高壓氧聯(lián)合益氣活血化瘀法對腦外傷最小意識狀態(tài)患者意識狀態(tài)及日常生活能力的影響

馬夢良,陳 星，何便鴻，邱承堯

(廣東三九腦科醫(yī)院,廣東 廣州 510515)

近年來，隨著急救及重癥醫(yī)學技術趨于成熟，顱腦外傷患者在得到積極有效救治后，存活率提高，但昏迷、植物狀態(tài)、最小意識狀態(tài)(MCS)發(fā)生率也隨之增高，其中一部分MCS患者經(jīng)治療后可恢復意識，繼而有助于視覺、聽覺、運動、語言功能的恢復[1]。目前西醫(yī)治療MCS已經(jīng)形成一定的體系，其中高壓氧治療是MCS綜合治療中的一個重要組成部分，可促進腦部的血液循環(huán)，幫助患者機體功能恢復。中醫(yī)在提高MCS蘇醒率、促進患者意識行為恢復等方面也取得一定成效。中醫(yī)認為腦部受損會引起局部氣機不暢，氣血失調(diào)，瘀血阻絡，日久耗傷正氣，加重氣虛血瘀之證[2]，因此臨床治療應以益氣活血化瘀為治法。本研究觀察了高壓氧聯(lián)合自擬益氣活血化瘀湯治療腦外傷MCS患者的療效，旨在探討中醫(yī)在改善MCS患者意識狀態(tài)及日常生活能力方面的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《顱腦損傷》[3]中腦外傷的診斷標準，有明確的顱腦外傷病史，受傷后均發(fā)生MCS，符合Aspen神經(jīng)行為協(xié)作組(ANCW)制定的MCS診斷標準[4]，臨床表現(xiàn)為無論正確與否，可以用手勢或語言做出“是/不是”反應，能遵從簡單指令，理解語言表達，對偶然出現(xiàn)的刺激能做出相關動作或情緒反應，但不是反射性活動；②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中氣虛血瘀證的診斷標準，癥見面色淡白或晦滯，表情淡漠，氣少，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀；③年齡20～65歲；④患者直系家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴有嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②伴有胸部、腹部、脊柱、四肢嚴重損傷及嚴重感染者；③生命體征不穩(wěn)定及(或)循環(huán)、呼吸功能衰竭者；④患者家屬中途放棄治療者；⑤昏迷、閉鎖綜合征、癡呆、植物狀態(tài)、木僵狀態(tài)者；⑥腦發(fā)育不全、線粒體腦病、先天性腦積水等病因所致的MCS者；⑦存在高壓氧治療禁忌證者；⑧對本研究所用藥物存在嚴重變態(tài)反應者。

1.3一般資料 在符合《赫爾辛基宣言》及相關倫理要求情況下，根據(jù)上述標準入選2017年7月—2020年6月在廣東三九腦科醫(yī)院治療的60例MCS患者，按隨機平行法將患者分為2組：觀察組30例，其中男16例，女14例；年齡20～63(43.7±2.6)歲；病因：交通事故傷13例，打擊傷8例，墜落傷9例。對照組30例，其中男17例，女13例；年齡21～65(41.7±2.9)歲；病因：交通事故傷14例，打擊傷9例，墜落傷7例。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1基礎治療 2組患者入院后均參考《臨床診療指南物理醫(yī)學與康復分冊》[6]給予基礎綜合對癥治療，包括良肢擺放，氣道管理，輔助視聽味嗅覺等感官及環(huán)境刺激，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，維持血壓及血糖至正常，促神經(jīng)細胞代謝、腦血液循環(huán)等及神經(jīng)電刺激、肢體康復治療等。

1.4.2對照組 予以高壓氧治療，治療前30 min禁食禁水，采用YLCO5/1型單人高壓氧艙(廣州船舶設計研究所提供)，艙壓0.20～0.25 MPa，升壓25 min，穩(wěn)壓時戴面罩分2次吸純氧共60 min，期間吸空氣10 min，減壓30 min，治療時間共120 min。氣管切開者采用直排吸氧，非氣管切開者采用面罩吸氧。1次/d，15 d為1個療程，間隔休息7 d后繼續(xù)下個療程，共治療3個療程。

