DRGs背景下公立醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系構建研究

應舒悅 陳朝暉 王佳祺

（1福州大學經(jīng)濟與管理學院 福建福州 350108 2福建商學院財務與會計學院 福建福州 350012）

DRGs（Diagnosis Related Groups）被稱為疾病診斷相關分組，是近年來國際上流行的病種分類方式。它以出院患者病案首頁信息為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)師診斷、治療方式、住院時間以及患者年齡、并發(fā)癥等個體特征，將相似病例分為一組，制定統(tǒng)一定額收費標準。DRGs使臨床科室提供的醫(yī)療服務分類方式發(fā)生變化，而且顛覆了醫(yī)院以往的收支方式，因此，公立醫(yī)院亟需進行績效評價體系的迭代升級。此外，目前我國大部分公立醫(yī)院的績效評價仍處于探索期，過多強調(diào)自身或個別利益主體需求，利益均衡性、協(xié)調(diào)性較差，導致指標體系片面化和單一化，同樣需要構建科學、規(guī)范的績效評價機制。

自2016年以來，我國出臺了一系列與醫(yī)保支付方式改革相關的政策文件，推動對DRGs的研究、探索與試點。F省積極響應國家政策，于2020年初劃定三所公立醫(yī)院率先開展DRGs收付費制度改革，本文的研究對象XH醫(yī)院為其中一所。該院在施行DRGs收付費制度后，績效評價體系尚未結(jié)合醫(yī)改特性進行更新完善，且績效考核結(jié)果主要運用于績效獎金分配，績效管理模式較為單一，缺乏針對臨床科室的全方位、立體化績效評價體系。本文結(jié)合XH醫(yī)院臨床科室績效評價現(xiàn)狀，運用平衡計分卡、德爾菲法與層次分析法等方法構建了一個適應最新醫(yī)療改革政策，可反映醫(yī)療質(zhì)量、安全、效率及科研建設等多維度的臨床科室綜合績效評價體系。

一、醫(yī)院臨床科室績效評價現(xiàn)狀

為實際了解XH醫(yī)院臨床科室績效評價現(xiàn)狀，本研究對XH醫(yī)院各級臨床科室工作人員開展不記名方式的問卷調(diào)查，了解員工的績效認知度與績效滿意度。共發(fā)放問卷150份，有效問卷136份，問卷有效回收率91.33%。問卷效度大于0.67，Cronbach's α大于0.8，具有良好信度。

（一）臨床科室員工的績效認知度

在績效認知度方面，具體調(diào)查臨床科室員工對醫(yī)院的績效考核機制、反饋方式、重要性以及對醫(yī)院、科室、自我三個層面績效目標的認知情況。調(diào)查結(jié)果顯示：臨床科室員工對醫(yī)院績效的整體認知率不高，均不超過60%。其中，臨床科室人員對“績效反饋方式”的認知率最低，只有20.47%；對“績效考核機制”與“績效重要程度”的認知率分別為43.31%和28.35%。

（二）臨床科室員工的績效滿意度

對績效滿意度的調(diào)查具體分為兩個方面，一是調(diào)查臨床科室員工對獎金發(fā)放、評價指標和考核結(jié)果的滿意程度；二是詢問員工績效體系應該改進的方向以及對構建新型績效評價體系的看法。調(diào)查結(jié)果顯示：14.96%的人員對于“績效評價指標”表示不滿意；對于“獎金分配”和“考核結(jié)果”的滿意率分別達到47.27%和50.39%，但是其中“非常滿意”的比例較低，分別占11.02%和5.01%，體現(xiàn)出臨床科室人員對績效評價的各方面滿意度處于中等水平，需加大改進的力度。XH醫(yī)院臨床科室員工對改進績效評價機制普遍持積極態(tài)度。有40.16%的員工認為需要在指標設置上加以改進，35.43%的員工認為需要在反饋機制上加以改進，21.26%的員工認為需要在績效考核結(jié)果運用上加以改進。對于構建新型績效評價體系和在績效評價中加入DRGs指標，臨床科室人員的支持率均大于70%，響應程度較高。

