脊柱結(jié)核診斷及鑒別診斷的研究進(jìn)展

劉 建 王立楠 馬宏寶 婁才立 牛寧奎

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科，寧夏銀川 750004

脊柱結(jié)核（spinal tuberculosis，STB）是最常見的肺外結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核病例總數(shù)的50%，在1779年，Percival 醫(yī)生首次描述了STB，其嚴(yán)重影響人類健康，仍然是重大的公共衛(wèi)生問題。脊柱所有節(jié)段均可受累，最常累及腰椎，其次為胸椎，頸椎和骶椎結(jié)核相對(duì)少見，受累節(jié)段以骨破壞、干酪樣壞死和膿腫形成為特征，易發(fā)生神經(jīng)功能障礙和后凸畸形，是癱瘓的常見原因，對(duì)患者身體傷害有很大影響。早期診斷對(duì)STB 有效治療和改善患者預(yù)后起重要作用。STB 診斷方法多樣，通常需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查等輔助檢查綜合診斷。本文通過對(duì)STB 的臨床癥狀、體征及輔助檢查研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高STB 診斷水平及鑒別診斷效率，為STB 的診斷提供參考。

1 臨床表現(xiàn)

STB 常有肺結(jié)核或家庭結(jié)核病史，起病緩慢，癥狀隱匿，全身癥狀常表現(xiàn)為午后低熱、疲倦、食欲缺乏和貧血等不適。Yao 等對(duì)921 例STB 臨床特征研究發(fā)現(xiàn)，全身癥狀主要表現(xiàn)為盜汗（37.1%）、低熱（32.2%）、體重減輕（28.1%）。局部癥狀常表現(xiàn)為疼痛、肌肉痙攣、脊柱活動(dòng)受限、神功功能障礙等。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀，痛點(diǎn)多固定于脊柱病變平面的棘突或棘突旁，可伴有相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的放射性疼痛，常因病變部位疼痛和病變椎體失穩(wěn)造成肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)明顯受限。Turgut對(duì)694 例STB 臨床特征研究發(fā)現(xiàn)，背部疼痛、乏力、麻木是主要癥狀，隨著病情的進(jìn)展，晚期可出現(xiàn)截癱、后凸畸形。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（complete blood count，CBC）、超敏C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）常作為感染性疾病診斷、療效判斷的重要指標(biāo)，但在脊柱感染性疾病診斷中，上述指標(biāo)在區(qū)分感染類別缺乏特異性。在STB 活動(dòng)期有30%～50%患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，李勇愛等對(duì)STB 患者血常規(guī)參數(shù)的變化及臨床意義研究發(fā)現(xiàn)，STB 患者較健康體檢者，白細(xì)胞總數(shù)無明顯變化，但中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil count，NEU）、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（monocyte count，MXD）增加，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，LYM）減少，單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞 比 例（monocyte/lsymphocyte，M/L）增加（P ＜0.05）。CRP、ESR 常用于臨床評(píng)估STB 活動(dòng)度的指標(biāo)，其升高水與血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β 和IL-18水平呈正相關(guān)。Yao 等對(duì)921 例STB 患者CRP、ESR統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，ESR 平均值為43.46 mm/h（1～575 mm/h），＜20 mm/h 的患者占32.68%，＞100 mm/h 的患者有47 例，占5.10%；CRP 平均值為35.12 mg/L（0.7～302.4 mg/L），＜8 mg/L 的患者占25.84%。

結(jié)核菌素純化蛋白衍生物（tubercu linpurified prote in derivative，PPD）或結(jié)核病皮膚測(cè)試實(shí)驗(yàn)（Tuber-culin skin test，TST）可用結(jié)核病的篩選，但不能區(qū)分結(jié)核病處于活動(dòng)期還是潛伏期，63%～90%的STB患者PPD 或TST 檢查呈陽(yáng)性。

2.2 結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)

結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-cell spot test for tuberculosis infection，T-SPOT.TB）試驗(yàn)是基于γ 干擾素釋放實(shí)驗(yàn)原理，通過酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)特異性檢測(cè)受試者體內(nèi)結(jié)核效應(yīng)T 細(xì)胞，從而達(dá)到診斷受試者是否感染結(jié)核桿菌。T-SPOT.TB 在STB 患者快速診斷中具有較高的敏感度和特異性，對(duì)STB 的診斷具有重要價(jià)值。汪鍇等對(duì)98 例疑似STB 患者的外周血行T-SPOT.TB 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其診斷STB 的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別93.5%、91.7%、95.1%、89.2%。T-SPOT.TB 在STB 診斷中具有較高的靈敏度和特異性，為STB 患者的臨床診斷提供了重要參考價(jià)值。