1.4.3觀察組 在對照組治療基礎上加用自擬益氣活血化瘀湯治療，組方：黃芪30 g，當歸15 g，川牛膝、赤芍各12 g，地龍、川芎、升麻、大黃各10 g，紅花、桃仁、炙甘草各8 g，水蛭5 g。隨癥加減：氣虛甚者加黨參、人參各10 g；血瘀甚者加丹參、雞血藤各10 g；合并痰濁者加膽南星、半夏各10 g。上述諸藥加清水浸泡1 h，大火煮沸后文火煎煮取汁200 mL，1劑/d，分2次胃管鼻飼給藥，持續(xù)至高壓氧治療結束。

1.5觀察指標

1.5.1意識狀態(tài) 采用昏迷恢復量表(CRS-R)和持續(xù)植物狀態(tài)量表(PVS)評估患者意識狀態(tài)，其中CRS-R量表共6個項目，分別為聽覺(0～4分)、視覺(0～5分)、運動(0～6分)、言語反應(0～3分)、交流(0～2分)、喚醒度(0～3分)，總得分0～23分，得分越高意識狀態(tài)越好；PVS量表共5個項目，分別為肢體運動、眼球運動、聽覺功能、進食、情感，每個項目按0～4分進行評分，總分0～20分，得分越高意識狀態(tài)越好。

1.5.2日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評定日常生活能力，共10個項目，總分0～100分，得分越高提示生活能力越好。

1.5.3治療效果 參考《中國南京植物狀態(tài)診斷和療效標準》[7]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]的相關標準評估治療效果，基本治愈：能執(zhí)行各種命令，有目的運動，有意注視，能自主咀嚼，有正常情感反應，可說整句話，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%；顯效：執(zhí)行簡單命令，無目的運動，眼球持續(xù)跟蹤，可自主吞咽稠食，能哭笑，可說單句話，中醫(yī)癥狀積分減少60%～89%；有效：有微弱動作，經(jīng)言語或環(huán)境刺激后可運動，眼球不能持續(xù)跟蹤，能自主吞咽流食，執(zhí)行命令、感情反應及言語表達較差，中醫(yī)癥狀積分減少40%～59%；無效：未達到上述標準，中醫(yī)癥狀積分減少<40%?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較用2檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組意識狀態(tài)比較 治療前2組患者CRS-R評分、PVS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組CRS-R評分、PVS評分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦外傷最小意識狀態(tài)患者各意識狀態(tài)評分比較分)

2.22組日常生活能力比較 治療前2組患者MBI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后2組MBI評分均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦外傷最小意識狀態(tài)患者MBI評分比較分)

2.32組治療效果比較 治療3個療程后，觀察組總有效率為33.3%，明顯高于對照組的10.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦外傷最小意識狀態(tài)患者治療3個療程后臨床效果比較 例(%)

3 討 論

MCS是腦外傷后常出現(xiàn)的一種嚴重意識障礙，該癥有別于植物狀態(tài)，MCS患者對視聽、言語、行為及情感中的1種或多種行為存在反復或持續(xù)的意識改變，表現(xiàn)為對周圍或自身具有微弱但確定的認知能力[9]。有學者認為，MCS患者在預后方面較植物狀態(tài)患者具有更大的神經(jīng)康復潛能，其預后明顯好于持續(xù)植物狀態(tài)患者[10]?！吨袊暇┲参餇顟B(tài)診斷和療效標準》[7]認為MCS為初步脫離植物狀態(tài)，提示臨床通過積極治療，能使MCS患者獲得促醒的機會。目前臨床治療腦外傷MCS主要為運動康復治療、神經(jīng)電刺激、腦保護劑等綜合對癥治療，通過改善腦灌注，減輕氧化應激和炎癥反應，促進神經(jīng)細胞修復及再生，激活上行網(wǎng)絡系統(tǒng)等作用機制，以改善患者意識狀態(tài)，但治療效果仍不理想[11]。因此臨床需積極探索更有效治療方式。

高壓氧是治療嚴重意識障礙的重要療法之一，可增加腦部血流量和氧氣含量，提高血氧分壓和血氧彌散距離，改善腦細胞代謝，有助于恢復或部分恢復大腦皮質(zhì)功能，促進受損神經(jīng)修復再生；可阻斷腦缺氧-腦水腫-顱高壓惡性循環(huán)，糾正缺氧狀態(tài)，加速腦積水、硬膜積液吸收；并可通過增加椎動脈血流，促進毛細血管再生，提高腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)供血量，增強上行性網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性；在高壓氧治療下可激活腦干及網(wǎng)狀激活軸索生成新的側支，抑制脫髓鞘變態(tài)反應，建立新的突觸聯(lián)系，加速神經(jīng)功能恢復[12-14]。

