醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的建設(shè)現(xiàn)狀研究與探索

王 茜 王 寧 李新竹

天津市胸科醫(yī)院 天津 300222

人類疾病具有復(fù)雜性、可變性及持續(xù)性，醫(yī)療活動(dòng)是對疾病的診治活動(dòng)，雖然醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，但仍存在著一定的局限性以及患者對疾病認(rèn)識的片面性，這導(dǎo)致診治結(jié)果具有不可控性,與患者的期望值相差較遠(yuǎn),因此在開展醫(yī)療活動(dòng)的同時(shí)必然存在醫(yī)療糾紛[1]。醫(yī)務(wù)工作者“一只腳在醫(yī)院，一只腳在法院”，即便采取全面的預(yù)防及處理措施，也不能完全避免，甚至面臨巨額的醫(yī)療賠款。 2010年醫(yī)院新會計(jì)制度中提出醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的概念，主要是指為防范各種醫(yī)療不良事件或醫(yī)療投訴、糾紛給當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的資金上的風(fēng)險(xiǎn)而準(zhǔn)備的預(yù)備金，資金的主要提取于科室的績效工資以及醫(yī)院給予的配套資金[2]。因此，本著“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌”原則，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理基金的初衷是有效預(yù)防和降低醫(yī)療活動(dòng)開展過程中因糾紛和差錯(cuò)所產(chǎn)生的賠償，以期加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識以及工作過程中的責(zé)任心，提高風(fēng)險(xiǎn)的防范意識和處理手段[3]。

1 意義

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)刻存在，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金作為一種對醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保護(hù)措施，有其存在的客觀性及必然性。

1.1 有助于提高醫(yī)務(wù)工作者的風(fēng)險(xiǎn)意識與防范意識

有學(xué)者在對某三甲綜合醫(yī)院 2015—2019 年醫(yī)療糾紛賠付案例分析中發(fā)現(xiàn)賠付占比最高原因是業(yè)務(wù)水平問題，其次是溝通方式欠佳[4]。為了降低醫(yī)療糾紛賠付率，可以通過建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，把醫(yī)務(wù)人員納入到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管控體系中，從職工的根本利益出發(fā)共同承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任，在風(fēng)險(xiǎn)金提取方案中，由醫(yī)院、科室、職工個(gè)人三方面進(jìn)行壓力傳導(dǎo)，若風(fēng)險(xiǎn)控制力度較好，風(fēng)險(xiǎn)基金有剩余，則科室及職工在均可受到獎(jiǎng)勵(lì)反饋，否則收到懲處。無形之中對醫(yī)務(wù)人員存在正向激勵(lì)作用，有益于推動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者主動(dòng)努力提升自身技能，學(xué)習(xí)如何管理患者的期望值以及增強(qiáng)與患者的溝通能力，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，積極推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控工作中。

1.2 極大程度上提高醫(yī)院自身風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力

當(dāng)前社會科學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，醫(yī)療水平不斷提高，仍存在尚且不能完全克服的疑難雜癥。由于這種客觀因素的存在即疾病的不確定性和復(fù)雜性加劇了潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的爆發(fā)，從而加重了某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金制度的建立，作為一項(xiàng)?？顚Ｓ?、政策性、公益性的基金，主要在各臨床醫(yī)技科室發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)起到風(fēng)險(xiǎn)資金的杠桿作用[5]。通常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金設(shè)立在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門專用基金下的二級科目里，當(dāng)醫(yī)院面對一定數(shù)額的醫(yī)療賠償金或者醫(yī)事法務(wù)等方面的開支時(shí)，即可從該醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金中支取，能夠有效減輕醫(yī)療糾紛對醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的成本壓力，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常業(yè)務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)，促使醫(yī)院業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

