血液透析患者的前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不同流量負(fù)荷對(duì)心室功能的影響

蘭 薇 劉建芳 郭靜儀 徐春艷

廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 510515

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病血液透析治療的主要血管通路，具有可反復(fù)穿刺、血流量充足、狹窄發(fā)生率低、并發(fā)癥少及使用壽命長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，已成為維持性血液透析患者的生命線[1]。但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流負(fù)荷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為高水平動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量能提升透析效率，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]；但也有文獻(xiàn)指出[3]，過(guò)高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心室重構(gòu)，并引發(fā)左心舒張功能和右心收縮功能障礙、高輸出量心衰等并發(fā)癥發(fā)生。為此，本文選取本院65例血液透析患者，探討前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不同流量負(fù)荷對(duì)心室功能的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2020年9月在我院腎內(nèi)科接受血液透析治療的患者65例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85歲；首次建立前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；心功能NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；透析時(shí)間≥3個(gè)月；意識(shí)清楚，能配合完成臨床治療；自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肌病、冠心病、心臟瓣膜病、心包積液、心力衰竭等心臟疾病；有心肌梗死史、心臟手術(shù)史；合并肺動(dòng)脈高血壓、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤者；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺瘺口存在狹窄或堵塞者。根據(jù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量測(cè)得值將患者分成低流量組(<400ml/min)20例、中流量組(400～600ml/min)25例、高流量組(>600ml/min)20例。其中低流量組男15例、女5例，年齡(60.55±9.26)歲，BMI 24.02±3.30，原發(fā)?。禾悄虿∧I病10例、慢性腎小球腎炎6例、高血壓腎病3例、其他1例；中流量組男18例、女7例，年齡(58.89±10.03)歲，BMI 24.13±3.47，原發(fā)?。禾悄虿∧I病14例、慢性腎小球腎炎7例、高血壓腎病2例、其他2例；高流量組男14例、女6例，年齡(61.02±10.10)歲，BMI 24.42±3.59，原發(fā)?。禾悄虿∧I病11例、慢性腎小球腎炎6例、高血壓腎病3例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 (1)血液透析方法：所有患者使用費(fèi)森尤斯4008s血液透析機(jī)(德國(guó)費(fèi)森尤斯公司)行規(guī)律性血壓透析，動(dòng)靜脈瘺針孔直徑6.0～16.2cm，泵控血流量為250～300ml/min，透析液流量為500ml/min，碳酸氫鹽透析液溫度37℃，4h/次，3次/周。維持性透析過(guò)程中常規(guī)肝素抗凝，維持血紅蛋白水平在100～130g/L，存在貧血者給予促紅細(xì)胞生成素或輸血糾正。(2)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量監(jiān)測(cè)：使用彩色多普勒超聲診斷儀(Mindray DC-40)行上肢動(dòng)靜脈血管超聲檢查，計(jì)算AVFB(ml/min)=2π×(頭靜脈內(nèi)徑/2)×頭靜脈流速。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于血液透析前和血液透析1年后使用IE33型彩色多普勒超聲心動(dòng)儀(美國(guó)Philips公司)測(cè)定患者心功能參數(shù)，探頭頻率為2.5～3.0MHz，分別測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)、短軸縮短分?jǐn)?shù)(FS)，并在測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)?、晚期峰值血流速?E、A)，計(jì)算E/A；并同期采集患者空腹靜脈血3ml，使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中氨基末端腦鈉肽前體(pro-BNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平變化，并使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血液中血紅蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)生化指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 三組生化指標(biāo)比較 三組患者Hb、BUN、Scr生化指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組生化指標(biāo)比較

2.2 三組心功能參數(shù)比較 透析前三組間EF、FS、E/A比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；透析1年后僅高流量組的EF、FS、E/A顯著改變(P<0.05)；組間比較，透析1年后高流量組EF、E/A均明顯高于低、中流量組，而FS明顯低于低、中流量組(P<0.05)；低、中流量組間各心臟功能參數(shù)均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組透析前后心功能參數(shù)變化比較

