基于主要診斷編碼正確率督導檢查的編碼錯誤分析

何 藝 周 云 高 紅

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030

為貫徹落實堅持以人民健康為中心，推動醫(yī)療服務高質量發(fā)展，國家衛(wèi)生健康委辦公廳于2021年2月印發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標的通知》，其中“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”被列為2021年國家醫(yī)療質量安全改進的十大目標之一[1]。病案首頁數據是醫(yī)療數據的核心，是各專業(yè)醫(yī)療質量的反映，也是DRGs和DIP付費依據，隨著疾病診斷相關分組付費方式的改革不斷深入，病案首頁中的診斷、手術和操作的ICD編碼正確率顯得尤為重要[2]。其中主要診斷作為DRGs入組的最關鍵因素，填報質量直接影響DRGs入組，隨之影響醫(yī)療付費，最終會影響到醫(yī)院的醫(yī)療服務質量和經濟指標[3]。某省病歷質控中心組織病歷督導專家組于2021年9月對某市病案首頁主要診斷編碼正確率有關情況開了現(xiàn)場督導檢查。本文以本次督導檢查工作為調研基礎，對督導檢查過程中病案首頁主要診斷和手術操作編碼存在的問題進行分析，找出產生缺陷的原因，以探討改進病案首頁編碼質量的方法和對策。

1 資料與方法

本次督導檢查調研對象為某市47所醫(yī)院的病案科，某省病歷質控中心組織病歷督導專家以督導檢查小組的機制，對每家醫(yī)院隨機抽取20份病歷，共940份，由專家集中檢查，根據2016年主要診斷填報指南及國際疾病編碼規(guī)則，檢查每一份病歷的主要診斷及手術操作編碼的完整性、規(guī)范性和準確性[4]。每一個督導檢查小組由4人組成，包括臨床醫(yī)師2人和編碼員2人，其中臨床專家具有臨床副高以上職稱，編碼專家具有副高以上職稱，從事編碼工作8年以上，在省市編碼專業(yè)具有一定影響力。檢查方式采用單盲隨機分配檢查病歷，統(tǒng)一檢查標準并專人錄入檢查數據。主要診斷編碼正確率是指單位時間內，病案首頁中主要診斷編碼正確的出院患者病歷數占同期出院患者病歷總數的比例。

2 結果

本次督導檢查的940份病歷，醫(yī)生填寫主要診斷的正確病歷數為755份，醫(yī)生填寫正確率為80.32%，編碼員編碼主要診斷的正確病歷數為710份，編碼正確率為75.53%，醫(yī)生填寫主要手術及操作的正確病歷數為860份，正確率為91.49%，編碼員編碼主要手術及操作的正確病歷數為819份，編碼正確率為87.13%。可見，無論是醫(yī)師還是編碼員，對首頁中填寫及編碼主要手術及操作的正確率要明顯高于主要診斷。

從臨床專業(yè)角度來看本次督導檢查發(fā)現(xiàn)的主要診斷選擇錯誤類型如表1所示，醫(yī)生書寫主要診斷錯誤數量為185份，其中排名第一的為主要診斷選擇過于籠統(tǒng)或粗獷數量61份，占比31.97%，其次為腫瘤病歷主診選擇不準確33份，占比17.83%，以臨終狀態(tài)或癥狀作為主診的數量為27份，占比14.59%，可以使用合并編碼時未使用的錯誤類型占比11.89%。

表1 臨床醫(yī)師主要診斷編碼錯誤類型表 (n=185)

3 討論

2016年，原國家衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布了《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范(暫行)》，其中對主要診斷定義和選擇原則做出了明確指導，主要診斷一般是指患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。臨床醫(yī)師應依據該原則正確的選擇主要診斷，在此基礎上，編碼員應依據該規(guī)范的第二十五條開展主要診斷編碼工作。

3.1 主要診斷錯誤分析

3.1.1 主要診斷選擇錯誤 臨床醫(yī)師對主要診斷的選擇原則不清楚，沒有按照選擇原則和主要手術選擇原則填寫相應的主要診斷和手術操作。尤其是涉及到?？频牟v，習慣將本科室疾病作為主要診斷，沒有將主要治療的或者花費最大的疾病作為主診，一些外科的主要診斷錯誤一般為主要診斷與病理診斷不一致，可能是因為手術患者的病理診斷報告大多滯后于病案歸檔，導致患者出院時主要診斷與病理診斷不相符[5]。編碼員醫(yī)學知識缺乏、沒有細致通讀病歷、沒有審核處醫(yī)師的錯誤診斷、缺乏與臨床醫(yī)師的溝通，這也導致主要診斷選擇錯誤的主要原因之一[6]。

