非常高，且屬于重大疑難手術。經(jīng)分析，患者病情突然惡化、病情危重、屬于重大疑難手術是申請第三方見證醫(yī)患談話的主要的原因。各類原因具體的情況如圖2。

圖2 申請第三方見證醫(yī)患談話原因

2.3 第三方見證醫(yī)患談話實施前后對比

采取2021年1月1日—3月31日數(shù)據(jù)進行同期比較，從上述25個二級科室的住院病例中，選取38個案例進行回顧分析。為使數(shù)據(jù)更具可比性，該38個案例分別從上述科室中進行過院內重大手術備案、新技術或新項目、四級手術、發(fā)生糾紛投訴的住院患者中抽取，術科與非術科的占比分別為63%與37%，與2022年的比例相似。從患者出院率(剔除病危自動出院及死亡患者)、糾紛投訴率兩個指標進行對比。同時，對比2021年及2022年的醫(yī)療運行指標：平均住院天數(shù)及術前平均住院天數(shù)，觀察是否有縮短。結果見表1。

表1 第三方見證醫(yī)患談話實施前后對比

2.4 第三方見證醫(yī)患談話的效果

2022年的38例患者中，經(jīng)過談話后，其中患者同意治療方案并繼續(xù)治療33例，充分知情后放棄繼續(xù)治療5例，患者治療結束(出院)后，發(fā)生患方不滿意投訴及糾紛均為0例，包括原來有糾紛傾向的案例，經(jīng)過談話后均能有效使患方打消繼續(xù)投訴的念頭。與2021年同期數(shù)據(jù)進行比較，實施第三方見證醫(yī)患談話后，患者出院率(剔除病危自動出院及死亡患者)、糾紛投訴率兩個指標均有提升。而2022年1月1日—3月31日平均住院天數(shù)為6.70天較同期6.94天有所縮短，醫(yī)療運行效率有所提升。

3 討論

3.1 患者在第三方見證醫(yī)患談話的獲益

本文對38例患者實施第三方見證談話，最后實現(xiàn)零投訴，經(jīng)與同期相同類型案例的回顧分析，患者出院率與糾紛投訴率及醫(yī)療運行效率指標均有提升。患者在充分了解疾病風險與預后，對診療結果產(chǎn)生合理預期，進而增加患方的依從性，能為診療效果的實現(xiàn)打下較好的治療基礎[19]。第三方見證醫(yī)患談話的實施前，患者由于醫(yī)療信息不對等，對自身病情不清楚、對專業(yè)術語不理解、甚至不知道該如何提問。通過規(guī)范的溝通告知流程，有經(jīng)驗的第三方見證人的主持，讓患者充分了解自身疾病的風險，對需要進行的診療手段也有更深入的了解，對醫(yī)務人員的信任增加，對疾病的預后有了合理的預期，并且逐步建立醫(yī)患風險共擔的意識。上述基礎有利于患方更快更充分地做出決策，從而讓患者得到及時的治療或者對于無法救治的疾病及時放棄治療，避免遭受進一步經(jīng)濟損失，減少患者痛苦。

3.2 醫(yī)務人員在第三方見證醫(yī)患談話的獲益

雖然法律上確立了醫(yī)療告知義務，醫(yī)療機構也普遍明確了術前談話制度,但醫(yī)務人員的法制意識遠遠落后于社會。導致醫(yī)務人員對術前談話重視程度不夠,缺乏與患者的溝通技巧，缺少法制和證據(jù)意識[20]。通過每次談話的經(jīng)驗積累，有利于增加醫(yī)務人員法制意識，提高談話技巧，改善溝通方式和態(tài)度，用最通俗易懂的語言去表達醫(yī)學專業(yè)知識，達到有效溝通；通過規(guī)范化的見證文書和流程，有利于提示醫(yī)務人員重點關注談話要點及再次審視目前對患者病情的評估是否充分。

