中藥膏摩聯(lián)合穴位注射治療膿毒癥胃腸功能障礙療效觀察

王 燦，高媛媛，劉春霞，施保柱，申立靜

(1.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011;2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050051)

膿毒癥是ICU常見的急危重癥，盡管目前治療手段有了很大進(jìn)展，但臨床預(yù)后仍較差，病死率居高不下。胃腸道是膿毒癥最易受損的靶器官，胃腸道功能障礙也是膿毒癥預(yù)后差的主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，兩癥互相作用，胃腸道功能障礙會(huì)進(jìn)一步加重膿毒癥病情，誘發(fā)多器官功能衰竭而危及患者生命，因此，早期防治膿毒癥胃腸功能障礙，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)和改善預(yù)后，提高膿毒癥患者存活率有積極意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙主要采用調(diào)節(jié)胃腸道菌群、胃腸減壓等療法治療，但多數(shù)患者恢復(fù)慢，達(dá)不到理想的預(yù)期效果。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃虛弱、陽氣虧虛是膿毒癥胃腸功能障礙的根本原因，主張應(yīng)以補(bǔ)中溫陽化氣為法[1]。中醫(yī)外治特色治法在膿毒癥胃腸功能障礙治療中發(fā)揮著重要作用，中醫(yī)按摩手法和中藥膏方穴位貼敷在改善胃腸功能方面有一定治療優(yōu)勢(shì)，而穴位注射可發(fā)揮藥物治療與穴位針刺的共同作用?；诖?，本研究觀察了中藥膏摩腹部聯(lián)合足三里穴位注射新斯的明治療膿毒癥胃腸功能障礙患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①膿毒癥符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查明確感染證據(jù)，有全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)，呼吸頻率≥22次/min，心率>90次/min，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GSC)<15分，收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)≥2分，初次APACHEⅡ評(píng)分8～28分；②合并胃腸功能障礙，表現(xiàn)為腸鳴音減弱或消失，胃引流液、便隱血陽性或出現(xiàn)黑便、嘔血，腹內(nèi)壓(膀胱內(nèi)壓)≥11 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；③中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，分型為脾陽虛型，癥見胃脘脹痛、痞滿、納差、惡心、大便秘結(jié)、神疲乏力、面色白、畏寒肢冷，苔白膩，舌有齒痕，脈沉細(xì)無力；④年齡25～73歲；⑤住院時(shí)間≥3 d；⑥患者或其家屬簽署知情同意書，自愿參與研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、超敏反應(yīng)性疾病、嚴(yán)重心肝腎疾病者；②近期有嚴(yán)重創(chuàng)傷及重大手術(shù)史者，既往有消化性潰瘍、消化道出血、急慢性胃腸炎癥者；③慢性疾病終末期、惡性腫瘤及腦死亡等可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)因素者；④嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、進(jìn)行性多器官功能不全、器官功能衰竭數(shù)≥2個(gè)者；⑤精神疾病及智力障礙者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦治療部位皮膚存在炎癥、破潰，不能接受中藥膏摩及穴位注射治療者；⑧伴有幽門梗阻等原發(fā)性消化系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重胃腸功能障礙及胃腸道外科手術(shù)恢復(fù)期者；⑨近期服用胃腸動(dòng)力藥、免疫抑制劑、激素等藥物者；⑩病情瀕危、治療期間內(nèi)死亡者或因其他原因終止本研究者。

1.3一般資料 選擇2018年8月—2020年7月河北省中醫(yī)院ICU收治的40例膿毒癥胃腸功能障礙患者，采用隨機(jī)平行法分為2組：觀察組20例，男11例，女9例；年齡25～71(51.9±2.5)歲；原發(fā)?。簢?yán)重肺部感染8例，急性化膿性膽管炎4例，壞死性胰腺炎5例，其他3例。對(duì)照組20例，男12例，女8例；年齡28～75(53.8±2.6)歲；原發(fā)?。簢?yán)重肺部感染9例，急性化膿性膽管炎3例，壞死性胰腺炎4例，其他4例。2組基礎(chǔ)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(2020-KY-020-01)。