中醫(yī)治療腦外傷后嚴重意識障礙積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為顱腦外傷后可引起出血及脈絡損傷，出血使氣隨血脫，脈絡損傷使氣無所束而外泄，同時顱腦外傷會造成元氣大傷，肺、脾、腎等臟器皆虛，五臟六腑之精氣不能上注于腦，使正氣受損，正氣虧虛不能生血，加之氣虛無力行血而致血行瘀滯，加之出血后離經(jīng)之血停留于顱腦內(nèi)，不能及時消散或排出體外，清竅不利而形成瘀血，瘀血阻滯于腦府，使精血上輸受阻，神無以生而發(fā)病[15-17]。針對上述病機，臨床應以益氣活血化瘀通絡為治療原則。本研究采用自擬益氣活血化瘀湯治療，該組方中的黃芪補氣固表，大補元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通，且可升提清氣于頭絡；當歸補血活血而不傷血；赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當歸尾以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡，力專善走，周行全身，以行藥力；川牛膝逐瘀通經(jīng)，攻破之力較勝，活血通經(jīng)、祛瘀止痛，專治瘀血實證；水蛭、地龍破血通經(jīng)，逐瘀消癥，用于多種原因引起的經(jīng)絡阻滯、血脈不暢之證；升麻清熱解毒，升提陽氣，升陽能導引精氣上注于腦，調(diào)節(jié)氣血；大黃破積滯，行瘀血，逐瘀通經(jīng)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方配伍共奏補益元氣之功，氣足則諸竅通，氣足可使血行通暢，且可活血化瘀通腦絡，使瘀去生新，恢復神明?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪可改善腦供血，提高腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的興奮性，改善大腦區(qū)域的回路功能，促使大腦皮質(zhì)功能恢復，且具有抗氧化、增強機體免疫功能等多重作用[18]；當歸可改善腦血液循環(huán)，增加缺血腦組織再灌注量，促進受損腦組織修復，激活呈休眠狀態(tài)的部分神經(jīng)細胞軸突，并可減少氧自由基產(chǎn)生，減輕氧化應激對神經(jīng)系統(tǒng)的損害，且具有抗血小板聚集及抗血栓作用，能提高局部區(qū)域耐缺氧能力[19]；赤芍、川芎能改善微循環(huán)，促進滲出物吸收，二者聯(lián)用可促進血管新生，減輕腦損傷，保護腦神經(jīng)[20-22]；水蛭、地龍能增加腦血流量，降低腦血管阻力，還可興奮脊髓、大腦、中腦，增強記憶和對腦組織的保護作用，刺激神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復[23-24]；升麻中有效成分升麻苷H-1能透過血腦屏障，可以抑制腦缺血時興奮性氨基酸的過度釋放,對缺血腦組織神經(jīng)元有一定的保護作用[25]。

CRS-R量表是目前國際公認評估意識狀態(tài)的量表，并可用于鑒別植物狀態(tài)和MCS，該量表所含項目較多，從聽覺、視覺、運動等多個方面對MCS患者進行動態(tài)跟蹤評價，其敏感性較高，且具有良好的效度和信度[26]。PVS量表通過評估執(zhí)行指令、眼球跟蹤、情感反應等項目，能基本反映意識障礙病情的變化，有利于鑒別診斷不同類型意識障礙，且容易執(zhí)行[27]。本研究結果顯示，觀察組治療后CRS-R評分、PVS評分、MBI評分、總有效率均高于對照組。結果提示，相較于高壓氧等綜合治療，輔以自擬益氣活血化瘀湯治療可明顯改善意識狀態(tài)，提高治療效果和生活能力。

綜上所述，腦外傷MCS患者在高壓氧等綜合康復對癥治療基礎上加用自擬益氣活血化瘀湯能獲得更為滿意的治療效果，能進一步改善患者的意識狀態(tài)，并可改善患者的日常生活能力。但本研究樣本量少，總有效率仍較低，且未進行遠期隨訪，有待進一步研究探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。