利用多層螺旋CT 測(cè)量肝臟體積對(duì)肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估價(jià)值

楊衛(wèi)

樟樹市人民醫(yī)院CT 室 （江西樟樹 331200）

肝硬化是慢性肝臟疾病長期作用所致的彌漫性肝損害，其中，慢性乙型肝炎是我國肝硬化的主要誘因，此類患者隨肝臟纖維化程度加重，肝內(nèi)細(xì)胞壞死、殘存細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致肝臟外觀形態(tài)和硬度發(fā)生變化，最終進(jìn)展為肝硬化，繼而導(dǎo)致肝臟儲(chǔ)備功能下降。因此，準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能是臨床制定外科治療方案的重要依據(jù)，可用于評(píng)估患者是否耐受手術(shù)以及手術(shù)切除范圍，降低手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。近年來，以多層螺旋CT為代表的影像學(xué)手段在肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值日益受到重視，借助多層螺旋CT 精準(zhǔn)測(cè)量肝臟體積為肝硬化臨床診療和預(yù)后評(píng)估提供了新的思路?；诖耍狙芯刻接懤枚鄬勇菪鼵T 測(cè)量肝臟體積對(duì)肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年8月在我院影像科接受多層螺旋CT 檢查的87例肝硬化患者，其中男59例，女28例；年齡29～71歲，中位年齡46歲，平均年齡（46.29±5.73）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有乙型肝炎病史，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查證實(shí)為肝硬化[3]；年齡18～75歲，溝通交流能力尚可；對(duì)本研究的檢查項(xiàng)目和目的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝臟手術(shù)史；合并膽汁淤積性肝硬化或自身免疫性肝炎/肝硬化；有其他可能導(dǎo)致肝臟體積發(fā)生變化的疾病史，如心臟疾病、膽系和胰腺病變、結(jié)締組織疾病等。

1.2 方法

1.2.1 肝臟體積CT 測(cè)量方法

所有患者均接受上腹部增強(qiáng)CT 掃描，由同組具有豐富肝臟檢查經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行。掃描前囑患者常規(guī)禁食、禁水6 h，儀器選用西門子SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT 掃描儀，設(shè)置管電流為80 mAs，管電壓為120 kV，層厚為8 mm，螺距為1.0，矩陣為512×512，對(duì)肝上緣至雙腎下緣進(jìn)行常規(guī)掃描；待常規(guī)掃描結(jié)束后，用單筒高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注入碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067896，規(guī)格320 mgI/ml），速率為3.0～4.0 ml/s，注入90～100 ml后延時(shí)25 s 行動(dòng)脈期掃描，延時(shí)60 s 行門脈期掃描，延時(shí)150 s 行平衡期掃描；將所得肝臟CT 掃描的原始圖像傳送至后臺(tái)工作站，選擇肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯的門脈期軸位圖像，由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)測(cè)量并計(jì)算肝臟體積，注意勾畫肝葉時(shí)需避開膽囊、下腔靜脈和肝圓韌帶等非肝組織。

1.2.2 肝臟理論體積計(jì)算方法

按照以下公式計(jì)算肝臟理論體積：肝臟理論體積（cm3）=613×BSA（m2）+162.8[4]，其中，BSA為體表面積，BSA（m2）=0.0071×身高（cm）+0.0133×體質(zhì)量（kg）-0.1971。

1.2.3 肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估及分組方法

依據(jù)Child-Pugh 分級(jí)和終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估。

Child-Pugh 分級(jí)：對(duì)肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間5項(xiàng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值1～3分，總分5～15分，評(píng)分越高表示肝臟損害越嚴(yán)重，肝臟儲(chǔ)備功能越差；根據(jù)Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將本研究87例患者分為Child-A 級(jí)（5～6分，32例）、Child-B 級(jí)（7～9分，35例）和Child-C 級(jí)（≥10分，20例）3個(gè)亞組。

