護(hù)理質(zhì)量管理是按照護(hù)理質(zhì)量形成過(guò)程和規(guī)律,對(duì)構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制,以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對(duì)象需要的服務(wù)過(guò)程
。護(hù)理質(zhì)量與安全管理是護(hù)理工作可持續(xù)發(fā)展的生命線,常規(guī)的護(hù)理質(zhì)量管理主要注重結(jié)果指標(biāo),無(wú)法有效把控關(guān)鍵環(huán)節(jié),無(wú)法實(shí)時(shí)對(duì)問(wèn)題進(jìn)行溯本追源
。隨著其學(xué)術(shù)文化和實(shí)踐文化的不斷豐富和深化,護(hù)理質(zhì)量管理前移已成為護(hù)理管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。護(hù)理安全預(yù)警是指對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行預(yù)測(cè)、識(shí)別、干預(yù),最大限度地降低質(zhì)量缺陷,保證病人安全的一系列護(hù)理質(zhì)量管理方案
,其核心是將“事后處理”轉(zhuǎn)移到“事前預(yù)防”。我院護(hù)理部于2020年1月構(gòu)建護(hù)理安全預(yù)警體系,旨在前瞻性防范護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn),提升護(hù)理管理質(zhì)量,取得較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
我院是1所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)綜合性醫(yī)院,現(xiàn)有編制床位1 280張,住院病人人日數(shù)達(dá)1 262例,內(nèi)科、外科各14個(gè)病區(qū),其他病區(qū)共11個(gè),共有707名護(hù)理人員。護(hù)理安全預(yù)警體系實(shí)施前后我院均實(shí)行院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)-大科護(hù)理質(zhì)量管理小組-科室護(hù)理質(zhì)控組三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),護(hù)理單元設(shè)置無(wú)變化(床位數(shù)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及注冊(cè)護(hù)士總數(shù)有一定的變化)
。
1.2.1 組建護(hù)理安全預(yù)警管理小組
今寧波設(shè)立的“平字水則”建立在宋寶祐年間(1253—1258年)的古“平字水則”基礎(chǔ)上。據(jù)史書(shū)記載,在溫州譙樓前五福橋上的“永嘉水則”為宋元祐三年(1088年)所立,比寧波“平字水則”早170年,并具有管理運(yùn)用功能,是至今為止發(fā)現(xiàn)最早的 “平字水則”。出土于溫州的“開(kāi)平閘”石刻,顯然與“平字水則”有著必然的聯(lián)系,“平字水則”的“平”字極有可能取自“開(kāi)平閘”的簡(jiǎn)化運(yùn)用。因此,“開(kāi)平閘”石刻很可能是“平字水則”的前身,“平字水則”是其演化的結(jié)果。它既是石刻記錄,又具運(yùn)用調(diào)度功能,是“水則”發(fā)展史中第二階段到第三階段的過(guò)渡。
