全身麻醉誘導(dǎo)在老年患者循環(huán)穩(wěn)定性中的研究進(jìn)展

楊敬文

天津港口醫(yī)院麻醉科 （天津 300456）

據(jù)2015年我國人口普查統(tǒng)計，年齡＞60歲的老年人占全國人口總數(shù)的16.15%，我國預(yù)計于2025年步入超老年型國家行列[1]。隨著生活條件的改善及醫(yī)療水平的提高，老年患者采用全身麻醉手術(shù)治療的情況逐漸增加，但由于多數(shù)老年患者出現(xiàn)了器官退行性變化，心血管儲備及代償功能逐漸下降，麻醉敏感性較高，難以耐受全身麻醉，麻醉藥物小劑量給藥亦可能引發(fā)強烈的循環(huán)抑制，麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)發(fā)生明顯波動，組織灌注不足，且難以抑制插管所致血管反應(yīng)，增加了不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，甚至造成患者死亡。因此，探究老年患者全身麻醉誘導(dǎo)期循環(huán)穩(wěn)定性成了臨床研究的重點。本研究即就全身麻醉誘導(dǎo)在老年患者循環(huán)穩(wěn)定性中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 老年患者的循環(huán)特點

由于老年患者心臟儲備、心肌收縮及代償功能明顯衰退，每搏輸出量、心輸出量明顯降低，導(dǎo)致其對藥物的抑制反應(yīng)增高，全身麻醉誘導(dǎo)期患者血流動力學(xué)波動明顯。經(jīng)分析，老年患者心血管系統(tǒng)神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)功能存在一定程度的下降，副交感神經(jīng)興奮性增加，兒茶酚胺反應(yīng)性、交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，全身麻醉時受藥物及術(shù)中失血等因素的影響可出現(xiàn)低血壓、血壓驟升或驟降、休克現(xiàn)象。同時有研究指出，老年患者血管彈性及順應(yīng)性較差，血容量不足，靜脈壓自我調(diào)節(jié)功能降低，對禁食、失液、失血等的敏感性增高，機體循環(huán)穩(wěn)定性降低，易產(chǎn)生較大的血流動力學(xué)波動[2]。

2 常用的全身麻醉誘導(dǎo)方法及對循環(huán)穩(wěn)定性的影響

2.1 人工靜脈推注

人工靜脈推注是目前臨床全身麻醉常用的誘導(dǎo)方法，其優(yōu)勢為患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)迅速，局限性為血藥濃度波動較大，對于循環(huán)穩(wěn)定性較差的老年患者易引發(fā)血流動力學(xué)強烈波動，增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險。

2.2 靶控輸注

靶控輸注是指通過計算機模擬注射藥物后控制、調(diào)節(jié)給藥速度，維持血漿藥物濃度穩(wěn)定。將靶控輸注應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)期不僅可促使患者快速達(dá)到麻醉深度，而且有助于減小血流動力學(xué)波動，對提高老年患者全身麻醉安全性具有一定的效果[3]。相關(guān)研究表明，在進(jìn)行靶控輸注時可根據(jù)臨床需要調(diào)整藥物濃度，減小血藥濃度變化導(dǎo)致的循環(huán)波動，適用于循環(huán)穩(wěn)定性較差的老年患者[4]?？傊谌砺樽碚T導(dǎo)期，靶控輸注的優(yōu)勢為安全性較高，循環(huán)功能穩(wěn)定，但其局限性為誘導(dǎo)時間與人工靜脈推注相比明顯較長。

2.3 輸注泵恒速輸注

輸注泵恒速輸注連續(xù)給藥有助于維持患者循環(huán)功能穩(wěn)定，避免全身麻醉誘導(dǎo)過程中血藥濃度波動，進(jìn)而預(yù)防插管前血藥濃度過高及血藥濃度下降，避免麻醉刺激與血藥濃度不匹配。因此，輸注泵恒速輸注同樣適用于老年患者全身麻醉誘導(dǎo)中，且其對設(shè)備的要求較低，普通輸液泵亦可滿足臨床需求。