2.3 實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)

實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)（Xpert Mycobacterium tuberculosis/Rifamfampin，Xpert MTB/RIF）是由美國(guó)Cepheid 公司開發(fā)并獲得世界衛(wèi)生組織推薦的結(jié)核病快速診斷技術(shù)，在結(jié)核病的診斷中不僅具有較高靈敏度和特異度，同時(shí)還能檢測(cè)出利福平耐藥基因（ropB 基因）突變，對(duì)結(jié)核病的診斷和治療具有重要參考價(jià)值。Xpert 在STB 的臨床診斷中具有較高的診斷價(jià)值，Sharma 等研究中發(fā)現(xiàn)Xpert 診斷STB 的敏感度85.27%，特異度100%。Wu 等研究發(fā)現(xiàn)Xpert 診斷STB 的敏感度63.3%，特異度100.0%。

3 影像學(xué)檢查

3.1 X 線片的特征性表現(xiàn)

X 線片是目前臨床最常用的影像學(xué)檢查方法，該檢查分辨率低，可能發(fā)生影像重疊、偽影等情況，對(duì)微小病變顯示較差。在STB 早期，特別是椎體和椎間盤破壞不明顯時(shí)，X 線對(duì)STB 診斷意義不大，在30%的骨丟失才能發(fā)現(xiàn)椎體的變化。STB 病變多位于椎體上、下骨骺附近，當(dāng)病變累及到椎間盤組織后，X 線則呈現(xiàn)出椎間隙變窄，隨著病變加重，椎間隙明顯狹窄甚至消失。X 線可以顯示椎旁冷膿腫和軟組織影，椎旁膿腫多呈扇形分布，軟組織影中有鈣化灶存在時(shí)，高度提示STB。X 線可以通過多個(gè)連續(xù)的椎骨顯示脊柱后凸畸形，然而X 線典型表現(xiàn)只有在STB 晚期才能發(fā)現(xiàn)。胸部X 線檢查也很重要，超過50%的STB 患者伴有肺部結(jié)核。

3.2 CT 的特征性表現(xiàn)

CT 具有較高的密度分辨率，不易受影像重疊和偽影的影響，能較早發(fā)現(xiàn)骨骼細(xì)微改變，特別是對(duì)早期寰樞椎、頸胸交界、骶椎等椎體內(nèi)病灶或膿腫，CT較X 線更具有參考價(jià)值。STB 典型的CT 影像表現(xiàn)為溶骨性或蟲蝕樣骨破壞，斑片狀、蜂窩狀低密度灶，邊界清楚，椎體前中部可出現(xiàn)典型“破裂”型骨破壞，可伴有骨質(zhì)硬化，在骨質(zhì)壞死區(qū)出現(xiàn)高密度灶。隨著病情加重，病灶可累及整個(gè)椎體或相鄰兩個(gè)椎體，伴有椎間盤破壞，椎間盤可表現(xiàn)為密度不均勻，還可根據(jù)各組織的CT 值區(qū)分出結(jié)核性肉芽腫及膿腫。用對(duì)比劑增強(qiáng)肉芽腫組織和膿腫時(shí)，CT 能更好評(píng)估病變范圍，并能發(fā)現(xiàn)膿腫壁瘺管形成和鈣化。CT 檢查能實(shí)現(xiàn)三位重建，從冠狀面和矢狀面清晰顯示椎體與椎間隙，但CT 對(duì)軟組織成像較差。