1.4治療方法 2組患者入院后均按照《中國“膿毒癥早期預(yù)防與阻斷”急診專家共識(shí)》治療要求施治，包括抗感染、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等重要臟器功能支持及生命支持，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及臟器。

1.4.1對(duì)照組 針對(duì)胃腸功能障礙給予早期胃腸減壓、經(jīng)鼻飼胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060010，規(guī)格：0.5 g/片)口服或鼻飼，1.5 g/次，3次/d；多潘立酮片(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910003，規(guī)格：每片含10 mg多潘立酮)口服或鼻飼，10 mg/次，3次/d。連續(xù)治療7 d。

1.4.2觀察組 在基礎(chǔ)治療及對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以中藥膏摩聯(lián)合穴位注射治療。①中藥膏摩：協(xié)助患者取仰臥體位，常規(guī)消毒治療部位，將吳茱萸、肉桂、丁香、沉香、大黃、川芎各10 g研磨成末后加生姜汁調(diào)成糊狀，圍繞肚臍涂于整個(gè)腹部，采用北京海奧斯凱科技發(fā)展有限公司提供的DRB-4A型電熱砭石儀，調(diào)節(jié)砭石表面溫度為50～55 ℃，以臍部位中心，用砭石順時(shí)針摩腹3 min，再用砭石點(diǎn)熨神闕、中脘、雙側(cè)天樞、氣海、關(guān)元各1 min，再以臍為中心，用砭石順時(shí)針摩腹3 min，最后將砭石置于神闕穴上熱熨5 min，連續(xù)治療7 d。②穴位注射：對(duì)足三里穴位進(jìn)行消毒，用一次性無菌注射器抽取新斯的明注射液(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字310227720，規(guī)格：2 mL∶1 mg)行雙側(cè)足三里注射，每次每側(cè)0.5 mg，垂直刺入穴位2.1～2.5 cm，輕輕上下提插，待患者有麻酸脹感覺時(shí)，將藥液緩慢注入后立即拔針，拔針后輕柔按壓注射部位5～10 s。每6 h注射1次，連續(xù)治療7 d。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1胃腸功能障礙情況 治療前后采用胃腸功能障礙評(píng)分量表(GIF評(píng)分)[4]對(duì)胃腸功能進(jìn)行評(píng)估。其中0分為胃腸道功能正常；1分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量<50%需求量，或3 d內(nèi)不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；2分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受或腹腔內(nèi)高壓；3分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、腹腔內(nèi)高壓；4分為腹腔室隔綜合征。

1.5.2各項(xiàng)臨床指標(biāo) 記錄2組治療前后胃殘留量、腹內(nèi)壓力、腸鳴音，采用胃管法測(cè)定胃腸黏膜內(nèi)pH值，并經(jīng)超聲胃動(dòng)力檢查餐后即刻胃竇最大面積、餐后即刻胃竇最小面積、胃竇收縮頻率，計(jì)算胃竇運(yùn)動(dòng)指數(shù)(MI)，MI=(餐后即刻胃竇最大面積-餐后即刻胃竇最小面積)×胃竇收縮頻率。

1.5.3臨床療效 根據(jù)文獻(xiàn)[5-6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估2組臨床療效。顯效：腹脹等癥狀及體征均消失或明顯改善，GIF評(píng)分降低≥2分，由腸麻痹(腸鳴音消失)轉(zhuǎn)為腸鳴音活躍或正常，耐受要素飲食，中醫(yī)癥狀積分減少≥85%；有效：臨床主要癥狀及體征均有所好轉(zhuǎn)，GIF評(píng)分降低≥1分，腸鳴音恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀積分減少40%～85%；無效：臨床主要癥狀及體征無明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少<40%，或繼發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)或死亡。

2 結(jié) 果

2.12組胃腸功能障礙GIF評(píng)分比較 治療前2組患者GIF評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組GIF評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后GIF評(píng)分分)