二、DRGs背景下醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系的構建

為構建DRGs背景下的XH醫(yī)院績效評價指標體系，本文主要分為以下3個步驟：第一，運用平衡計分卡構建一級指標維度，探索二、三級指標選取的側(cè)重點，初步擬定指標體系；第二，運用德爾菲法遴選指標，采用平均值與變異系數(shù)分析19位專家二輪咨詢評分，確定最終指標體系；第三，運用層次分析法確定各指標權重，參考相關法規(guī)文件和醫(yī)院歷年經(jīng)驗，為指標值設置評分標準并檢驗該體系的實用性。

（一）運用平衡計分卡構建一級指標維度

對于公立醫(yī)院臨床科室層面的績效評價，首先要探究平衡計分卡運用于臨床科室的可行性，通過平衡計分卡將臨床科室的戰(zhàn)略目標分解為以下四個維度。

1.財務維度。對XH醫(yī)院而言，實現(xiàn)可持續(xù)性經(jīng)營、改善運營成果是財務方面的主要戰(zhàn)略目標。在臨床科室績效評價中，主要體現(xiàn)為調(diào)整收支結(jié)構、降低醫(yī)療資源的消耗率、建立合理的薪酬制度等。但在二、三級指標的設計中要注意，國家衛(wèi)計委“九不準”規(guī)定，藥品、醫(yī)學檢查等業(yè)務收入不允許與醫(yī)衛(wèi)人員的收入掛鉤。財務維度的戰(zhàn)略目標最終細化為調(diào)節(jié)臨床科室醫(yī)療收入、有效控制醫(yī)療成本兩方面，以此實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

2.內(nèi)部流程維度。內(nèi)部流程維度考核的是醫(yī)院內(nèi)部操作流程，通過更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務贏得患者口碑。對臨床科室而言，內(nèi)部流程的考核結(jié)果直接關系到患者的生命安全，因此，對該維度的考核應更加嚴格，指標選取也應更加慎重。在臨床科室中，內(nèi)部流程維度的戰(zhàn)略目標主要可體現(xiàn)為四方面：一是提升服務能力，二是優(yōu)化服務質(zhì)量，三是提高服務效率，四是保障服務安全。在三級指標的設計中，內(nèi)部流程維度可以直接采用DRGs分組工具從醫(yī)療服務能力、服務效率、質(zhì)量安全三大方面提供的核心評價指標，從而更加貼合DRGs收付費改革背景，實現(xiàn)平衡計分卡與DRGs的有效結(jié)合（見表1）。

表1 DRGs核心評價指標

3.患者維度?；颊呤轻t(yī)院提供的醫(yī)療服務中最基本的對象，因此，平衡計分卡工具中的“客戶”維度在醫(yī)院可體現(xiàn)為“患者”維度。提高患者滿意度是醫(yī)院在“患者”維度的總體戰(zhàn)略目標，細化于臨床科室層面，可具體分解為提升患者服務評價、減輕患者費用負擔兩方面。平衡好提升診療服務與降低醫(yī)療費用之間的關系，可以強化公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，加強醫(yī)院整體的品牌影響力，最大程度上提高患者的滿意水平。

4.學習和成長維度。平衡計分卡中，學習和成長維度追求的是以發(fā)展的眼光看待戰(zhàn)略目標，這與醫(yī)院“人才強院”的戰(zhàn)略原則十分匹配。在臨床科室中，體現(xiàn)為通過對住院醫(yī)師和主診醫(yī)師組的培養(yǎng)，不斷提升臨床醫(yī)療技術，同時吸納高端醫(yī)療人才，打造具有競爭力的科研團隊，形成良好的激勵機制與濃厚的文化氛圍，自下而上推動醫(yī)院走向“人才強院”的道路。

基于上述四個維度的分析，可以得出結(jié)論：平衡計分卡與醫(yī)院臨床科室的績效評價體系具有良好的契合度。結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略遠景制定臨床科室的戰(zhàn)略地圖，能從多維度幫助臨床科室確定工作目標，從而推動醫(yī)院績效管理精細化。基于平衡計分卡的四個維度，可繪制出臨床科室的戰(zhàn)略地圖，見下頁圖1。

圖1 基于平衡計分卡的臨床科室的戰(zhàn)略地圖

（二）初擬臨床科室績效評價指標體系

依據(jù)上文對指標體系一級維度的設計和對二、三級指標側(cè)重點的探究，參考相關文獻以及《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)[2019]4號）（以下簡稱《意見》），初步擬定臨床科室的績效評價指標體系（見表2）。