盡管我國(guó)電梯產(chǎn)量、保有量增長(zhǎng)較快,但市場(chǎng)需求仍有較大潛力。例如,大量老舊樓房的建筑改造需要加裝電梯,大量公共場(chǎng)所需要加裝自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道,全國(guó)多個(gè)城市建設(shè)地鐵需要大量電扶梯。隨著國(guó)家城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷深入,國(guó)內(nèi)電梯行業(yè)仍然有較大發(fā)展空間。同時(shí),由于國(guó)內(nèi)電梯企業(yè)的技術(shù)水平和產(chǎn)品質(zhì)量迅速提高和制造成本相對(duì)較低,國(guó)內(nèi)電梯出口競(jìng)爭(zhēng)力不斷增強(qiáng),2014-2016年電梯出口連續(xù)增長(zhǎng),出口總量與增長(zhǎng)率情況如圖1所示,國(guó)際市場(chǎng)的出口前景給我國(guó)電梯行業(yè)創(chuàng)造了額外的發(fā)展空間。因此,未來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)我國(guó)仍將是全球最大的電梯市場(chǎng)[4]。
醫(yī)療服務(wù)需要多部門共同協(xié)助,醫(yī)療差錯(cuò)的產(chǎn)生往往是多個(gè)環(huán)節(jié)共同作用的結(jié)果
。通過(guò)近3年藥品安全不良事件回顧性分析發(fā)現(xiàn)相似藥品管理不當(dāng)是其發(fā)生的主要原因。相似藥品包括外觀、包裝或標(biāo)簽及發(fā)音相似的藥品,極易造成混淆
。各科室根據(jù)??朴盟幹贫ㄏ嗨扑幤饭芾硪?guī)范,將常見(jiàn)相似藥品做成圖文并茂的指引資料,供護(hù)理人員查閱和比對(duì),時(shí)刻警醒護(hù)理人員。護(hù)理部聯(lián)合藥劑科通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、專項(xiàng)訪談等方式進(jìn)行督查,督查項(xiàng)目包括:抽查標(biāo)識(shí)管理、備用藥品管理、冷鏈管理、毒麻限劇類藥品、高警示藥品、外用藥及消毒劑等藥品管理的橫向措施落實(shí),同時(shí)注重跟蹤藥品領(lǐng)取、分裝、配置、給藥、巡視、指導(dǎo)、觀察等藥品管理的縱向措施落實(shí)。護(hù)理部每季度首月聯(lián)合藥劑科進(jìn)行藥品專項(xiàng)督查;科護(hù)理質(zhì)量管理小組與次月綜合護(hù)理部層面存在問(wèn)題、近期藥品安全相關(guān)問(wèn)題及藥品相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行跟蹤督查;藥劑科專職管理員每月深入各科室進(jìn)行藥品現(xiàn)場(chǎng)抽查;各科室藥品管理員每周有側(cè)重點(diǎn)地進(jìn)行藥品自查。通過(guò)以上縱橫交錯(cuò)式三級(jí)質(zhì)控檢查構(gòu)建了我院安全用藥防護(hù)網(wǎng)。
①比較護(hù)理安全預(yù)警體系構(gòu)建前后護(hù)理主要不良事件發(fā)生率。②比較護(hù)理安全預(yù)警體系構(gòu)建前后護(hù)理質(zhì)量得分(護(hù)理質(zhì)量小組每個(gè)月進(jìn)行質(zhì)控1次,抽查病人例數(shù)不少于5例)。③比較護(hù)理安全預(yù)警體系構(gòu)建前后護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估措施落實(shí)率[護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估措施落實(shí)率(%)=落實(shí)病人例數(shù)/督查病人總例數(shù)]情況。
(3)改進(jìn)課程安排.“網(wǎng)頁(yè)設(shè)計(jì)”課程中,每次課后教師都會(huì)布置大量的實(shí)驗(yàn)操作練習(xí),教師上完理論課后如果間隔一段時(shí)間再讓學(xué)生做實(shí)驗(yàn),其結(jié)果是學(xué)生上課聽(tīng)懂了,但自己做實(shí)驗(yàn)時(shí)卻無(wú)從下手.為改變這種狀況,教師對(duì)課程的課時(shí)安排進(jìn)行了調(diào)整,采用3節(jié)課連上的方式組織教學(xué);將上課時(shí)間分為2個(gè)時(shí)間段,前一個(gè)時(shí)間段以教師為主,教師講解、演示并布置實(shí)驗(yàn)任務(wù),后一個(gè)時(shí)間段以學(xué)生為主,學(xué)生上機(jī)實(shí)驗(yàn)操作教師上課所講的案例.采用這種教學(xué)方式,學(xué)生基本上掌握了教師所講的知識(shí),教學(xué)效果良好.