3 常用的全身麻醉誘導(dǎo)藥物

在全身麻醉誘導(dǎo)期，藥物作用可導(dǎo)致血流動力學(xué)抑制增強，具體表現(xiàn)為心輸出量減少、血壓降低、心率減緩，且氣管插管刺激可誘發(fā)腎上腺素系統(tǒng)活動亢進(jìn)，促使血流動力學(xué)出現(xiàn)明顯波動，嚴(yán)重時可導(dǎo)致不良心血管事件，尤其對于老年患者存在較高的風(fēng)險。由于全身麻醉藥物均可在一定程度上抑制患者循環(huán)功能，因此，臨床一般將多種藥物復(fù)合使用進(jìn)行全身麻醉，以最大限度地提高麻醉效果、減少藥物副作用。

3.1 靜脈鎮(zhèn)靜麻醉藥物

咪達(dá)唑侖是新一代苯二氮卓類麻醉藥物，可抑制氣管插管反應(yīng)，且對患者循環(huán)功能的影響較小，應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)期有利于降低麻醉用藥劑量。當(dāng)咪達(dá)唑侖進(jìn)入機體后，其可結(jié)合苯二氮卓受體，經(jīng)變構(gòu)調(diào)節(jié)過程提高γ-氨基丁酸及γ-氨基丁酸受體親和力，誘導(dǎo)開放神經(jīng)元上氯離子通道，促使氯離子進(jìn)入細(xì)胞膜，使細(xì)胞膜出現(xiàn)超極化，誘導(dǎo)中樞神經(jīng)進(jìn)入抑制狀態(tài)[5]。此外，咪達(dá)唑侖可在一定程度上抑制心血管系統(tǒng)，引起老年患者血壓降低，具體機制為：咪達(dá)唑侖通過抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使交感神經(jīng)張力下降，心率降低；通過抑制鈣離子通道降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，促使出現(xiàn)負(fù)性肌力作用；通過松弛骨骼肌，促使骨骼肌泵血功能降低，前負(fù)荷減小[6]。相關(guān)研究證實，咪達(dá)唑侖對老年患者循環(huán)功能的影響較小，使血管阻力降低約30%，平均動脈壓降低約5%，心排量改變較少[7]。另有研究表明，咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘作用，對減少患者術(shù)中知曉具有一定的價值[6]。

丙泊酚是臨床最常用的麻醉藥物，具有起效時間及半衰期短、蘇醒快等優(yōu)勢，常用誘導(dǎo)劑量為1.0～2.5 mg/kg。于全身麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用丙泊酚有助于抑制氣管插管反應(yīng)，但其局限性為對循環(huán)功能具有較強的抑制作用，對于老年患者，于全身麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用丙泊酚存在較高的低血壓風(fēng)險。該藥對循環(huán)功能影響的機制為：可通過非競爭性地抑制鉀離子，導(dǎo)致鈣離子內(nèi)流減少，抑制去甲腎上腺素釋放；同時可通過抑制鈣離子通道減輕負(fù)性肌力效應(yīng)，抑制血管運動中樞與循環(huán)壓力感受器，松弛血管平滑肌，擴張血管，降低外周血管阻力，增加迷走神經(jīng)興奮性，促使血壓降低、心率減緩[8]。因此，在老年患者全身麻醉誘導(dǎo)期，應(yīng)慎用丙泊酚。

依托咪酯是催眠性靜脈麻醉藥物，其優(yōu)勢為誘導(dǎo)起效及患者蘇醒較快，用于全身麻醉誘導(dǎo)期對循環(huán)功能的抑制作用較小，安全界限大。該藥可通過小幅度擴張冠狀動脈減小冠狀動脈阻力，降低心肌耗氧量，且對心肌收縮功能的影響較小，對維持循環(huán)功能穩(wěn)定具有積極作用。該藥的局限性為難以抑制氣管插管反應(yīng)，但總體而言，對于老年患者，依托咪酯的麻醉誘導(dǎo)安全性較高。

氯胺酮是具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全身麻醉藥物，可興奮交感神經(jīng)中樞及心血管系統(tǒng)，相關(guān)報道指出，小劑量氯胺酮可在一定程度上增加心臟每搏輸出量及心排血量，改善冠狀動脈血流，同時有利于維持循環(huán)功能穩(wěn)定，對抑制誘導(dǎo)期血流動力學(xué)波動具有積極作用[9]。

右美托咪定是α2受體激動劑，近年來，臨床對右美托咪定的研究較多，發(fā)現(xiàn)其可明顯抑制氣管插管反應(yīng)，有助于減少全身麻醉誘導(dǎo)期藥物劑量，對提高循環(huán)功能穩(wěn)定性具有積極作用。

