不同手術(shù)入路對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響

華小勝，戴新龍，周川

泗洪縣第一人民醫(yī)院普外科 （江蘇泗洪 223900）

目前，膽囊良性疾病的發(fā)病率較高，發(fā)病原因多與患者的飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣相關(guān)，臨床多采用超聲、CT、X 線等方式診斷，采用開放性膽囊切除術(shù)及腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，但由于腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等優(yōu)勢，故將腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為糾正疾病、改善臨床癥狀的主要治療方式。手術(shù)入路是影響患者應(yīng)激反應(yīng)、疼痛程度及預(yù)后的重要因素，因此，手術(shù)入路的選擇成為臨床醫(yī)師需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，術(shù)者常根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)采用順行或逆行膽囊剝離，具備理想療效，但創(chuàng)傷大，違背解剖學(xué)原理，易引發(fā)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)；與順行或逆行膽囊剝離比較，側(cè)方入路剝離膽囊使用由淺及深的解剖方式更具合理性，同時(shí)由于膽囊縱軸較長，可進(jìn)一步避免膽囊床受力不均誘發(fā)肝臟撕裂[2-3]。鑒于此，本研究探究不同手術(shù)入路對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年8月于我院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的68例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各34例。試驗(yàn)組男16例，女18例；年齡39～65歲，平均（58.26±2.04）歲；病程0.5～8.0年，平均（3.65±0.21）年；合并癥，動(dòng)脈硬化4例，肺氣腫3例，糖尿病11例，高血壓8例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)，Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)9例。對(duì)照組男20例，女14例；年齡40～67歲，平均（60.51±2.56）歲；病程0.5～9.0年，平均（3.77±0.15）年；合并癥，動(dòng)脈硬化6例，肺氣腫2例，糖尿病13例，高血壓10例；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情并自愿簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)指征；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膽囊腺肌癥、慢性膽囊炎、膽囊息肉、膽囊結(jié)石等疾病；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；具備常規(guī)溝通能力；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜性膽囊疾??；急性膽囊疾??；存在腹部手術(shù)史；合并心、肝、腎功能疾??；伴惡性病變。

1.2 方法

兩組均呈仰臥位，實(shí)施全身麻醉后，于臍部做一切口，并于CO2氣腹的基礎(chǔ)上，在Trocar（10 mm）輔助下置入觀察鏡，以此作為觀察孔，探查腹腔內(nèi)各位置情況，與此同時(shí)，于右側(cè)肋緣下鎖骨中線處做一切口，以此作為輔助孔，并于劍突下腹白線處做一切口，以此作為操作孔，抓持膽囊壺腹部，予以膽囊三角的脂肪組織及側(cè)漿膜組織鈍性分離，予以膽囊前后三角解剖，以確保術(shù)野充分暴露，將近遠(yuǎn)兩端膽囊管夾閉后離斷，基于此，夾閉膽囊動(dòng)脈。

對(duì)照組采用順行或逆行剝離膽囊：抓持膽囊頸，利用電鉤由上至下完成膽囊順行剝離，針對(duì)存在嚴(yán)重膽囊粘連的患者，剝離過程中予以順逆結(jié)合或逆行剝離方式，使膽囊與膽囊床分離。

試驗(yàn)組采用側(cè)方入路剝離膽囊：持鉗提起膽囊縱軸中下部向膽囊床牽引，行膽囊分離，在膽囊剝離的同時(shí)予以電鉤方向調(diào)整，沿膽囊縱軸游離，并予以局部電凝，沿橫軸剝離膽囊，待剝離至右側(cè)緣時(shí)，抓持膽囊頸部向上牽拉，使膽囊徹底、完整剝離。