1.3.1 建立上下一體目標(biāo)管理框架,實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警
以Vincent等的“病人安全因素框架”
為理論指導(dǎo),從組織管理因素、團(tuán)隊(duì)因素、工作任務(wù)因素、環(huán)境因素、個(gè)人因素、病人因素等方面回顧性分析我院近3年發(fā)生的不良事件及護(hù)理質(zhì)量檢查存在問(wèn)題,明確事件類型、統(tǒng)計(jì)發(fā)生時(shí)間段、班次及當(dāng)事人工作年限,以探尋事件發(fā)生規(guī)律
,全方位、多層次挖掘護(hù)理安全事件的潛在影響因素。結(jié)果顯示:①用藥錯(cuò)誤連續(xù)3年居護(hù)理不良事件榜首,其次非計(jì)劃拔管、壓力性損傷、跌倒也是發(fā)生不良事件的主要因素;②藥品管理、儀器設(shè)備管理是護(hù)理安全管理中的薄弱環(huán)節(jié);③護(hù)理安全事件的發(fā)生與護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺乏有關(guān)。遂確定預(yù)警管理項(xiàng)目為:①風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;②藥品管理;③儀器管理;④安全教育。
實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制,護(hù)理部與科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)簽訂護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任書(shū);臨床科室結(jié)合??铺攸c(diǎn),完善專科質(zhì)量控制指標(biāo),住院病人行壓力性損傷、非計(jì)劃拔管、用藥錯(cuò)誤、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、深靜脈血栓評(píng)分,填報(bào)每日數(shù)據(jù),保證數(shù)據(jù)客觀準(zhǔn)確。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每個(gè)月上報(bào)護(hù)理部,對(duì)超出閾值的指標(biāo)進(jìn)行分析、不斷完善,實(shí)施基于數(shù)據(jù)的護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn);護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行、護(hù)士長(zhǎng)每日督查、科護(hù)理質(zhì)量管理小組與護(hù)理部不定期督查護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防范措施落實(shí)情況。護(hù)理專業(yè)學(xué)組根據(jù)督查情況,有針對(duì)性進(jìn)行培訓(xùn),逐項(xiàng)解讀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及落實(shí)目標(biāo),確保人人掌握,根本上提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的理論基礎(chǔ)。
(2)簽名。Alice想以認(rèn)證的形式將信息 m發(fā)送給Bob,即Alice希望Bob能夠檢驗(yàn)消息在傳送過(guò)程中是否被篡改(消息完整性)以及消息的來(lái)源(消息認(rèn)證性)。算法輸入Alice的私鑰sk和消息m,輸出簽名σ。
護(hù)理部設(shè)定每年的4月份為“護(hù)理安全警示教育月”,旨在促進(jìn)醫(yī)療規(guī)范化、服務(wù)流程化、科室標(biāo)準(zhǔn)化,持續(xù)關(guān)注病人安全目標(biāo)。開(kāi)展形式主要包括:①護(hù)理部通報(bào)上一年度護(hù)理質(zhì)量、安全檢查情況及本年度計(jì)劃整改措施。②由上一年度發(fā)生不良事件前3位的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行主題式案例分享。③落實(shí)病人十大安全目標(biāo),護(hù)理人員人人知曉目標(biāo)及實(shí)施細(xì)則,分階段督查各護(hù)理單元安全措施落實(shí)情況,對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析整改。④制定病區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估清單,進(jìn)行自評(píng)和科評(píng),對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)對(duì)賬銷號(hào),從源頭改進(jìn),消除隱患。⑤落實(shí)標(biāo)本采集、輸血、給藥閉環(huán)管理,關(guān)鍵流程采取圖片+文字形式展示,組織護(hù)理人員開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)以及消防、公共衛(wèi)生事件的緊急意外情況應(yīng)急演練,開(kāi)展全院應(yīng)急演練比賽,以提高護(hù)理人員的應(yīng)急處置能力。
目前,我院醫(yī)療儀器設(shè)備管理制度已趨于完善,由于各類新儀器及新設(shè)備不斷進(jìn)入臨床,新儀器及新設(shè)備使用的安全風(fēng)險(xiǎn)也相伴而生。護(hù)士是監(jiān)測(cè)儀器的主要操作者