另外，防御性醫(yī)療也是今年值得高度關注的問題，它表現(xiàn)為醫(yī)生為了避免醫(yī)療風險與訴訟，寧愿舍棄最佳治療方案[21]。隨著患者維權意識的提高，國家對滿意度、醫(yī)療事故管理的進一步加強，醫(yī)院對糾紛投訴的管理提出了更高的要求，加大了有效糾紛與投訴的處罰力度。出于趨利避害的本能，有的醫(yī)生在面對疑難危重患者、新技術或高難度手術、已經(jīng)有糾紛傾向的患者時有可能會選擇防御性醫(yī)療行為。但是通過第三方見證醫(yī)患談話，充分有效的溝通使患方對診療后所需要承擔的風險有了更深刻的認識，對于治療效果的期望值也降到了一個合理的程度，對于經(jīng)治醫(yī)生來講，無疑是打了一支強心針，有利于其解開束縛，客觀判斷及采取對應診療方案。

3.3 醫(yī)院在第三方見證醫(yī)患談話的獲益

通過第三方見證醫(yī)療談話，雙方充分知情的情況下有利于加快患者進入診療程序，推進醫(yī)療流程，加快周轉率；提高患者滿意度，減少醫(yī)療投訴與糾紛；減輕了醫(yī)務人員的顧慮后，提升收治患者難度，促進新技術的發(fā)展；通過不斷的經(jīng)驗總結，不斷完善醫(yī)療流程，提升醫(yī)療管理水平，最終確保了醫(yī)療質量安全。

3.4 目前存在問題

在第三方見證醫(yī)患談話的實踐過程中也發(fā)現(xiàn)存在以下問題，需要不斷完善和改進。①該項工作開展時間較短，目前納入研究例數(shù)較少，仍有局限性，希望持續(xù)開展，有更多的數(shù)據(jù)去支撐驗證結論。②每次談話的前期準備、談話過程、談話后資料整理歸檔、定期分析均需要人力成本的投入。而且，三級綜合醫(yī)院收治患者病情危重，經(jīng)常需要在深夜或周末等非上班時間緊急啟動談話。隨著工作進一步推進，臨床需求的增多，人力因素定必定成為該項工作的最大限制因素。但從經(jīng)濟效益考慮，第三方見證醫(yī)患談話最終能達到減少因告知、評估不足引起的醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)院賠付的目標，從長遠角度來說還是值得投入的。下一步應持續(xù)簡化流程、推動信息化管理、制定輪班制度等，在人力未能提升的情況下做好準備。③本文所闡述的第三方為和諧醫(yī)患關系研究中心工作人員，本質上屬于私證，具有一般的證據(jù)效力，其有別于公證。公證是公證機構根據(jù)自然人、法人或者其他組織的申請，依照法定程序對民事法律行為、有法律意義的事實和文書的真實性、合法性予以證明的活動。但第三方見證的程序簡化，較為靈活，若后續(xù)發(fā)生醫(yī)療糾紛，也能為醫(yī)患雙方提供證據(jù)，因此較公證也有其一定優(yōu)勢。

第三方見證醫(yī)患談話使得醫(yī)患溝通充分、到位，對醫(yī)生診療規(guī)范化有正向的導向作用，有效預防醫(yī)患糾紛的同時促進醫(yī)務人員開展新技術，打消了其收治疑難重癥患者的顧慮，避免防御性醫(yī)療。符合三級綜合醫(yī)院功能定位和加快患者周轉提升運行效率的實際需求，最終確保了醫(yī)療質量安全。同時，有效使糾紛調解關口前移，重在防，有效緩解醫(yī)患矛盾的社會問題，在這個過程中患者、醫(yī)務人員、醫(yī)院、社會多方獲益，值得進一步推廣。但應不斷在探索過程中總結存在問題，優(yōu)化機制。綜上所述，第三方見證醫(yī)患談話有利于優(yōu)化健康服務，提高人民健康水平，助力健康中國的建設。