MELD 評(píng)分系統(tǒng)：MELD 評(píng)分=9.6×ln（肌酐mg/dl）+3.8×ln（膽紅素mg/dl）+11.2×ln（INR）+6.4，其中，INR 為凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，MELD 評(píng)分越高表示肝臟損害越嚴(yán)重，肝臟儲(chǔ)備功能越差；根據(jù)MELD 評(píng)分，將本研究87例患者分為MELD 評(píng)分＜10分（29例）、10分≤MELD 評(píng)分＜20分（37例）、MELD 評(píng)分≥20分（21例）3個(gè)亞組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值，以及不同肝臟儲(chǔ)備功能肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值；分析肝硬化患者肝臟體積CT測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Excel 表格記錄肝硬化患者肝臟體積的CT測(cè)量值與理論值，并將其導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)后，均符合正態(tài)分布和方差齊性，以±s表示，不同計(jì)算方法所得肝臟體積比較采用t檢驗(yàn)，多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析；此外，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析法分析肝硬化患者肝臟體積CT 測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)的相關(guān)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值比較

87例患者肝臟體積的CT測(cè)量值為（975.38±137.40）cm3，小于理論值（1 284.73±226.42）cm3，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.895，P＜0.05）。

2.2 不同Child-Pugh 分級(jí)肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值比較

隨著Child-Pugh 分級(jí)增加，肝臟體積的CT 測(cè)量值呈依次下降的趨勢(shì)（F=19.829，P＜0.05），兩兩比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且不同Child-Pugh 分級(jí)肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值均小于理論值（P＜0.05），見表1。

表1 不同Child-Pugh 分級(jí)肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值比較（cm3，±s）

表1 不同Child-Pugh 分級(jí)肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值比較（cm3，±s）

注：與Child-A 級(jí)比較，aP＜0.05；與Child-B 級(jí)比較，bP＜0.05

Child-Pugh 分級(jí) 例數(shù) CT 測(cè)量值 理論值 t P A 級(jí) 32 1 125.27±116.30 1 286.24±204.27 3.874 ＜0.001 B 級(jí) 35 941.78±105.94a 1 285.59±197.28 6.866 ＜0.001 C 級(jí) 20 794.36±96.27ab 1 280.81±192.36 10.114 ＜0.001 F 19.829 0.951 P＜0.001 0.798

2.3 不同MELD 評(píng)分肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值比較

隨著MELD 評(píng)分增加，肝臟體積的CT 測(cè)量值呈依次下降的趨勢(shì)（F=18.754，P＜0.05），兩兩比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且不同MELD評(píng)分肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值均小于理論值（P＜0.05），見表2。

表2 不同MELD 評(píng)分肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值比較（cm3，±s）

表2 不同MELD 評(píng)分肝硬化患者肝臟體積的CT 測(cè)量值與理論值比較（cm3，±s）

注：與MELD 評(píng)分＜10 分比較，aP＜0.05；與10 分≤MELD評(píng)分＜20 分比較，bP＜0.05；MELD 為終末期肝病模型

MELD 評(píng)分 例數(shù) CT 測(cè)量值 理論值 t P＜10 分 29 1 073.27±121.42 1 287.39±206.45 4.814 ＜0.001≥10 分且＜20 分 37 985.78±113.67a 1 284.09±195.37 8.028 ＜0.001≥20 分 21 862.97±105.83ab 1 282.18±182.46 12.089 ＜0.001 F 18.754 0.983 P＜0.001 0.810

2.4 肝硬化患者肝臟體積CT 測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)的相關(guān)性

Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示，肝硬化患者肝臟體積CT 測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)成負(fù)相關(guān)（r=-0.823，P＜0.05），見圖1。