2.22組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 治療前2組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組胃殘留量均較治療前明顯減少(P均<0.05)，腹內(nèi)壓力均較治療前明顯降低(P均<0.05),胃腸黏膜內(nèi)pH值、腸鳴音、MI均較治療前明顯增高(P均<0.05)，且與同期對(duì)照組比較觀察組各指標(biāo)改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.32組臨床療效比較 治療7 d后，觀察組總有效率為90.0%，明顯高于對(duì)照組的75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組膿毒癥胃腸功能障礙患者治療7 d后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球每年死于膿毒癥的人口超過20萬，在諸多高危因素中，合并胃腸功能障礙可使膿毒癥患者病死率增高67%～75%[7]。分析原因主要是因在膿毒癥的應(yīng)激作用下，胃腸道血管應(yīng)激收縮后血流減少，引發(fā)胃腸道功能障礙，胃腸道通過反饋機(jī)制可激活腸道局部炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥因子、氧自由基，造成胃腸組織過度炎癥、胃腸黏膜屏障受損，引起腸道細(xì)菌及毒素移位進(jìn)入血液循環(huán)，繼而加重炎癥反應(yīng)，使膿毒癥病情進(jìn)一步惡化，并會(huì)由此誘發(fā)MODS，危及患者生命。兩癥互為因果，形成惡性循環(huán)，加速疾病惡化，還會(huì)增加臨床治療難度[8-9]。

通過及時(shí)有效的干預(yù)措施，以促進(jìn)膿毒癥患者胃腸功能恢復(fù)，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸、降低膿毒癥病死率有重要意義，然而目前尚無特效治療方案。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以中醫(yī)治療膿毒癥胃腸功能障礙具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥是毒邪入里，正邪交爭(zhēng)，毒邪亢盛的一種綜合表現(xiàn)，邪之所湊，其氣必虛，毒邪亢盛會(huì)使陽氣虧虛，加之毒邪會(huì)耗損胃氣，使脾胃虛弱，運(yùn)化無力，氣機(jī)逆亂，腑氣不通，阻滯腸道，使腸道功能失司，而誘發(fā)胃腸功能障礙等諸癥[10-12]。因此臨床治療應(yīng)以溫陽化氣為治療原則。

由于部分患者因胃腸減壓、胃腸道功能受損，難以耐受口服中藥湯劑，中醫(yī)外治法則成為臨床治療首選。本研究采用中藥膏摩聯(lián)合穴位注射治療，在中藥膏摩治療中，所取藥物吳茱萸性燥烈，散寒止痛、溫中理氣、行氣消脹；肉桂性大熱，補(bǔ)火助陽，引火歸源；丁香味辛，溫中降逆，補(bǔ)腎助陽；沉香味辛、苦，行氣止痛，溫中止嘔，納氣平喘；大黃味苦，瀉熱毒，破積滯，行瘀血；川芎辛溫香燥，活血行氣止痛；生姜汁性微溫，可散寒溫中。全方配伍能扶正祛邪，溫運(yùn)脾胃，助陽益氣，活血行氣，以促使胃腸傳導(dǎo)正常，改善其功能。將上述諸藥制備成糊狀圍繞肚臍涂于整個(gè)腹部，并采用電熱砭石儀溫熨治療，先順時(shí)針摩腹，再點(diǎn)熨神闕、中脘、雙側(cè)天樞、氣海、關(guān)元，隨后順時(shí)針摩，最后熱熨神闕穴。劍突下至恥骨的腹部治療區(qū)為任脈所屬，總?cè)我簧黻幗?jīng)，順時(shí)針摩腹可借助藥力，以溫助陽氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理胃腸氣血，順暢腹部氣機(jī)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；點(diǎn)熨穴位中，神闕穴能培元固本、回陽救脫、和胃理腸；中脘穴與胃經(jīng)氣血同性，可直接調(diào)控胃腑氣血的陰陽虛實(shí)；雙側(cè)天樞穴可理氣止痛，活血散瘀，清利濕熱；氣海穴主治虛脫、臟氣衰憊之癥；關(guān)元穴可補(bǔ)腎培元、溫陽固脫。通過電熱砭石儀局部恒溫按摩和經(jīng)絡(luò)穴位不斷刺激，可以調(diào)理氣血，行氣導(dǎo)滯，進(jìn)一步加快腸胃的蠕動(dòng)，同時(shí)經(jīng)中藥膏摩能夠促進(jìn)藥物滲透，使藥物長(zhǎng)時(shí)間均勻釋放，直達(dá)病所，緩解患者不適癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，通過腹部恒溫按摩和對(duì)上述穴位刺激，可調(diào)節(jié)腸道功能，松弛腸道平滑肌，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，有助于腸道分泌津液，調(diào)節(jié)胃腸道黏膜pH值，并可刺激治療部位皮膚上的神經(jīng)末梢，激發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌-體液調(diào)節(jié)功能，以改善胃腸功能，且可增強(qiáng)排便反射敏感性，促進(jìn)排氣排便，加速堆積在腸道中的細(xì)菌及毒素排出體外，減少毒素釋放，減輕其對(duì)胃腸道的刺激[13-14]。