兩組均于膽囊剝離后利用取物袋將膽囊完整取出，并探查術(shù)野情況，予以腹腔沖洗；針對(duì)剝離過程中出血患者，利用敷料或噴凝方式予以止血；針對(duì)創(chuàng)面滲血量較大患者，予以引流管留置，切口縫合，術(shù)畢；于術(shù)后6 h，患者按照流食、半流食、普食的順序進(jìn)食，予以生命體征觀察，根據(jù)自身情況辦理出院，定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)及視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。（1）血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后12 h，采集患者空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心20 min，取上層血清待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（試劑盒：上海晶抗生物工程有限公司）嚴(yán)格依據(jù)試劑盒步驟檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α） 、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）水平。（2）VAS 評(píng)分：術(shù)后6、12、24 h，使用1根10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分和10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈，指導(dǎo)患者在游動(dòng)標(biāo)尺上標(biāo)記能夠代表自己疼痛程度的位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h，兩組TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平均高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-6 為白細(xì)胞介素-6，CRP 為C 反應(yīng)蛋白，NE 為中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h試驗(yàn)組 34 0.52±0.08 0.93±0.12a 0.83±0.14 3.35±0.51a對(duì)照組 34 0.50±0.07 1.92±0.23a 0.80±0.12 4.82±0.75a t 1.097 22.252 0.949 9.451 P 0.277 0.000 0.346 0.000組別 例數(shù) CRP（mg/L） NE（μg/L）術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)前 術(shù)后12 h試驗(yàn)組 34 0.87±0.15 2.98±0.49a 0.20±0.03 1.26±0.21a對(duì)照組 34 0.89±0.13 4.25±0.72a 0.21±0.03 2.68±0.40a t 0.588 8.503 1.374 20.719 P 0.559 0.000 0.174 0.000

2.2 VAS 評(píng)分

試驗(yàn)組術(shù)后6、12 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后24 h VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組VAS 評(píng)分比較（分， ±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h試驗(yàn)組 34 3.25±0.51 1.58±0.23 1.19±0.17對(duì)照組 34 4.17±0.56 3.23±0.49 1.25±0.20 t 7.083 17.774 1.333 P 0.000 0.000 0.187

3 討論

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊良性疾病患者的主要方式，其入路選擇成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，采用傳統(tǒng)順行或逆行方式予以膽囊剝離，無法明確探查解剖間隙，其主要原因與膽囊剝離過程中首先針對(duì)較深層的膽囊頸部予以剝離處理，違背腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)由淺至深的治療原則，同時(shí)對(duì)可能存在較嚴(yán)重粘連問題的處理較為復(fù)雜有關(guān)[4-5]。與傳統(tǒng)剝離形式相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)側(cè)方入路予以膽囊剝離，較符合微創(chuàng)手術(shù)治療由淺至深的治療原則，使解剖路徑更具合理性，同時(shí)由于膽囊縱軸長度較長，剝離過程中可使膽囊床更均勻受力，有效避免過度牽拉，除此之外，術(shù)野充分暴露，更利于操鉗進(jìn)行方向調(diào)整，確保膽囊的連續(xù)性剝離，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，改善預(yù)后[6-8]。

TNF-α、IL-6、CRP、NE 為術(shù)后創(chuàng)傷的血清應(yīng)激指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h，兩組TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平均高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明與順行或逆行剝離膽囊比較，側(cè)方入路剝離膽囊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)的優(yōu)勢，可進(jìn)一步降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者由于受到機(jī)械性刺激，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，與傳統(tǒng)順行或逆行膽囊剝離相比，側(cè)方入路膽囊剝離可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，從而減小應(yīng)激反應(yīng)，降低相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)水平[9-10]。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組術(shù)后6、12 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明與順行或逆行剝離膽囊相比，側(cè)方入路剝離膽囊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中可緩解術(shù)后疼痛。分析原因在于，由于傳統(tǒng)膽囊剝離在膽囊剝離過程中對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷性大，因此，術(shù)后疼痛程度高[11-12]；加之相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)水平顯著提升是導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵，同時(shí)也是導(dǎo)致疼痛依存的主要原因，因此，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)側(cè)方入路剝離膽囊患者疼痛程度低于傳統(tǒng)形式剝離膽囊患者，但兩種方式遠(yuǎn)期疼痛程度無較大差異。

綜上所述，與順行或逆行剝離膽囊比較，側(cè)方入路剝離膽囊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)的優(yōu)勢，可進(jìn)一步降低患者應(yīng)激反應(yīng)、緩解患者術(shù)后疼痛。