1.3 盡最大限度保護(hù)患者利益，補(bǔ)償患者損失

目前涉及到醫(yī)療糾紛賠償?shù)臈l款主要體現(xiàn)在法律層面條款中[6]，在實(shí)際運(yùn)用中，由于各地政策制度尚不完善，在發(fā)生醫(yī)療糾紛等實(shí)際案件中，患者的賠付程序往往效率低，進(jìn)展慢，面臨諸多阻礙和困境。同時(shí)若發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為經(jīng)濟(jì)賠償?shù)闹黧w經(jīng)濟(jì)效益較差，患者往往得不到應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)賠償。因此，作為公益性質(zhì)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金成立，極大程度地保障了患者的權(quán)益，在醫(yī)患雙方達(dá)成協(xié)議或者上級司法機(jī)關(guān)作出判決之后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可快速啟動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金賬戶，專項(xiàng)撥款用于患者的賠償，高效地保護(hù)患者的利益。

2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理現(xiàn)狀

新會計(jì)制度修訂后，“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金”正式從理論宏觀規(guī)劃進(jìn)入微觀操作層面，現(xiàn)階段眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)基金，用于彌補(bǔ)各種醫(yī)療糾紛所導(dǎo)致的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金損失。管理者一般關(guān)注的是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的來源渠道、管理模式、提取及返還形式。

2.1 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的主要來源

現(xiàn)階段，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部。醫(yī)療活動(dòng)是一個(gè)長期存在的過程，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)伴隨其中，任何醫(yī)療糾紛均有可能發(fā)生在患者的診斷、治療、康復(fù)的過程中，由此涉及到了醫(yī)院的各個(gè)科室。根據(jù)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌”原則，每個(gè)科室均應(yīng)承擔(dān)一部分責(zé)任，但因?yàn)椴煌剖野l(fā)生醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)可能性不一致，冉隆耀[7]在統(tǒng)計(jì)1 601例醫(yī)療投訴案件時(shí)發(fā)現(xiàn)2006—2018 年，每一年被投訴的科室都主要集中在外科性科室，總數(shù)達(dá)854例，占總投訴例數(shù)的比例為 53.34%；排在第二是內(nèi)科性科室，總數(shù)為 487 例，占比 30.42%，因此全院風(fēng)險(xiǎn)基金的金額比例更側(cè)重于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的外科科室。筆者所在的心胸?？迫揍t(yī)院，經(jīng)常面臨著急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或者心力衰竭等危重癥患者，因此，在設(shè)置全院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金金額比例時(shí)，在統(tǒng)計(jì)各科室近幾年發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量及其賠付金額數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，對于潛在糾紛出現(xiàn)較多、賠償金額較大的科室，如外科手術(shù)科室設(shè)置較高的繳納比例，而對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概率非常低、賠付金額較小的科室如超聲等醫(yī)技科室設(shè)置較小的風(fēng)險(xiǎn)基金繳納比例，同時(shí)，醫(yī)院對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金進(jìn)行一定額外配套，并保持每年的動(dòng)態(tài)浮動(dòng)更改。

2.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的管理模式

目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的籌集、使用等事宜由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部成立風(fēng)險(xiǎn)基金管理小組來負(fù)責(zé)。主管院長擔(dān)任小組組長，臨床科室負(fù)責(zé)人為主要小組成員，同時(shí)還應(yīng)有會計(jì)、審計(jì)、法律等方面人才組成。主要是建立實(shí)施科學(xué)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理制度，動(dòng)態(tài)監(jiān)管基金金額的支出合理性；同時(shí)需要每年定期對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的實(shí)施情況進(jìn)行梳理，為設(shè)置下一年科室計(jì)提比例提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐，將每年的基金支出予以公示，對于醫(yī)療糾紛較多的科室可以起到警醒作用，以期提高每個(gè)科室醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識。此外，謝曼霞[8]提出在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金監(jiān)督過程中應(yīng)該接受外部人員的監(jiān)督，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的管理更加專業(yè)化、系統(tǒng)化和效能化，但外部人員的選派標(biāo)準(zhǔn)及是否合規(guī)仍處于爭論階段[5]。

2.3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的主要建設(shè)方式

近年醫(yī)院面對醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用主要包括以下全部賠付數(shù)額總和、保費(fèi)、超出保費(fèi)仍需承擔(dān)的等方面，具體計(jì)算方式見表1。