,為最大程度降低儀器使用的風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理部制定了新儀器、新設(shè)備臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)評(píng)估制度,要求各科室新引進(jìn)的儀器設(shè)備必須進(jìn)行全員培訓(xùn)與考核,考核合格后方可使用。對(duì)于部分??菩暂^強(qiáng)或貴重精密的儀器實(shí)施培訓(xùn)考核并予以資質(zhì)認(rèn)定,如胰島素泵及血糖儀質(zhì)檢等。各科室設(shè)定儀器管理員,制定護(hù)理單元儀器管理員職責(zé),并與醫(yī)學(xué)裝備科協(xié)作,定期檢查、跟蹤、反饋,使各科室儀器的使用、維護(hù)、檢測(cè)及報(bào)修均有專人負(fù)責(zé),從而降低儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生。針對(duì)度量衡量類設(shè)備,醫(yī)院每半年邀請(qǐng)專業(yè)有資質(zhì)的第3方單位來(lái)院進(jìn)行拉網(wǎng)式核查校準(zhǔn),如體重儀及血壓計(jì)等。在設(shè)備科24 h值班的基礎(chǔ)上,我院于2020年建立了“海安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備微信管理群”,便于臨床護(hù)理人員在儀器使用過(guò)程中有疑問(wèn)可以通過(guò)云端及時(shí)得到醫(yī)院裝備科的專業(yè)答疑,解決了護(hù)理人員夜間獨(dú)立值班時(shí)遇到儀器相關(guān)問(wèn)題束手無(wú)策的后顧之憂。在全院摸底的基礎(chǔ)上,建立內(nèi)外科生命支持設(shè)備調(diào)度中心,由值班護(hù)士長(zhǎng)管理協(xié)調(diào),一旦接收到調(diào)度請(qǐng)求,由專人送到急需使用的科室。一方面避免護(hù)士因?yàn)榧庇迷擃悆x器設(shè)備頻繁在各科室間借用,浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間;另一方面做到全院生命支持設(shè)備資源共享,高效使用。通過(guò)護(hù)理部主導(dǎo)管理、設(shè)備科技術(shù)支撐及第3方核查校準(zhǔn)多部門協(xié)作,及時(shí)挖掘我院儀器管理的安全短板,保障儀器使用安全。
護(hù)理部在三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上聯(lián)合藥劑科、設(shè)備科、信息科進(jìn)行預(yù)警管理。安全預(yù)警管理小組成員由分管護(hù)理安全的副院長(zhǎng)1名、護(hù)理部主任3名、科護(hù)士長(zhǎng)3名、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)11名及護(hù)理骨干12名,共計(jì)30名小組成員組成。明確成員職責(zé):①修訂完善護(hù)理安全預(yù)警質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)月進(jìn)行檢查督導(dǎo)、追蹤評(píng)價(jià)、分析整改并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);②每季度開(kāi)展安全預(yù)警分層培訓(xùn)并納入臨床考核指標(biāo);③收集數(shù)據(jù),每季度分析1次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題進(jìn)行整改。
1.3.3 開(kāi)展多部門聯(lián)合監(jiān)管,挖掘儀器管理短板
1.3.2 縱橫交錯(cuò)式三級(jí)質(zhì)控,構(gòu)建用藥安全防護(hù)網(wǎng)
1.3.4 以“安全警示教育月”為抓手,安全質(zhì)量防患于未然
2004年12月,建設(shè)部與國(guó)家文物局發(fā)布了《中國(guó)歷史文化名鎮(zhèn)名村評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(試行)》。該指標(biāo)將評(píng)價(jià)因子分為三級(jí),各因子的權(quán)重值體現(xiàn)在各項(xiàng)因子分值的大小。2012年住房與城鄉(xiāng)建設(shè)部頒布的《傳統(tǒng)村落評(píng)價(jià)認(rèn)定指標(biāo)體系(試行)》,從傳統(tǒng)村落的建筑、選址格局、非物質(zhì)文化遺產(chǎn)等3個(gè)方面進(jìn)行了定性和定量的評(píng)價(jià)。這些指標(biāo)是對(duì)歷史文化村鎮(zhèn)和傳統(tǒng)村落的保護(hù)價(jià)值評(píng)價(jià),在列入保護(hù)名單之后,對(duì)于其保護(hù)的優(yōu)劣評(píng)價(jià),尚未出臺(tái)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。
1.2.2 分析存在問(wèn)題,確定預(yù)警管理項(xiàng)目
指令接收模塊:指令接收模塊主要完成與PC機(jī)之間的信息交互,根據(jù)之前定義好的指令協(xié)議解析上位機(jī)傳來(lái)的指令來(lái)完成對(duì)不同通信系統(tǒng)的模式選擇,實(shí)現(xiàn)多模射頻和中頻的控制。
高危風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警是護(hù)理管理的第一步
,預(yù)警項(xiàng)目的確定是預(yù)警工作的首要任務(wù)。本研究將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥品管理、儀器管理及安全教育作為此次預(yù)警項(xiàng)目,通過(guò)打破各學(xué)科、各部門及各行業(yè)之間的壁壘,實(shí)行多行業(yè)、多部門及多學(xué)科的高效契合