2.3 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 透析前三組間血清pro-BNP、cTnI水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；透析1年后僅高流量組血清pro-BNP、cTnI水平明顯增高(P<0.05)；組間比較，透析后高流量組血清pro-BNP、cTnI均高于低、中流量組(P<0.05)；而透析后低、中流量組間各指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組透析前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較

3 討論

終末期腎病嚴(yán)重危及生命安全，血液透析作為腎替代治療的主要手段，能有效清除代謝廢物，改善患者預(yù)后。但長(zhǎng)期血液透析患者易引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化加速、心律失常及充血性心力衰竭等心血管疾病，尤其肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率達(dá)14%～57.1%，導(dǎo)致病死率升高[4]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量負(fù)荷是引起血液透析患者心血管事件發(fā)生的高危因素,當(dāng)前學(xué)者認(rèn)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最佳流量為400～600ml/min，但各范圍區(qū)對(duì)心室功能的影響是否存在差異，仍需進(jìn)一步研究探討。

本文結(jié)果顯示，透析1年后僅高流量組的EF、FS、E/A顯著改變(P<0.05)；且透析1年后高流量組EF、E/A均明顯高于低、中流量組，而FS明顯低于低、中流量組(P<0.05)；低、中流量組間各心臟功能參數(shù)均無(wú)明顯差異(P>0.05)，提示>600ml/min的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致心室功能損害。文獻(xiàn)報(bào)道[5]，長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高流量負(fù)荷可導(dǎo)致心輸出量增加，而心臟長(zhǎng)期超負(fù)荷會(huì)誘發(fā)心室結(jié)構(gòu)改變，損害心功能，增加心力衰竭發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，與本文結(jié)果基本一致。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立本質(zhì)上是形成動(dòng)靜脈短路，其本身會(huì)增加回心血量，造成一定程度的心臟前負(fù)荷增加，使心肌纖維代償性拉長(zhǎng)，心腔增大，出現(xiàn)心室重構(gòu)；而EF、FS為評(píng)價(jià)左室收縮功能的常用指標(biāo)，高流量組的EF、FS出現(xiàn)顯著改變很好地證實(shí)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高流量負(fù)荷帶來(lái)的心室結(jié)構(gòu)變化。而 E/A的增加則說(shuō)明了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高流量使左室舒張功能障礙逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩蕴畛淠Ｊ?。因此，?duì)于心功能貯備不全患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高流量負(fù)荷血液透析具有更高的心力衰竭并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，本文測(cè)定血清心臟生物標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)，高流量組血清pro-BNP、cTnI水平明顯高于低、中流量組，而低、中流量組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。pro-BNP、cTnI為心功能評(píng)估的常用血清標(biāo)志物，可較準(zhǔn)確地反映心肌損傷情況，二者水平與心肌損傷程度呈正相關(guān)[6]。高流量組pro-BNP、cTnI水平顯著升高提示出現(xiàn)心肌損傷，進(jìn)一步說(shuō)明自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高流量負(fù)荷可引起心臟重構(gòu)，影響心臟功能，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[7]。筆者分析：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高流量負(fù)荷一方面通過(guò)增加心輸出量，造成心臟結(jié)構(gòu)物理性損傷，引起心室重構(gòu)；另一方面，過(guò)高的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量也導(dǎo)致血管壁黏性力增加，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引發(fā)血管炎癥反應(yīng)，而過(guò)量釋放的炎癥因子會(huì)介導(dǎo)心肌損傷及心臟結(jié)構(gòu)。

綜上所述，血液透析患者的前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高流量負(fù)荷會(huì)造成心臟重構(gòu)，影響心功能，應(yīng)限制過(guò)高流量負(fù)荷，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者心功能狀況實(shí)施個(gè)體化流量負(fù)荷設(shè)定，避免流量過(guò)大導(dǎo)致心力衰竭。