表1 醫(yī)院面對醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用類別

現(xiàn)階段醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的建設(shè)有兩種方式，一是提取法，即從職工的工資中直接提取；二是預(yù)存法，由醫(yī)院出資預(yù)存專用款用于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的賠償，之后再由發(fā)生醫(yī)療糾紛科室及醫(yī)院共同承擔(dān)。

提取法：一般醫(yī)院與配資科室(全體職工)為4 ∶1。醫(yī)院計(jì)提部分亦可參照各科室近幾年的賠償總額來決定計(jì)提比例，比例不應(yīng)過高，除特殊說明，否則按照比例根據(jù)醫(yī)院收入進(jìn)行提取。根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》文件中規(guī)定一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于累計(jì)計(jì)提的風(fēng)險(xiǎn)基金金額應(yīng)限制為當(dāng)年醫(yī)療總收入的1‰～3‰[9]，對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)滾存較多的醫(yī)院，可以暫?；蚪档捅壤崛10]。以某三家醫(yī)院為例，年收入為5億，醫(yī)院應(yīng)計(jì)提50～150萬(1‰～3‰)，粗略統(tǒng)計(jì)平均每年賠償數(shù)額+保費(fèi)+綠色通道約300～400萬，即根據(jù)醫(yī)職比，故醫(yī)院承擔(dān)240～320萬；科室是在60～80萬間(符合1‰～3‰的計(jì)提限額)?？剖?職工)平均(具體扣除比例按科室計(jì)提比例從科室獎(jiǎng)金中扣除)扣除獎(jiǎng)金額：以1 000為基數(shù)，每人每年需扣除600～800元，即每月只需扣除50～67元，基本不會對職工有影響，見表2。

表2 以樣本醫(yī)院為例提取金額示表

預(yù)存法：與提取法計(jì)算方式大體相同，不同之處是每年初不計(jì)提科室(職工)的部分，全部由醫(yī)院承擔(dān)，相當(dāng)于在為各科室儲蓄一筆賠償金。待到醫(yī)療糾紛發(fā)生后，需要賠償時(shí)，按照計(jì)提方式測算出科室的賠償限額，用于該科室糾紛案件的賠償。

2.4 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的返還形式

現(xiàn)階段根據(jù)資金籌集方式不同以及醫(yī)院與科室之間分配及承擔(dān)比例的不同，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的返還形式也不同。其中提取法基本將科室繳納的返還80%分給科室，其中20%獎(jiǎng)勵(lì)科主任，80%獎(jiǎng)勵(lì)科內(nèi)職工。剩余20%用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理。同時(shí)若科室較上一年度有更好的管理能力或是開展了新技術(shù)新成果，醫(yī)療技術(shù)水平大大地提升使得本年度的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量減少、賠償金額降低均可給與額外獎(jiǎng)勵(lì)。預(yù)存法是將剩余資金的60%分給科室，其中20%獎(jiǎng)勵(lì)科主任，80%獎(jiǎng)勵(lì)科內(nèi)職工。剩余40%用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌分配。儲蓄金不足以賠償情況，由醫(yī)院先行墊付，超出部分，醫(yī)院承擔(dān)80%，科室承擔(dān)20%，其中科主任承擔(dān)30%，職工承擔(dān)70%。見表3。

表3 兩種資金返還及補(bǔ)充方式區(qū)別 (%)

3 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理的不足

目前國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金處于萌芽階段，相關(guān)制度及實(shí)施過程尚待完善，通過眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐來看，目前醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理的不足主要體現(xiàn)在以下幾方面：

3.1 資金來源單一，監(jiān)督機(jī)制尚待完善

目前全國大多數(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金來源渠道較單一，主要由各自單位、科室、醫(yī)務(wù)人員繳納資金形成資金蓄水池，缺少社會面的支持。因此，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金類似于“孤島”，資金蓄水池的規(guī)模較小，穩(wěn)定性較差。一旦遇到較大的醫(yī)療糾紛賠償時(shí)，可能會波及整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)及醫(yī)務(wù)人員的正常收入。同時(shí)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金作為專項(xiàng)基金，國家法律層面上對于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理監(jiān)督制度尚不健全，地方政府實(shí)施細(xì)則不完善，新財(cái)務(wù)會計(jì)文件中只是要求列支風(fēng)險(xiǎn)基金的提取情況，對整個(gè)實(shí)施開展過程并未做更多的細(xì)化條文。