,整合資源,共建藥品及儀器管理安全防護(hù)網(wǎng)。表1顯示,護(hù)理安全預(yù)警體系的構(gòu)建顯著降低了護(hù)理主要不良事件的發(fā)生率。本研究圍繞安全這一主線以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為切入點(diǎn),以安全教育為抓手,有利于提升護(hù)理人員預(yù)警意識(shí),從源頭上規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理安全盲點(diǎn),實(shí)施前饋管理,防患于未然。
通過(guò)縝密的三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),實(shí)施無(wú)縫對(duì)接,從而全面提升護(hù)理安全質(zhì)量。表2顯示,2020年護(hù)理質(zhì)量主要指標(biāo)檢查得分明顯高于2019年,說(shuō)明護(hù)理安全預(yù)警體系的構(gòu)建有利于提升護(hù)理安全質(zhì)量。本研究以安全預(yù)警為主線,將前饋控制貫穿于質(zhì)量管理的全過(guò)程,確保病人得到優(yōu)質(zhì)、安全護(hù)理,為臨床護(hù)理安全管理提供了新思路
。
本研究通過(guò)構(gòu)建安全預(yù)警體系對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事故的評(píng)估、確認(rèn)、分析及對(duì)應(yīng)急事件的預(yù)處理,提高了護(hù)士的預(yù)見(jiàn)性思維能力、危機(jī)處理及應(yīng)急能力,最終實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制,保障病人安全
。護(hù)理部通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、應(yīng)急演練等舉措,讓風(fēng)險(xiǎn)管理常態(tài)化。通過(guò)護(hù)理安全教育警示月系列活動(dòng)的開(kāi)展,實(shí)施錯(cuò)誤文化分享,達(dá)到安全警示共鳴,營(yíng)造全員預(yù)警氛圍。從根本上提升護(hù)理人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),從而提升臨床護(hù)理質(zhì)量。表3結(jié)果顯示,護(hù)理安全預(yù)警體系構(gòu)建后,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估措施落實(shí)率較前有了顯著提升,臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控措施得到了有效落實(shí)。通過(guò)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對(duì)臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及落實(shí)情況進(jìn)行全方位監(jiān)控,開(kāi)展有針對(duì)性的跟蹤督查,對(duì)護(hù)理安全實(shí)施前瞻性的評(píng)估、主動(dòng)性的防范,以保障病人的生命安全和生存質(zhì)量
。應(yīng)急演練是提升醫(yī)院應(yīng)急管理能力的重要手段,有助于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全防范意識(shí),提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處置能力
。通過(guò)科室制定重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案的演練計(jì)劃,科護(hù)理質(zhì)量管理小組參與實(shí)施過(guò)程及演練工作的跟進(jìn)、改進(jìn)工作,護(hù)理部聯(lián)合應(yīng)急辦組織應(yīng)急演練比賽等形式,挖掘重點(diǎn)問(wèn)題并整改落實(shí),進(jìn)一步優(yōu)化應(yīng)急流程,筑牢預(yù)警防線,確保臨床質(zhì)量安全。說(shuō)明護(hù)理安全預(yù)警體系的構(gòu)建有利于規(guī)避臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及應(yīng)急能力。
綜上所述,我院通過(guò)構(gòu)建護(hù)理安全預(yù)警體系實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)前饋控制管理有利于增強(qiáng)護(hù)理人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急應(yīng)對(duì)能力,提升臨床護(hù)理質(zhì)量,減少護(hù)理不良事件的發(fā)生;通過(guò)整合資源、多部門協(xié)作、安全警示教育月活動(dòng),營(yíng)造了良好的護(hù)理安全氛圍。由于缺少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警網(wǎng)絡(luò)平臺(tái),護(hù)理人員在收集監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)時(shí)易出現(xiàn)偏倚現(xiàn)象,護(hù)理部正在初步搭建醫(yī)院護(hù)理管理信息系統(tǒng)體系框架,實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理、國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)接、危重病人訪視管理、意外事件上報(bào)與統(tǒng)計(jì)等信息化管理,將進(jìn)一步提升臨床護(hù)理質(zhì)量,保障護(hù)理安全。
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