表2 XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系初擬

（三）運用德爾菲法篩選最終指標

本文運用二輪德爾菲法，匯總來自醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、高校以及XH醫(yī)院的19位專家的指標評分意見，對初擬指標進行增刪，最終確定4個一級指標、11個二級指標和35個三級指標，最終指標體系見表3。

表3 二輪專家咨詢法后最終確立的指標體系

（四）應用層次分析法設置指標權重

本文將最終指標體系構建為由目標層、準則層、方案層組成的層次結(jié)構模型，應用專家評分判斷各指標之間的相對重要水平。綜合分析得出4個一級指標的重要性系數(shù)，構造Saaty標度判斷矩陣，如表4所示。

表4 一級指標維度的Saaty標度矩陣

之后計算初始權重，對初始指標權重進行歸一化計算，經(jīng)過歸一化數(shù)據(jù)處理后，可得出一級指標的權重系數(shù)為：

二、三級指標的計算同理，最終得出XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系及其權重與組合權重，如下頁表5所示。

表5 XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系的組合權重

續(xù)表5

（五）XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標的目標值

績效評價指標體系構建完成后，本文參考國家衛(wèi)生管理部門的相關政策要求，借鑒標桿醫(yī)院針對科室的關鍵指標體系，并依據(jù)以往年度XH醫(yī)院的績效評分標準及科室平均水平，制定出XH醫(yī)院臨床科室績效指標評分標準（見下頁表6）。

表6 XH醫(yī)院臨床科室績效指標評分標準

XH醫(yī)院臨床科室績效評價辦法說明：“評分標準”一列中賦值“10分”“8分”“6分”等，是表示按照該指標實際值占目標值比重的“100%”“80%”“60%”確定指標最終評分。該體系中，除“學習與發(fā)展”部分的各指標為年度指標外，其余部分均為月度指標。

將評價體系中各指標分數(shù)相加，即可得到臨床科室在績效評價中的最終得分。根據(jù)績效評價等級表（見第82頁表7），可得出該臨床科室的最終評價等級。

表7 XH醫(yī)院臨床科室績效指標評分標準

三、XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系的實用性檢驗

為驗證XH醫(yī)院臨床科室績效評價指標體系的科學性與有效性，本文隨機選取XH醫(yī)院5個臨床科室為評價對象，通過醫(yī)院財務處、病案室（質(zhì)量控制室）、網(wǎng)絡中心等部門調(diào)取5個臨床科室的相關指標數(shù)據(jù)，同時收集5個臨床科室在醫(yī)院系統(tǒng)中2020全年共10 748名出院患者病案首頁信息，應用本文得出的臨床科室績效評價指標體系進行權重計算，以100分（滿分）為標準，得出每個科室的綜合評價分數(shù)，從而分析對比5個科室的醫(yī)療服務績效水平（見表8）。

表8 參考指標體系權重后5個科室得分情況

經(jīng)綜合測算，A科室總分為83.4，B科室總分為80.72，C科室總分為79.11，D科室總分為81.15，E科室總分為79.62。其中，總分排名靠前的A、D臨床科室在2020年XH醫(yī)院年度績效考評中成績優(yōu)秀，在XH醫(yī)院相關衛(wèi)生行政部門年度醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果中排名靠前，這與本文的評價結(jié)果一致，表明該指標體系能較為合理地體現(xiàn)科室績效情況。

四、總結(jié)

研究發(fā)現(xiàn)，DRGs醫(yī)保支付工具可以有效運用于醫(yī)院績效評價，將體現(xiàn)醫(yī)療能力、效率、安全的DRGs核心指標嵌入內(nèi)部流程維度，與平衡計分卡工具實現(xiàn)互補性結(jié)合，既從宏觀層面把握醫(yī)院整體發(fā)展戰(zhàn)略，又從微觀層面對臨床科室醫(yī)療服務進行多維評價，實現(xiàn)精細化的醫(yī)院績效管理機制。期待未來隨著DRGs改革的不斷深入，公立醫(yī)院的管理實踐能夠探索更多績效改革路徑，加強對臨床科室醫(yī)療服務產(chǎn)出的精準導向性評價，持續(xù)提升公立醫(yī)院質(zhì)量管理能力。