3.3 MRI 的特征性表現(xiàn)

MRI 是診斷脊柱早期感染最敏感的影像學(xué)檢查方法，MRI 提示感染的結(jié)果可能是非特異性的，尤其是在脊柱術(shù)后膿腫、血腫可能具有相似的影像學(xué)表現(xiàn)。MRI 對(duì)STB 的早期診斷較其他任何影像學(xué)診斷更為敏感，可以清晰地顯示早期椎體炎癥和椎旁軟組織的輕微腫脹，并可以觀察多個(gè)切面。MRI 對(duì)神經(jīng)功能障礙患者的診斷和脊髓壓迫的評(píng)估必不可少，椎體中的結(jié)核病在T1WI 上呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)，可以鑒別脊柱退行性改變和脊柱感染，病變累及多個(gè)椎體時(shí)，椎間盤可保持完好。完整的脊柱MRI 檢查對(duì)STB 患者是非重要，可發(fā)現(xiàn)跳躍性病變，防止漏診。結(jié)核性冷膿腫在MRI 有著典型的特征，膿腫沿著相鄰椎體的韌帶下移，膿腫壁薄而光滑。MRI 能確定椎管內(nèi)病灶侵犯的范圍及性質(zhì)，尤其Gd-DTPAZ 增強(qiáng)掃描后，肉芽組織T1WI 呈低信號(hào)，T2WI 呈高信號(hào)。

3.4 B 超的特征性表現(xiàn)

難以吸收的椎旁或腰大肌膿腫是STB 的手術(shù)指征之一，B 超能確定膿腫的有無、大小、位置、數(shù)目和膿腫的性質(zhì)。STB 椎旁或腰大肌膿腫在B 超圖像上呈現(xiàn)液性暗區(qū)、低回聲區(qū)或中等回聲區(qū)，當(dāng)膿腔內(nèi)有鈣化或沙礫死骨時(shí)，出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀回聲，在適當(dāng)切面上可見膿腫與病變椎體相連的竇道回聲，且膿腫活動(dòng)度較差。有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲引導(dǎo)局部藥物注入治療STB，并取得良好療效，Sun 等研究發(fā)現(xiàn)Xpert 在超聲引導(dǎo)下活檢標(biāo)本中的病原學(xué)檢出率為93.31%（237/254）。B 超可幫助臨床醫(yī)師診斷治療STB。

其他影像學(xué)檢查方法在STB 診斷與鑒別診斷起重要作用，骨掃描可能會(huì)顯示其骨骼受累部位，但無法準(zhǔn)確鑒別是感染性病變還是和轉(zhuǎn)移腫瘤。正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）可能在鑒別高代謝膿腫方面起重要作用，有利于獲取組織活檢標(biāo)本。PET/CT 可用于評(píng)估STB 的活動(dòng)狀態(tài)，也能監(jiān)測(cè)結(jié)核病灶隨時(shí)間的變化，并能評(píng)估結(jié)核病灶對(duì)治療的反應(yīng)。

4 組織學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查是STB 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，組織標(biāo)應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)和PCR。結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)存在培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格昂貴、對(duì)檢驗(yàn)室及檢驗(yàn)人員要求高和陽(yáng)性率較低等缺陷。細(xì)菌培養(yǎng)因培養(yǎng)基的不同，其結(jié)果差異性大，標(biāo)本污染及送檢時(shí)間長(zhǎng)等導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)率較低。病理學(xué)檢查是診斷STB 的主要診斷方法。椎體感染結(jié)核分支桿菌后出現(xiàn)多核巨細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死及肉芽腫等特征性病理學(xué)改變，共同構(gòu)成典型的組織病理學(xué)病變結(jié)節(jié)，并且隨著病情的進(jìn)展，干酪樣壞死形成冷膿腫。肉芽腫是診斷結(jié)核病典型的病理學(xué)特征，結(jié)核病肉芽腫的定義是壞死組織可見中央嗜酸性區(qū)域和多核巨細(xì)胞。然而，其他感染性疾病或慢性炎癥也存在類似組織學(xué)表現(xiàn)，給病理醫(yī)生的診斷帶來很大困難。STB的病理是多種病理改變同時(shí)存在且以其中一種典型結(jié)核病理改變?yōu)橹?，但病理改變也存在不典型性，往往需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等綜合診斷。PCR 是一種診斷新技術(shù)，最近的研究表明，STB 組織樣本檢測(cè)敏感度為90%，特異性為83%～90%。PCR 還克服了檢測(cè)少桿菌病的挑戰(zhàn)，可以檢測(cè)少至10～50 個(gè)結(jié)核桿菌。