圖1 肝硬化患者肝臟體積CT 測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)的相關(guān)性

3 討論

隨著肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能逐漸下降，消化道出血、肝性腦病等肝外系統(tǒng)受累并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，上述并發(fā)癥是肝硬化患者死亡的主要原因，因此，盡早評(píng)估肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能并制定相應(yīng)的治療策略，是減少并發(fā)癥發(fā)生和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[5]。由于肝臟具有較強(qiáng)的代償功能，因此實(shí)驗(yàn)室肝功能生化檢查難以真實(shí)準(zhǔn)確地反映肝臟的損害程度和儲(chǔ)備功能。吲哚氰綠排泄試驗(yàn)（indocyanine green，ICG）可用于肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估中，但此方法亦存在一定的局限性，目前ICG的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)范圍無明確統(tǒng)一，且臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化術(shù)后患者出現(xiàn)肝衰竭的ICG 波動(dòng)范圍較大[6-7]。

肝臟體積變化是肝硬化患者的重要病理特征，借助多層螺旋CT 測(cè)量肝臟體積為臨床評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能提供了影像學(xué)思路。本研究運(yùn)用128層螺旋CT 對(duì)肝臟進(jìn)行了掃描，并采用計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)測(cè)量并計(jì)算了肝臟體積，可最大限度地減少周圍臟器影像所致的測(cè)量誤差，使肝臟體積CT 測(cè)量值更準(zhǔn)確[8]。本研究結(jié)果顯示，與理論值比較，肝硬化患者肝臟體積CT 測(cè)量值較?。≒＜0.05），且隨著Child-Pugh 分級(jí)和MELD 評(píng)分增加，肝臟體積的CT測(cè)量值呈依次下降的趨勢(shì)（P＜0.05），與文獻(xiàn)[9]結(jié)果相似，表明隨著肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能下降，大量肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞被破壞，肝臟再生能力衰退，肝臟體積呈逐漸縮小的趨勢(shì)。肝臟體積不僅直觀地反映了肝臟大小、肝細(xì)胞數(shù)量變化，也間接地反映了肝臟的代謝能力和肝硬化損害程度[10]。本研究通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)肝臟體積CT 測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)成負(fù)相關(guān)（r=-0.823），表明肝臟體積CT測(cè)量值可用于評(píng)估肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能。

與Child-Pugh 分級(jí)和MELD 評(píng)分相比，肝臟體積CT 測(cè)量值能夠從肝臟病變形態(tài)角度為臨床評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能提供量化依據(jù)，可作為Child-Pugh 分級(jí)和MELD 評(píng)分的影像學(xué)補(bǔ)充手段。與其他影像學(xué)手段相比，超聲測(cè)量肝臟體積的誤差相對(duì)較大，對(duì)腹水或嚴(yán)重肥胖患者的測(cè)量值準(zhǔn)確性較低。MRI 雖然測(cè)量肝臟體積的準(zhǔn)確性較高，但行MRI 檢查的儀器設(shè)備昂貴、對(duì)醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)的要求較高、測(cè)量掃描時(shí)間較長，初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線偏長，難以在臨床尤其是基層醫(yī)療單位和相對(duì)落后地區(qū)有效開展。而借助多層螺旋CT 測(cè)量肝臟體積具有操作簡單、費(fèi)用適中和便于掌握推廣等優(yōu)勢(shì)，且隨著儀器設(shè)備和后處理軟件的不斷進(jìn)步，多層螺旋CT 對(duì)肝硬化患者肝臟損害程度的定量診斷價(jià)值日益凸顯，不僅準(zhǔn)確性明顯提高，而且更易被患者所接受[11-12]。通過多層螺旋CT 測(cè)量的肝臟體積與理論肝臟體積對(duì)比，能夠比較直觀地反映受檢者的肝臟體積變化和作出肝臟損害程度的評(píng)估診斷。結(jié)合上述分析可知，通過利用多層螺旋CT 測(cè)量肝臟體積評(píng)估肝硬化和肝臟損害程度具有臨床意義和應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，肝硬化患者肝臟體積與肝臟儲(chǔ)備功能密切相關(guān)，通過利用多層螺旋CT 測(cè)量肝臟體積為臨床量化評(píng)估肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)病情評(píng)估、制定治療方案、預(yù)后評(píng)估和并發(fā)癥預(yù)防等具有重要的意義。