3.2 社會化和市場化分擔(dān)機(jī)制不健全

目前國內(nèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的管理模式更偏向于單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保護(hù)行為，沒有完全體現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的社會化分擔(dān)[11]。2007年《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》中提出要進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋面，但截至2018年3月,全國僅有近12萬家醫(yī)院投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn),覆蓋率不到10%[12],且由于保費(fèi)較高，保障范圍較窄且報(bào)銷流程繁瑣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極性普遍不高[13-14],保險(xiǎn)深度和保密密度仍存在欠缺。目前針對多層次、多元化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系尚不健全。

3.3 尚未建立無過錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償制度

在醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)常出現(xiàn)由于不可抗力的因素存在，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的行為無過錯(cuò),但患者仍然存在一定的損害。目前有些發(fā)達(dá)國家及地區(qū)通過制定無過錯(cuò)醫(yī)療損害救濟(jì)制度，保障無過錯(cuò)醫(yī)療損害的受害患方獲得補(bǔ)償，同時(shí)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的權(quán)益不受損害。但是在我國目前尚無專門的法律對于這種無過錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償作出規(guī)定。在實(shí)際工作中，該部分的費(fèi)用支出由醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金來承擔(dān)，卻有失公平[15]。

4 建議

4.1 擴(kuò)寬醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金來源渠道，健全法律監(jiān)督機(jī)制

針對目前基金來源渠道單一，建議擴(kuò)寬醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金來源渠道，成立專門化的社會醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，一部分由財(cái)政撥款，一方面由社會團(tuán)體或個(gè)人捐贈進(jìn)行基金投入[16]，資金納入類型越多，規(guī)模越大，其安全穩(wěn)定性越高。同時(shí)，建議借鑒慈善基金會的管理方式，由法律、法規(guī)和行業(yè)規(guī)范相結(jié)合的方式進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的管理，國家法律層面細(xì)化醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金的管理制度，建立統(tǒng)一獨(dú)立的基金會監(jiān)管機(jī)構(gòu)行使監(jiān)督職責(zé)。社會規(guī)則制度層面則應(yīng)建立暢快調(diào)節(jié)糾紛與賠償途徑。

4.2 完善基于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外保險(xiǎn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會化分擔(dān)機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從推動(dòng)自身科學(xué)和健康發(fā)展的戰(zhàn)略高度入手，進(jìn)一步拓展建設(shè)領(lǐng)域?qū)⒔⑸鐣顒?dòng)基金制度納入到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會化分擔(dān)制度建設(shè)當(dāng)中[17]，努力使社會化分擔(dān)制度更具有延伸性，如構(gòu)建集醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)聯(lián)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金為一體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可保障醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)造成的損害，而醫(yī)療意外保險(xiǎn)則提供了一種社會保障的可能，且能提醒患方注意醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，進(jìn)一步健全和完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控體系，開展社會化分擔(dān)制度建設(shè)，由政府、社會、市場等專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理手段“社會治理”[18]，有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 組建區(qū)域范圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無過錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金

針對無過錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建議組建公益性區(qū)域內(nèi)(以省、市為單位)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多方主體參與，且可以接受社會公益性捐助[19]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者三方可自愿依據(jù)自身情況投入一定數(shù)量的資金納入無過錯(cuò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身床位數(shù)、門診病房工作量、既往醫(yī)療糾紛賠付率繳納；醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)所在科室的性質(zhì)，自身的技術(shù)水平；患者可根據(jù)年齡、自身疾病的風(fēng)險(xiǎn)等繳納風(fēng)險(xiǎn)金。若最終有關(guān)糾紛被認(rèn)定為無過錯(cuò)醫(yī)療意外導(dǎo)致的，可由第三方監(jiān)管部門向政府申請?zhí)崛★L(fēng)險(xiǎn)基金用于患者的補(bǔ)償，某種意義上減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員開展有創(chuàng)性操作手術(shù)的精神壓力，有序促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)步發(fā)展。