不同椎弓根入路椎體成形術對骨質疏松性脊柱骨折患者的治療效果

陳永杰 譚 倫 張紅慶 翁 貞 羅顯紅 焦 勝 吳明鑫 彭 育 邱進彪 李逸麟

1 四川省榮縣人民醫(yī)院骨科 643100； 2 四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科

骨質疏松被稱為“寂靜的疾病”，早期無明顯癥狀，以骨量減少、骨組織顯微結構退化為主要特征，致使骨脆性增加，骨折風險增加，可在無外傷的情況下發(fā)生骨折，多發(fā)于老年人群和絕經后婦女[1]。脊柱為骨質疏松患者最易發(fā)生骨折的部位，隨著我國人口老齡化問題的加劇，骨質疏松性脊柱骨折的發(fā)病率逐年上漲。經皮椎體成形術是臨床治療該類骨折的常用術式，可有效迅速地緩解疼痛，恢復患者活動功能且創(chuàng)傷小，其有效性已得到臨床廣泛認可，但術后易發(fā)生骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥[2]。目前此類手術穿刺主要采用經椎弓根入路，但又分為單側椎弓根穿刺和雙側椎弓根穿刺，不同椎弓根入路椎體成形術的治療效果仍存在一定爭議。有學者認為，雙側椎弓根入路可使骨水泥充分彌散，治療效果較單側椎弓根入路更勝一籌；也有學者認為，兩種入路方式具有相似的治療效果[3]?；诖耍疚膶?0例骨質疏松性脊柱骨折患者進行分組手術治療，探討不同椎弓根入路椎體成形術對骨質疏松性脊柱骨折患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年8月在我院接受手術治療的90例骨質疏松性脊柱骨折患者，根據隨機數表法分為A組(45例)和B組(45例)。A組男17例，女28例；年齡60～82歲；平均年齡(71.43±5.19)歲；傷椎部位T7～L5，腰椎25例，胸椎20例；Ⅰ°骨折29例，Ⅱ°骨折11例，Ⅲ°骨折5例。B組男18例，女27例；年齡60～81歲；平均年齡(71.27±5.11)歲；傷椎部位T7～L5，腰椎23例，胸椎22例；Ⅰ°骨折30例，Ⅱ°骨折12例，Ⅲ°骨折3例。兩組上述一般資料相比，均衡性良好(P>0.05)，可對比。

1.2 入選標準 (1)納入標準：通過影像學(X線、MRI、CT等)檢查確診為脊柱骨折且X線顯示骨質疏松；無脊髓和神經壓迫癥狀；自愿簽署知情同意書者。(2)排除標準：椎管內有炎性改變或占位性病變；2處及以上椎體骨折；免疫功能、凝血功能等功能障礙者；合并惡性腫瘤者；繼發(fā)性骨質疏松者；高能量損傷所致骨折者；合并嚴重過椎管狹窄癥、腰椎滑脫、椎間盤突出、脊柱側彎者。

1.3 方法 兩組均接受傳統椎體成形術。A組采用單側椎弓根入路，具體方法如下：將患者置于俯臥位，采用C型臂明確椎弓根具體位置，常規(guī)消毒鋪巾，采用局麻(2%利多卡因)，于穿刺部位做一3mm切口，在透視下向椎弓根方向穿刺至椎弓根外上象限，穿刺保持10°～15°外展角方向，緩慢進針，在正視透視下接近椎體中線；后配置骨水泥，將骨水泥壓入注射管中，與球囊裝置、導管連接，將骨水泥緩慢推注進去，通過透視觀察骨水泥彌散情況；當骨水泥完全硬化或骨水泥混合15min后拔除穿刺裝置，按壓切口后覆蓋敷料，復查腰椎X線、下肢感覺及活動情況后手術結束。B組采用雙側椎弓根入路，手術方法基本同A組，不同處在于雙側穿刺注入骨水泥。兩組手術操作均由同一組醫(yī)師完成。