3.2 靜脈鎮(zhèn)痛藥物

阿片類藥物是臨床常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥物，其中舒芬太尼尤為常見。相關(guān)報道指出，將舒芬太尼應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)期可預(yù)防血流動力學(xué)大幅度波動，有助于維持循環(huán)功能穩(wěn)定[10]。另有研究表明，于老年患者全身麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用舒芬太尼，氣管插管前后的心率、舒張壓及收縮壓無明顯變化，可避免血流動力學(xué)大幅度波動，減輕氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，安全性較高[11]。與芬太尼相比，舒芬太尼的親和力提高了6～9倍，具有鎮(zhèn)痛作用強、起效快、可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的特點，其可輕易穿過血腦屏障及神經(jīng)細(xì)胞膜，臨床效應(yīng)較快，易于清除，麻醉后患者蘇醒較快，且再嗎啡化的概率低[12]。該藥主要在肝臟清除，全身麻醉時可降低肝臟血流量約20%，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，腹腔手術(shù)可影響患者的肝血流量及心排血量，具體為手術(shù)患者胃內(nèi)壓或腹內(nèi)壓升高20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）則心排血量可降低20%、肝血流量可降低40%[13-14]。心排血量降低會減緩舒芬太尼從末梢組織向血漿轉(zhuǎn)移，在一定程度上減緩其排泄或代謝。老年患者的舒芬太尼排除半衰期約為2.5 h，若反復(fù)或持續(xù)應(yīng)用大劑量舒芬太尼且手術(shù)時間較短，則可能影響患者蘇醒質(zhì)量，臨床應(yīng)引起重視。此外，舒芬太尼與丙泊酚具有協(xié)同作用，老年患者全身麻醉誘導(dǎo)后可能出現(xiàn)血壓降低現(xiàn)象，可適當(dāng)減少劑量、緩慢推注，且麻醉誘導(dǎo)時注意監(jiān)測血壓，以預(yù)防不良事件的發(fā)生。

3.3 肌肉松弛藥物

將肌肉松弛藥物應(yīng)用于全身麻醉誘導(dǎo)期具有起效時間短的優(yōu)勢，可滿足氣管插管要求，有助于提高氣管插管成功率，且對循環(huán)功能的影響較小，有助于提高麻醉管理的可控性。目前，臨床全身麻醉中較常用的短效肌肉松弛藥物包括維庫溴銨、琥珀膽堿等，長效肌肉松弛藥物包括羅庫溴銨、阿曲庫銨等。相關(guān)研究證實，機體處于應(yīng)激狀態(tài)時下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸中的皮質(zhì)醇為高水平表達(dá)，提示機體處于應(yīng)激狀態(tài)，且氣管插管刺激可增加交感-腎上腺系統(tǒng)興奮程度，促使機體出現(xiàn)心率過速、血壓升高等現(xiàn)象，而通過予以肌肉松弛藥物有助于緩解應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。琥珀膽堿具有作用時間短、起效迅速等特點，但其局限性為可促使肌纖維去極化而釋放細(xì)胞內(nèi)鉀離子，造成高鉀血癥，誘發(fā)心率紊亂。羅庫溴銨為新型非去極化肌肉松弛藥物，其主要特點為起效快，且不良反應(yīng)較少，安全性較高。

3.4 吸入麻醉藥物

吸入麻醉藥物會在一定程度上抑制心肌。現(xiàn)階段，臨床較常用的吸入麻醉藥物以七氟醚為主，與其他吸入麻醉藥物相比，七氟醚對心肌的抑制作用較小，其代謝物對機體無毒性作用，且對呼吸道的刺激較小，與靜脈麻醉藥物相比起效更快。有研究證實，吸入麻醉藥物對心臟、腎臟、肝臟、腦等器官均具有保護(hù)作用，可降低缺血再灌注損傷[17]。但需要注意的是，臨床上，吸入麻醉藥物與靜脈麻醉藥物的優(yōu)劣仍缺乏明確的論證，其中吸入麻醉藥物可通過阻斷離子轉(zhuǎn)運阻斷神經(jīng)信號傳遞，以達(dá)到麻醉的目的，其對機體的保護(hù)作用仍需進(jìn)一步研究證實。