3.1.2 主要診斷選擇過于籠統(tǒng) 臨床醫(yī)師在日常病歷書寫過程中習慣以籠統(tǒng)的疾病名稱為主要診斷，也就是ICD編碼中的殘余類目，殘余類目是用來分類病因、部位、臨床表現(xiàn)三個方面中的某一情況沒有具體說明，不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病，主要分類于編碼亞目中的.9[7]。殘余類目的過度使用會使主要診斷編碼過于粗獷，導致病案首頁不能準確地反應出疾病的特點和真實性。如肺惡性腫瘤、食管惡性腫瘤和胃惡性腫瘤等，這些診斷未指明腫瘤的具體部位，例病程中明確寫了食管鱗狀細胞癌，腫瘤位于距門齒35 cm，而醫(yī)師書寫主要診斷編碼為食管惡性腫瘤C15.900，正確的編碼應為食管胸下段惡性腫瘤C15.100x004。如呼吸內科的醫(yī)師經常以肺炎J18.900為主要診斷，忽略了引起肺炎的具體病原體類型，其中J12是病毒性肺炎、J13是肺炎鏈球菌引起的肺炎、J15細菌性肺炎等，應盡量編碼到這些類目當中。

3.1.3 腫瘤病歷的主要診斷選擇錯誤 在惡性腫瘤主要診斷選擇XX惡性腫瘤時，未突出本次腫瘤治療目的。首次確診惡性腫瘤的，惡性腫瘤應為主要診斷，主診不能選擇化療或放療；良性腫瘤錯誤診斷成惡性腫瘤，如病理報告明確為管狀腺瘤，臨床診斷卻上報為管狀腺癌；錯誤將病理診斷作為主要診斷，如神經纖維瘤，正確的主要診斷應為下肢神經纖維瘤；錯誤將疑似惡性腫瘤做確診，疑似腫瘤不能作為確診的，只能做XX部位腫物或占位。

3.1.4 將患者臨終狀態(tài)作為主要診斷 臨床醫(yī)師將患者臨終狀態(tài)如呼吸循環(huán)衰竭、多臟器功能衰竭、心臟驟停作為主要診斷，對于住院時間較長、病情較為復雜的重癥患者主要診斷的選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷，如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，而不是選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭、多臟器功能衰竭、呼吸心臟驟停等作為主要診斷。

3.1.5 產科主要診斷選擇錯誤 產科作為ICD-10疾病分類章節(jié)中的強烈優(yōu)先分類章，其主要診斷應當選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數(G)、產次(P)、胎方位、胎兒和分娩情況等。本次督導檢查過程發(fā)現(xiàn)一些產科的主要診斷編碼錯誤率較高，大多以孕周、生產方式作為主要診斷，沒有體現(xiàn)產科并發(fā)癥。如患者因“孕40周待產，G1P0”入院，入院完善化驗和檢查未見明顯異常，于入院第2日行子宮下段橫切口剖宮產術助娩一活女嬰，羊水清亮，術中子宮收縮差，活動性出血，宮體注射縮宮素，結扎雙側子宮動脈上行支，縮窄縫合子宮下段，子宮出血明顯減少。醫(yī)生書寫的錯誤主要診斷名稱“孕40+1周剖宮產”，正確主要診斷名稱應為“無張力的產后出血”。

3.1.6 術后診斷作為主要診斷 術后診斷包括的內容比較廣泛,它包括手術后并發(fā)癥、術后治療、術后再手術、術后恢復期、術后檢查、術后醫(yī)療隨診、術后狀態(tài)等[8]。在本次督導檢查工作中，發(fā)現(xiàn)外科病歷中經常將XX術后作為主要診斷，沒有將手術后本次住院的目的進行編碼。如骨科患者因股骨骨折手術后入院主要是取出股骨內固定裝置，臨床醫(yī)師書寫主要診斷為骨折術后Z98.800x602，正確的編碼應為Z47.001取除骨折內固定裝置。

3.1.7 主要診斷及編碼錯誤率較高科室 本次督導調研工作中發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學科、創(chuàng)傷外科、普外科的病案首頁主要診斷的編碼錯誤率較高，這可能與這些科室收治的患者病情較為復雜，治療時間長有關，其病案首頁的診斷數量也會比其他科室多，并且常常涉及到其他科室的診斷填寫，所以首頁中需要填寫的合并癥、并發(fā)癥、手術操作內容也較多，所以出現(xiàn)了編碼正確率不高的情況。