穴位注射是一種融合中醫(yī)針刺和藥物干預(yù)的中醫(yī)外治療法，本研究采用經(jīng)足三里穴位注射新斯的明治療。足三里穴是足陽明胃經(jīng)合穴，在注射之前先用注射器針頭刺激足三里，以發(fā)揮調(diào)理脾胃、扶正培元、通經(jīng)活絡(luò)的治療目的，并利用該穴位的親和性，注射新斯的明藥物后能通過神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等機(jī)制調(diào)節(jié)腸道功能，且該藥物與膽堿酯酶結(jié)合，使膽堿酯酶失活，促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮蠕動(dòng)，促使結(jié)腸內(nèi)容物排出體外，預(yù)防腸道細(xì)菌移位感染，以保護(hù)胃腸道功能，并可減少毒素?cái)z入，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化損傷，改善膿毒癥病情[15-16]。

GIF量表是一種評(píng)估胃腸功能衰竭程度分級(jí)量表，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、腹腔高壓評(píng)估結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)估，可直觀反映患者基礎(chǔ)病情變化、疾病發(fā)展過程中胃腸功能損傷情況，并與患者病死率呈正相關(guān)[17]。膿毒癥胃腸功能障礙患者因胃排空障礙，常易發(fā)生胃潴留、腹脹等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受情況，目前尚無公認(rèn)、可靠的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，臨床多通過測(cè)量胃殘留量進(jìn)行評(píng)估，盡管該方法存在不足，但通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃殘留量，對(duì)評(píng)估胃腸功能恢復(fù)情況及指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持有重要價(jià)值[18]。胃腸黏膜內(nèi)pH值可準(zhǔn)確反映胃腸道組織缺血缺氧狀況，及時(shí)糾正胃腸黏膜內(nèi)pH值異常，對(duì)逆轉(zhuǎn)膿毒癥病情及預(yù)防MODS發(fā)生有積極價(jià)值[19]。MI指數(shù)是臨床用于觀察及評(píng)估胃腸功能障礙的有效評(píng)估指標(biāo)，通過超聲對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持胃竇橫截面積大小及胃竇收縮頻率進(jìn)行測(cè)量，可評(píng)估胃排空能力[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后GIF評(píng)分低于對(duì)照組，治療后胃殘留量、腹內(nèi)壓力、胃腸黏膜內(nèi)pH值、腸鳴音、MI改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組。提示相較于單純西醫(yī)治療，中藥膏摩聯(lián)合穴位注射治療效果更為確切，有助于減輕胃腸功能損傷，減少胃殘留量，降低腹內(nèi)壓力，調(diào)節(jié)胃腸黏膜內(nèi)pH值，促進(jìn)胃排空及腸鳴音恢復(fù)，且操作簡(jiǎn)單，患者更容易接受，值得臨床探討應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。