掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能的影響

曾曉生，陳松旺，官建華

光澤縣醫(yī)院外三科 （福建南平 354100）

橈骨遠(yuǎn)端骨折大多由暴力所致，其發(fā)生率約占前臂骨折的75%，約占全身骨折的10%[1-2]。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者多伴有橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)損傷，治療難度較大，致使復(fù)位困難或復(fù)位后無法有效維持，因此，臨床通常采用克氏針或鎖定鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療。掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的常用術(shù)式，具有穩(wěn)定性高和支撐強(qiáng)度好的優(yōu)點(diǎn)，但常規(guī)入路需切開旋前方肌，廣泛剝離周圍軟組織，對(duì)骨折周圍血供與軟組織造成的損傷較大，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間較長[3-4]。微創(chuàng)術(shù)式具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛應(yīng)用于骨科患者的治療中。基于此，本研究探討掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2020年12月我院收治的90例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各45例。試驗(yàn)組男25例，女20例；年齡41～74歲，平均（60.45±2.05）歲；受傷原因，交通事故傷16例，壓傷9例，高空墜落傷15例，其他5例。對(duì)照組男28例，女17例；年齡39～77歲，平均（60.58±1.96）歲；受傷原因，交通事故傷14例，壓傷11例，高空墜落傷14例，其他6例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)新鮮骨折；年齡＞18歲；均經(jīng)X 線或CT 檢查確診；已簽署研究知情同意書；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等重要臟器功能不全；嚴(yán)重心腦血管疾??；開放性或陳舊性骨折；血液循環(huán)障礙；不耐受手術(shù)治療。

1.2 方法

兩組均在臂叢麻醉下行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)中取仰臥位。

試驗(yàn)組采用掌側(cè)正中微創(chuàng)入路：患肩向外展開，前臂旋后且放置在擱手臺(tái)，常規(guī)消毒，并將氣壓止血帶捆綁于患者上臂近端；在C型臂X線機(jī)輔助下實(shí)施手法復(fù)位，若復(fù)位滿意，則根據(jù)骨折復(fù)位的穩(wěn)定性從橈骨莖突向骨折處置入2～3枚1 mm克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，若復(fù)位不滿意，則從腕近紋向近端沿橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱做一長約2 cm的縱形切口，直視下輔助復(fù)位；切開皮膚后，沿橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)緣切開淺深筋膜，隨后鈍性分離，充分暴露各屈肌腱，橈側(cè)腕屈肌腱于橈側(cè)牽開，將掌長肌腱向尺側(cè)牽開，暴露旋前方肌；于中上1/3處順肌纖維鈍性分離旋前方肌，從肌腹間隙插入剝離器剝離旋前方肌下方和橈骨附著的筋膜，以暴露骨折部位，同時(shí)建立后續(xù)鋼板置入通道；C型臂X線機(jī)透視下明確復(fù)位滿意后，將1～2枚0.5 mm克氏針置入橈腕間隙，作為橈骨關(guān)節(jié)面定位標(biāo)志，以明確鋼板位置，確保鋼板遠(yuǎn)端不高于關(guān)節(jié)面；在鎖釘套筒內(nèi)置入“T”形鎖定鋼板中間鎖釘孔，手持套筒從旋前方肌肌腹間隙順肌腹部下方通道插入鋼板近端，再從肌腹間隙插入鋼板遠(yuǎn)端，適當(dāng)調(diào)整位置后，將鎖定螺釘置入遠(yuǎn)、近端鋼板進(jìn)行固定，沖洗切口，留置引流管，術(shù)畢。

對(duì)照組采用常規(guī)入路：患肩向外展開，前臂旋后放置在擱手臺(tái)，常規(guī)消毒；在前壁做一長約8 cm 的切口，于橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈間隙進(jìn)入，完全剝離旋前方肌后實(shí)施骨折復(fù)位，置入“T”形鎖定鋼板及螺釘，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)情況（術(shù)中失血量、切口長度及手術(shù)用時(shí)）及骨折愈合時(shí)間。（2）比較兩組腕關(guān)節(jié)功能：由主治醫(yī)師采用Cooney 腕關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛、功能狀態(tài)、背伸/掌屈活動(dòng)度、握力4項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分范圍0～25分，總分為100分，＜65分為差，65～79分為可，80～89分為良，90～100分為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（腕關(guān)節(jié)疼痛、肌腱粘連、切口感染及肌腱損傷等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間

試驗(yàn)組切口長度及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中失血量及手術(shù)用時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況及骨折愈合時(shí)間比較（±s）

術(shù)中失血量（ml）組別 例數(shù) 切口長度（cm）手術(shù)用時(shí)（min）骨折愈合時(shí)間（周）對(duì)照組 45 28.75±5.20 7.96±1.08 73.44±13.05 13.32±1.68試驗(yàn)組 45 27.14±6.48 3.18±0.89 69.69±12.30 10.95±2.09 t 1.300 22.913 1.406 5.929 P 0.197 0.000 0.163 0.000

2.2 腕關(guān)節(jié)功能

試驗(yàn)組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腕部壓痛、腫脹，限制手、腕部活動(dòng)，加之運(yùn)動(dòng)不足，易引起多種并發(fā)癥，進(jìn)一步加重腕關(guān)節(jié)功能障礙[5-6]。手術(shù)是治療該病患者的重要手段，治療原則為恢復(fù)關(guān)節(jié)面平滑完整，最大限度減少組織損傷，盡可能地恢復(fù)橈腕關(guān)節(jié)和尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但在治療決策方面仍存在一定爭議[7]。

掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)利用鎖定鋼板和螺釘固定，能夠提高骨折部位的生理力學(xué)穩(wěn)定性，從而取得良好的療效。在手術(shù)入路方面，常規(guī)入路存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，不利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)較慢[8]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和快速康復(fù)理念的深入，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)正中微創(chuàng)入路能夠減少術(shù)中創(chuàng)傷，并可獲得更為明顯的復(fù)位標(biāo)識(shí)[9]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組切口長度及骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果提示，掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者具有骨折愈合時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且更利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因可能為：（1）掌側(cè)正中入路可充分暴露橈側(cè)腕屈肌腱、掌長肌腱解剖結(jié)構(gòu)，再行切開深筋膜、鈍性分離肌間隙等操作時(shí)，可避免因牽拉正中神經(jīng)而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)功能障礙[10-11]；（2）掌側(cè)正中入路先從旋前方肌肌腹間隙插入鋼板近端，再插入鋼板遠(yuǎn)端，有助于掌傾角恢復(fù)[12]；（3）沿肌纖維鈍性分離旋前方肌，可保護(hù)其完整性，減小對(duì)后期功能的影響；（4）切口長度較小，可減小損傷，利于加快愈合速度。

綜上所述，與常規(guī)入路方式比較，掌側(cè)正中微創(chuàng)入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者造成的創(chuàng)傷更小，利于加快骨折愈合，改善腕關(guān)節(jié)功能，且可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。