3.2 提高病案首頁主要診斷編碼正確率的建議

3.2.1 加強病案首頁填寫培訓 臨床醫(yī)師和病案編碼人員是病案首頁主要診斷編碼的填寫者，有些填寫者主要是低年資的臨床醫(yī)師或者規(guī)培醫(yī)師，而且一些科室的醫(yī)師流動性也較大，在進行崗位輪換時，首頁的診斷填寫質量會出現(xiàn)一定的波動，應加強對這些人員關于主要診斷填寫規(guī)則的培訓，結合實際案例，講解診斷錯誤病案的原因，舉一反三，使其熟練掌握主要診斷的填寫規(guī)則。除全院大范圍的培訓外，還應對診斷編碼錯誤率較高的一些科室進行“個性化”培訓，做到具體問題具體分析，這是提高首頁編碼正確率的重要途徑[9]。另外，應建立病案編碼人員和臨床醫(yī)師的溝通協(xié)作機制，暢通病案部門與臨床部門溝通渠道，可以采取雙方座談交流、講座、案例分析等多種方式進行交流，對錯誤或疑難病例共同學習討論，提高雙方書寫診斷和疾病編碼的水平[10-11]。

3.2.2 建立有效的管理體系和考評機制 首頁中的主要診斷和手術操作是開展DRGs和DIP付費工作的重要信息基礎，實踐表明，在國內DRGs和DIP付費工作開展比較成熟的地區(qū)，當地醫(yī)療機構的病歷質量管理部門大多建立了比較完善的病案首頁質量管理制度，這些地區(qū)的主要診斷編碼正確率也較高[12]。醫(yī)療機構可根據自身實際情況，建立首頁質量考核制度，對醫(yī)師和編碼員均進行考評，將其填寫的病案首頁診斷和編碼質量與績效掛鉤，或者作為職稱晉升的考核指標之一，以督促醫(yī)師和編碼員重視首頁數據質量，提高主要診斷編碼正確率[13]。

3.2.3 加強病案科室相關建設 2021年，湖北省首次將病案科納入了醫(yī)院臨床重點?？圃u審范圍，這就要求各醫(yī)療機構著力加強病案科室建設及病案人才的培養(yǎng)，按照醫(yī)療機構床位比例配備一定數量的病案人員。無論是省病歷質控中心還是醫(yī)院內部應重視病案業(yè)務人員的培訓，注重專職編碼員的培養(yǎng)工作，有關工作可從以下三方面著手：①積極為在崗病案工作人員提供培訓機會，鼓勵、支持其參加各類培訓，參加病案專業(yè)技術職稱考試，提升自身編碼能力；②利用醫(yī)院現(xiàn)有技術力量，加強對病案編碼員臨床知識的培訓，以避免編碼員因臨床知識缺乏而導致編碼錯誤；③組織專項招聘，儲備與醫(yī)院規(guī)模相適應的專業(yè)病案技術人員。

3.2.4 利用信息化手段，完善病案首頁質量控制系統(tǒng) 首頁的填寫和診斷編碼主要由臨床醫(yī)師和病案人員共同完成，在實際工作中，由于臨床醫(yī)療工作量較大，病案科編碼人員往往還與承擔科內其他工作，所以，首頁中填寫的錯誤也常常難以避免[14]。因此，提升醫(yī)院病案信息化水平，按照國家病歷評級考核要求，對醫(yī)院病案系統(tǒng)進行優(yōu)化和完善，利用信息系統(tǒng)工具可以提高主要診斷編碼正確率[15]。如將現(xiàn)有的病案首頁數據終末評估機制進行前置，研發(fā)可外掛于電子病歷系統(tǒng)的“學習型”病案首頁數據實時質控軟件，建立臨床醫(yī)生、病案科室和質控部門三級質控體系，將病案首頁質控前置到醫(yī)生端，從源頭提高病案首頁質量，引入智能算法構建診斷缺漏識別模型來進一步提升編碼正確率[16]。另外，基于出院記錄數據與病案首頁診斷已填項，應用信息化手段，對比排查出存在風險的診斷，包括主要診斷選擇不正確、診斷漏填等，并提供漏編項提示及相關編碼推薦[17]。

4 結論

隨著DRGs和醫(yī)保付費制度的不斷推進，主要診斷編碼正確率的提高，是提升病案首頁質量的重要內容，對正確統(tǒng)計區(qū)域醫(yī)療機構的疾病譜、支撐DRGs分組、評價醫(yī)療質量安全和技術水平等工作具有重要的基礎數據支撐作用[18]。所以，正確選擇主要診斷并準確編碼的這項工作顯得越來越重要，這就需要臨床醫(yī)師、病案編碼員以及醫(yī)院各部門的協(xié)作配合，同時借助信息化手段，才能提高編碼正確率，從而為DRGs和公立醫(yī)院績效考核提供高質量的數據。