5 鑒別診斷

5.1 布魯氏菌性脊柱炎

布魯氏菌性脊柱炎（Brucella spondylitis，BS）與STB臨床表現(xiàn)相似。血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性仍然是BS 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，在BS 慢性期和亞急性期，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)趨于陰性。BS 虎紅平板凝集試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果多為陽(yáng)性，WBC、ESR 及CRP 升高能為BS 的診斷提供參考，劉建等對(duì)STB 和BS 血常規(guī)差異分析發(fā)現(xiàn)，STB 較BS血常規(guī)NEUT%高、LYM%低，且不受性別和年齡的影響。李勇愛等研究發(fā)現(xiàn)，CRP 和ESR 在BS 組和STB組中的水平均高于正常范圍，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CRP 和ESR 在STB 與BS 鑒別診斷中無參考價(jià)值。在BS 病變后期，椎體在X 線上呈現(xiàn)出典型的“鳥嘴樣”骨刺，Liu 等對(duì)BS 和STB 的急性期和亞急性MRI 特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，BS 常表現(xiàn)為多椎體完好無明顯塌陷，而STB 可出現(xiàn)多椎體塌陷。

5.2 脊柱轉(zhuǎn)移瘤

骨骼系統(tǒng)是腫瘤第三大最常見的轉(zhuǎn)移部位，無論是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌，脊柱都是骨骼系統(tǒng)常見的轉(zhuǎn)移部位。尸檢結(jié)果顯示，高達(dá)70%的腫瘤發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移，以胸腰段轉(zhuǎn)移最常見，持續(xù)性背部疼痛、休息痛、夜間痛是最典型臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見腫瘤標(biāo)志物升高，影像學(xué)檢查可見椎體不規(guī)則型破壞、脊柱轉(zhuǎn)移瘤的MRI 主要表現(xiàn)為T1WI 上信號(hào)強(qiáng)度降低而T2WI 圖像上信號(hào)強(qiáng)度增高的骨髓信號(hào)改變。病變椎體穿刺活檢可確定腫瘤的性質(zhì)和來源。

5.3 脊椎骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤（multipe myeloma，MM）是一種以單克隆漿細(xì)胞異常增生為特點(diǎn)的血液科惡性腫瘤。其累及脊柱較常見，臨床癥狀以骨痛、壓縮性骨折及神經(jīng)根壓迫多見。影像學(xué)改變主要以溶骨性改變?yōu)橹鳎琈RI 在脊柱骨髓瘤的早期診斷中敏感性較高，可達(dá)92%。穿刺活檢可明確區(qū)分STB 與脊柱骨髓瘤，其穿刺活檢的病理學(xué)檢出率可達(dá)100%。

5.4 非特異性感染

非特異性感染目前臨床主要通過臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查及病原學(xué)檢查來診斷和鑒別STB 和非特異性脊柱感染。臨床表現(xiàn)均可出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛及活動(dòng)受限等癥狀，故臨床表現(xiàn)在STB 與脊柱非特異性感染的鑒別中無特異性。影像學(xué)檢查可作為早期的鑒別診斷方法，X 線和CT 可發(fā)現(xiàn)脊柱骨質(zhì)破壞及生理曲度改變，但其無法作為定性診斷，MRI 較X 線和CT有較好的鑒別診斷價(jià)值。病理學(xué)檢查是診斷STB 的金標(biāo)準(zhǔn)，病理學(xué)結(jié)果可以更好地鑒別STB 與非特異性感染。

6 展望

STB 早期診斷可能具有挑戰(zhàn)性，其非特異性的臨床表現(xiàn)可能導(dǎo)致延遲診斷或誤診，增加并發(fā)癥和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。MRI 在STB 早期診斷較為敏感，在醫(yī)療資源缺乏的地區(qū)，要充分利用實(shí)驗(yàn)室檢查、CT、X 線及患者的臨床表現(xiàn)綜合診斷，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療。要實(shí)現(xiàn)“終結(jié)結(jié)核病”戰(zhàn)略，必須在STB 的診斷技術(shù)取得再進(jìn)展，才能實(shí)現(xiàn)早期準(zhǔn)確診斷，識(shí)別其潛伏期和耐藥性，以實(shí)現(xiàn)STB 的早期干預(yù)，個(gè)體化治療，獲得最佳的治療效果。全組基因測(cè)序在結(jié)核病的診斷可能有較強(qiáng)的發(fā)展?jié)摿?，可以預(yù)測(cè)耐藥結(jié)核菌并制定個(gè)體化治療方案。