1.4 評價指標 (1)手術相關指標：比較兩組手術時間、骨水泥灌注量、X線照射次數、出血量等指標。(2)影像學指標：于術前、術后3d通過X線測量椎體前緣、中間高度、Cobb’s角，并計算椎體前緣高度丟失率。(3)術后恢復：于術前、術后3個月采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)、日常自理生活能力量表(ADL)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評價術后恢復情況。其中VAS總分10分，分值與疼痛程度呈正相關；ODI分為步行、站位、疼痛程度、生活自理等10個方面，分值50分，分值與功能障礙呈正相關；ADL總分為100分，分值與日常生活自理能力呈正相關。(4)并發(fā)癥：比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括骨水泥滲漏(穿刺道、椎間隙、椎體周緣)、術后鄰近椎體骨折。

2 結果

2.1 手術相關指標 A組手術時間、出血量、骨水泥灌注量、X線照射次數均比B組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標對比

2.2 影像學指標 術后3d兩組Cobb’s角、椎體前緣及中間高度丟失率均比術前低(P<0.05)；但術后3d兩組Cobb’s角、椎體前緣及中間高度丟失率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組影像學指標對比

2.3 術后恢復 術后3個月兩組VAS、ODI評分均比術前低，ADL評分比術前高(P<0.05)；但術后3個月兩組VAS、ODI、ADL評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后恢復相關指標對比分)

2.4 并發(fā)癥 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.090，P=0.764>0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

臨床治療骨質疏松性脊柱骨折患者多采用經皮椎體成形術，根據手術方式的不同又分為經皮穿刺、球囊擴張、液壓輸送[4-5]等，目前臨床治療骨質疏松性脊柱骨折患者較多選用球囊擴張椎體成形術，利用球囊擴張對壓縮椎體進行復位，是經皮穿刺椎體成形術的改良術式，可降低骨水泥灌注時椎體內壓力，減少滲漏風險。

目前針對傳統椎體成形術爭議的焦點主要在于單側入路和雙側入路。單側入路的優(yōu)勢在于手術操作少、手術時間短、手術創(chuàng)傷小，并可減少患者及醫(yī)護人員X線輻射時間。本文結果顯示，A組手術時間、出血量、骨水泥灌注量、X線照射次數均比B組低，也證明了單側椎弓根入路椎體成形術在減少手術創(chuàng)傷、縮短X線照射方面具有一定優(yōu)勢，與嚴蔚明[6]的研究結果相似。而雙側椎弓根入路可使骨水泥分布均勻，有效增強椎體穩(wěn)定性，理論上在緩解疼痛、術后恢復方面具有一定優(yōu)勢。但本文結果顯示，術后3d兩組Cobb’s角、椎體前緣及中間高度丟失率相比差異不明顯，與陳斌偉等人[7]的研究結果相似，提示單側和雙側入路均可有效恢復患者椎體強度和剛度，具有相似的生物力學效果。究其原因在于，雙側入路的骨水泥在椎體內彌散受個體差異、穿刺位置及方向等因素的影響，并非呈連續(xù)、均勻的理想狀態(tài)，可能形成勺形分布，與單側入路的骨水泥彌散差別并不明顯[8]。

椎體骨折后的疼痛主要來源于受損骨小梁、骨髓對椎體神經末梢的刺激作用，而椎體成形術的主要目的之一即為快速緩解疼痛，從而恢復活動能力。骨水泥一方面可穩(wěn)固骨小梁斷裂面，避免水腫的加重，減少對神經末梢的刺激；另一方面在凝固中釋放的熱量可促使神經末梢死亡，進而緩解疼痛[9-10]。故，骨水泥用量及彌散情況是影響患者術后疼痛的重要因素。本文結果顯示，術后3個月兩組VAS、ODI、ADL評分、并發(fā)癥總發(fā)生率相比差異均不明顯，提示兩種入路椎體成形術在術后恢復方面具有相似效果。雖然本文中雙側入路輸注的骨水泥用量較多，但術后3個月兩組VAS評分差異不明顯，可能是由于單側入路輸注的骨水泥用量已足夠作用于骨折面，而過量的骨水泥無法發(fā)揮緩解疼痛的作用。

綜上所述，單側和雙側椎弓根入路椎體成形術對于骨質疏松性脊柱骨折患者具有相似的治療效果，但單側入路手術創(chuàng)傷較小，X線暴露時間較短。