4 老年患者全身麻醉誘導(dǎo)期的輔助操作

4.1 預(yù)防誘導(dǎo)后低血壓

快速康復(fù)外科是目前臨床提倡的手術(shù)康復(fù)理念，要求在術(shù)前準(zhǔn)備充分的前提下盡量縮短術(shù)前禁食時間，且可根據(jù)患者實際情況于術(shù)前2～4 h 進(jìn)行補液，預(yù)防全身麻醉誘導(dǎo)前血容量不足，對降低麻醉誘導(dǎo)后低血壓發(fā)生風(fēng)險具有一定的作用。此外，誘導(dǎo)前應(yīng)預(yù)測低血壓發(fā)生風(fēng)險，同時評估容量反應(yīng)性，便于提前采取干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防。既往臨床多采取監(jiān)測中心靜脈壓以指導(dǎo)補液，但中心靜脈壓難以快速反映、精確預(yù)測血容量對心臟儲備功能的影響。FloTrac/Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)可通過觀察動脈壓力波形改變來實時監(jiān)測心排血量、血管外周阻力及每搏輸出量，有效指導(dǎo)擴容干預(yù)，避免容量超負(fù)荷，對指導(dǎo)補液具有積極作用[18]。此外，經(jīng)食管超聲技術(shù)可實時、直觀監(jiān)測心臟不同切面的功能，并根據(jù)心臟收縮變化獲取心臟功能參數(shù)，以進(jìn)行補液精確指導(dǎo)。

4.2 減輕氣管插管反應(yīng)

目前，臨床常用的減輕氣管插管反應(yīng)的方法包括口咽及喉部充分表面麻醉，如噴灑或霧化吸入利多卡因、穿刺環(huán)甲膜；神經(jīng)阻滯；麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)皮穴位電刺激，其可促進(jìn)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放，有助于減少誘導(dǎo)期麻醉藥物劑量。

5 老年患者全身麻醉誘導(dǎo)期的輔助工具

輕柔嫻熟的氣管插管操作是減少插管所致不良心血管事件的必要因素，與盲探相比，可視喉鏡有助于減輕氣管插管反應(yīng)，預(yù)防術(shù)后喉部疼痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥。既往臨床常采用喉麻管，應(yīng)用丁卡因、利多卡因行環(huán)甲膜穿刺或咽、喉部充分表面麻醉，可減輕氣管導(dǎo)管置入與喉鏡壓迫會厭所致的心血管反應(yīng)。且視可尼喉鏡、光棒、纖維支氣管鏡工具輔助可提高困難氣道患者成功插管率。此外，現(xiàn)階段，喉罩置入簡潔、密封性好、氣管刺激較輕微，輔助麻醉術(shù)中難以改變體位的非困難氣道患者有利于減輕循環(huán)抑制；與氣管插管相比，喉罩置入所需誘導(dǎo)藥物劑量小、麻醉深度淺，有利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少氣道并發(fā)癥。

6 老年患者全身麻醉誘導(dǎo)期維持循環(huán)功能穩(wěn)定的研究進(jìn)展

經(jīng)食管超聲、FloTrac/Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)等心功能監(jiān)測對指導(dǎo)誘導(dǎo)前準(zhǔn)確補液具有積極作用，可明確容量負(fù)荷，改善由于全身麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)致的低血壓，且對維持心排出量穩(wěn)定具有積極作用。有報道指出，以確保老年患者血容量充足為前提，于全身麻醉誘導(dǎo)前給予α1腎上腺素受體激動劑對降低患者低血壓發(fā)生風(fēng)險具有積極作用[19]。同時有研究認(rèn)為，于誘導(dǎo)開始時給予多巴胺、麻黃堿等強心收縮血管藥物有助于降低患者低血壓發(fā)生風(fēng)險[20]。此外，鈣離子阻滯劑、β 受體阻滯劑可改善插管所致的心率及血壓上升；插管前及時加深麻醉深度有助于減輕氣管插管反應(yīng)。

7 小結(jié)

由于老年患者的生理特點特殊，因此在全身麻醉時應(yīng)充分進(jìn)行術(shù)前評估，明確患者心臟儲備功能及代償能力，合理選擇起效快、對循環(huán)功能影響小的麻醉誘導(dǎo)藥物，并充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，誘導(dǎo)給藥時應(yīng)緩慢推注、少量遞增、延長給藥間隔時間，若進(jìn)行氣管插管則應(yīng)盡量減輕氣管插管反應(yīng)，旨在維持患者循環(huán)功能的穩(wěn)定。