內(nèi)臟脂肪面積CT 測(cè)量值對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響

龔建平

新余市渝水區(qū)婦幼保健院普外科 （江西新余 338000）

腹腔鏡根治術(shù)不僅在手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效方面與開(kāi)放根治術(shù)相當(dāng)，且具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的發(fā)展趨勢(shì)，已成為結(jié)直腸癌的主要治療手段。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡根治術(shù)患者的個(gè)體療效和恢復(fù)進(jìn)程存在較大差異，其影響因素可能復(fù)雜多樣。肥胖是結(jié)直腸癌發(fā)生的公認(rèn)危險(xiǎn)因素[1]，近些年肥胖患者在結(jié)直腸癌患者中的占比有逐漸升高趨勢(shì)，肥胖是否對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)或手術(shù)獲益產(chǎn)生顯著影響尚不明確。內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）是一項(xiàng)定量評(píng)估機(jī)體肥胖程度的CT 指標(biāo)，與傳統(tǒng)體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）相比，VFA 能準(zhǔn)確反映脂肪分布的具體信息，與外科手術(shù)的關(guān)聯(lián)可能更加密切[2]。本研究探討VFA CT 測(cè)量值對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響，為臨床提高手術(shù)認(rèn)知水平和改善圍手術(shù)期管理尋找依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2021年10月于我院普外科行腹腔鏡根治術(shù)的81例結(jié)直腸癌患者的臨床資料，依據(jù)術(shù)前VFA CT測(cè)量值，分為A組（VFA≥100 cm2，38例）和B 組（VFA＜100 cm2，43例）。本研究得到新余市渝水區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT 影像學(xué)檢查、術(shù)后探查和術(shù)后病理均證實(shí)為無(wú)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或盆腔種植性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌；初步擬定手術(shù)方案為腹腔鏡根治術(shù)，包括中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)；術(shù)后病理證實(shí)達(dá)到R0切除；圍手術(shù)期相關(guān)資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)；術(shù)前接受新輔助化療；姑息性切除術(shù)；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS 2002評(píng)分≥3分）；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；術(shù)前CT 影像學(xué)或圍手術(shù)期相關(guān)資料殘缺。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

由同組資深手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡根治術(shù)，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，具體操作均嚴(yán)格遵循2018年版《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南》[3]的步驟規(guī)范，必要時(shí)，如在粘連明顯影響正常手術(shù)操作情況下，需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)病理送檢和進(jìn)行腫瘤TNM 分期。

1.2.2 CT 測(cè)量VFA 方法和分組

術(shù)前進(jìn)行全腹部CT影像學(xué)檢查，儀器為美國(guó)GE公司Discovery CT750 HD型多排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥體位，對(duì)右側(cè)膈肌上緣至恥骨聯(lián)合范圍進(jìn)行掃描，設(shè)置掃描參數(shù)，管電壓、管電流分別為120 kV、200 mAs，層厚、層間距均為1.0 cm，螺距為1.375∶1，選取臍部相鄰3～5個(gè)橫截面CT圖像，脂肪CT值設(shè)定為-190～-30 HU，可獲取選取截面的脂肪分布成像，利用Image圖像分析軟件標(biāo)出內(nèi)臟區(qū)域（圖1，黑色箭頭所指部分為Image軟件對(duì)內(nèi)臟脂肪區(qū)域的自動(dòng)著色）并自動(dòng)計(jì)算VFA，VFA為內(nèi)臟脂肪區(qū)域-190～-30 HU像素面積的總和，最終以選取層面的VFA平均值作為記錄值，依據(jù)所得VFA的CT測(cè)量值和參考文獻(xiàn)[4]的VFA分類(lèi)方法，將81例結(jié)直腸癌患者分為A組（VFA≥100 cm2）38例和B組（VFA＜100 cm2）43例。

圖1 L3～L5橫截面CT 圖像的脂肪分布成像

1.2.3 資料收集

依據(jù)術(shù)前VFA的CT測(cè)量值分組后，歸類(lèi)整理A組和B組的圍手術(shù)期資料，包括人口學(xué)資料（性別、年齡）、BMI、腫瘤部位、腫瘤最大徑、病理類(lèi)型、分化程度、TNM分期、圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)[手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹占比、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥（吻合口瘺、切口感染、腸梗阻、肺部感染）]等指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組一般資料和圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，并采用多因素Logistic回歸分析結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

A組BMI高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、病理類(lèi)型、分化程度和TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

A 組淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于B 組，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于B 組，并發(fā)癥總發(fā)生率高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹占比、術(shù)后首次排氣時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥分為并發(fā)癥組（13例）和無(wú)并發(fā)癥組（68例）。經(jīng)常規(guī)單因素分析，兩組性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤最大徑、病理類(lèi)型、分化程度和TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；并發(fā)癥組BMI、VFA[（25.98±2.19）kg/m2、（119.38±16.27）cm2]均高于無(wú)并發(fā)癥組[（24.40±2.37）kg/m2、（86.35±11.53）cm2]（t=2.241、8.822，P=0.028、0.000）。將術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量（發(fā)生=1，無(wú)發(fā)生=0），將經(jīng)常規(guī)單因素分析P＜0.2的指標(biāo)（年齡、BMI、腫瘤部位、VFA）作為自變量。多因素Logistic回歸分析顯示，VFA是結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（OR=2.037，95%CI=1.206～4.259），見(jiàn)表3。

表3 結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的胃腸道惡性腫瘤，早期可無(wú)癥狀或癥狀缺乏特異性，隨病灶進(jìn)展可引起排便習(xí)慣異常、便血、腹瀉和局部腹痛等癥狀，盡早診斷治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。腹腔鏡根治術(shù)是治療結(jié)直腸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，盡管手術(shù)技術(shù)層面日趨成熟規(guī)范，但仍有部分患者并發(fā)癥相對(duì)突出，進(jìn)而影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并使手術(shù)獲益下降。臨床普遍認(rèn)為，肥胖可能是結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)的影響因素之一，原因在于肥胖患者的手術(shù)解剖操作難度相對(duì)更高，耗時(shí)更長(zhǎng)，軟組織易滲血等。BMI 是目前國(guó)際上衡量人體肥胖的常用指標(biāo)，但并無(wú)充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表示BMI 與結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程存在必然聯(lián)系。

VFA 是近些年外科領(lǐng)域用來(lái)衡量肥胖的新型指標(biāo)，借助CT 腹部平掃可進(jìn)行定量測(cè)量，準(zhǔn)確區(qū)分皮下脂肪組織和內(nèi)臟脂肪組織，與BMI、腰圍、腹圍等常規(guī)肥胖指標(biāo)相比，VFA 可更準(zhǔn)確反映機(jī)體脂肪分布特點(diǎn)，臨床將VFA ≥100 cm2定義為內(nèi)臟肥胖[5]。本研究結(jié)果顯示，與B 組（VFA＜100 cm2）比較，A 組（VFA ≥100 cm2）的淋巴結(jié)清掃數(shù)量更少，住院時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率更高，與楊修偉等[6]報(bào)道相符，提示內(nèi)臟肥胖患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃難度增加，且面臨更高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究多因素Logistic回歸分析顯示，VFA 是結(jié)直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（OR=2.037，95%CI=1.206～4.259），而B(niǎo)MI 與并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)，充分表明與BMI 相比，VFA 能更有效預(yù)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因?yàn)椋海?）內(nèi)臟肥胖患者腸系黏膜上的脂肪附著量較多，腔鏡手術(shù)下可能難以準(zhǔn)確辨別淋巴結(jié)和脂肪粒，進(jìn)而影響淋巴結(jié)檢出數(shù)量，淋巴結(jié)清掃數(shù)量偏少可能會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[7]；（2）吻合口瘺和切口感染是結(jié)直腸癌患者術(shù)后的最常見(jiàn)并發(fā)癥，以吻合口瘺為例進(jìn)行分析，一般而言，直腸癌尤其是中低位直腸癌的吻合口瘺發(fā)生率比結(jié)腸癌更高，但無(wú)論何種腫瘤部位，精細(xì)化手術(shù)操作和良好的消化道吻合是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵[8]，患者內(nèi)臟脂肪過(guò)多不僅使手術(shù)操作難度增加，而且因吻合處的嚴(yán)密性相對(duì)較差、局部張力和牽拉力較大，可能會(huì)增加吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。此外有報(bào)道[10]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟肥胖對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)患者的預(yù)后不利，表現(xiàn)為總生存期、無(wú)病生存期縮短，但也有報(bào)道[11]認(rèn)為肥胖對(duì)直腸癌患者術(shù)后生存情況無(wú)顯著影響，造成上述差異的原因可能與樣本量選擇、患者自身機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、免疫狀況等因素有關(guān)，故VFA 與結(jié)直腸癌手術(shù)患者的預(yù)后狀況之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步證實(shí)。本研究的不足在于：樣本量偏少，且病例來(lái)源單一；回顧性研究的證據(jù)等級(jí)相對(duì)偏低，后續(xù)需開(kāi)展多中心、多樣本量的前瞻性研究進(jìn)行深入論證。綜上所述，術(shù)前CT 測(cè)量VFA 能準(zhǔn)確評(píng)估腹部?jī)?nèi)臟脂肪信息，VFA ≥100 cm2可能會(huì)影響腹腔鏡根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，使手術(shù)獲益下降，臨床需予以重視，制定圍手術(shù)期相關(guān)干預(yù)策略，以改善內(nèi)臟肥胖患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。