肺癌病人胸腔鏡術后早期活動水平及影響因素分析

肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤

,同時也是我國發(fā)病率和死亡率居于首位的癌癥

。目前電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是肺癌治療最有效的方式,已廣泛應用于肺癌病人中,與傳統(tǒng)開胸手術相比,電視胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的優(yōu)勢

,是加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的關鍵環(huán)節(jié),有利于病人術后早期康復。2018年歐洲肺部手術ERAS指南推薦,早期活動作為ERAS另一基本措施,能有效抵抗病人術后因臥床引起的活動耐力和肌肉力量減弱,預防肺部感染、壓瘡和深靜脈血栓等并發(fā)癥,促進呼吸道、胃腸道、骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復

。近年來，電視胸腔鏡手術及ERAS理念在我國逐漸推廣,但在臨床中,各種因素影響到肺癌病人胸腔鏡術后早期活動。為此,本研究旨在了解肺癌病人胸腔鏡術后早期活動水平及其影響因素,為促進肺癌病人術后早期活動和加速病人康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我科2021年4月—2021年6月行胸腔鏡肺部切除術的肺癌病人為調(diào)查對象。納入標準：①病理檢查確診為肺癌；②行電視胸腔鏡下肺部切除術,包括肺葉切除、肺段切除或楔形切除手術者；③術后意識清楚,病情平穩(wěn)；④知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①行肺全葉切除術的病人；②術后24 h未轉出監(jiān)護室者。

毛葉山桐子（Idesia polycarpa Maxim.var.vestita Diels），又名水冬瓜、合色樹、油葡萄、椅桐等，為大風子科山桐子屬植物，是山桐子的一個變種[1-2]。毛葉山桐子樹具有“空中油庫”之稱，作為有待大規(guī)模開發(fā)利用的植物油能源受到人們的高度重視[1-2]。在川、陜、甘交界的毛葉山桐子產(chǎn)區(qū)，人們利用毛葉山桐子果實榨油食用已有上百年的歷史。毛葉山桐子果實和種子均含有大量油脂，均可榨油，且不需分離，其脂肪酸構成主要為亞油酸、油酸等不飽和脂肪酸，可通過加工制作為食用油資源[3]。

圖3為智能光纖托盤架構圖，主要包括：MCU單元、12路DS2431、12路LED指示燈、485通信單元和地址設置開關。DS2431安裝在光纖連接器上方；LED指示燈安裝在智能光纖托盤活動連接器的下方；其余部分作為控制電路板，安裝在智能光纖托盤的內(nèi)部面板。多個智能光纖托盤通過485總線連接單元控制器，單元控制器將485數(shù)據(jù)轉換為藍牙信號，傳送到操作人員手機。從而實現(xiàn)智能光纖配線架上多個智能光纖托盤光纖數(shù)據(jù)的采集。

1.2 早期活動的實施與評估

1.2.1 時間界定

目前對于肺癌術后早期活動的時間沒有明確的界定,臨床實踐中多將術后4～72 h的活動稱為早期活動。歐洲肺部手術ERAS指南

推薦肺癌病人術后24 h即可進行早期活動,因此本研究將時間界定為術后24 h。

應用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析,采用Mann-Whitney

或Kruskal-Wallis

秩和檢驗進行單因素分析,采用有序多分類Logistic回歸分析方法進行多因素分析,檢驗水準

=0.05。

本研究共納入394例病人,年齡24～86(57.53±11.13)歲,其中男155例(39.3%),女239例(60.7%)；胸腔鏡肺葉切除256例(65.0%),肺段切除114例(28.9%),楔形切除24例(6.1%)；腺癌306例(77.7%),鱗癌81例(20.6%),其他病理類型7例(1.7%)。

1.2.3 評估方法

根據(jù)Zisberg等

制定的住院病人活動評分系統(tǒng)評估早期活動水平,分值0～14分：臥床計0分；從床上移動到椅子1次計2分,2次及以上計4分；室內(nèi)下床走動1次(全程需輔助工具)計6分,室內(nèi)走動2次及以上(全程需輔助工具)計8分；室外走動1次(只需部分輔助)計10分,2次及以上計12分；每天獨立在室外活動2次及以上計14分。該評分系統(tǒng)分值越高表示活動水平越高,評分<4分為低水平,4～8分為中等水平,>8分為高水平。

1.3 資料收集

以病人術后早期活動水平(低、中、高)為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量,進行有序多分類Logistic回歸分析,最終年齡(賦值：<65歲=1,≥65歲=2)、疼痛(賦值：輕度=1,中度=2)、直立不耐受(賦值：無=0,有=1)、心理痛苦水平(賦值：<4分=1,≥4分=2)進入回歸模型,回歸分析結果見表2。

1.4 統(tǒng)計學方法

1.2.2 實施方法

[(21.6-8.8)×0.65+(0.731-0.26)×317.5] ×270×12=51.15(萬元)

2 結果

2.1 研究對象一般資料

活動前經(jīng)醫(yī)護人員評估是否適宜早期活動,病人需同時符合以下指標

：①血氧飽和度(SpO

)≥90%；②呼吸≤30/min；③心率≤120/min；④血壓控制在目標范圍內(nèi)；⑤術后未出現(xiàn)嚴重心律失常、心肌缺血和深靜脈血栓等并發(fā)癥。術后第1天符合以上條件的病人在醫(yī)護人員指導和家屬陪同下按照床上坐起、床旁活動、病室走動、病區(qū)走動的步驟逐漸活動,過程中妥善固定管道,密切監(jiān)測生命體征,一旦病人出現(xiàn)不適或任何意外事件立即終止活動。

本研究結果顯示,年齡是病人早期活動水平的影響因素,≥65歲的老年病人術后早期活動水平低于<65歲的病人。老年肺癌病人因為各個器官功能及骨骼肌肉系統(tǒng)衰退,基礎疾病多,癥狀負擔重,對手術應激的耐受較差,術后不良事件發(fā)生率更高

,加之他們對知識的接受能力減弱,對他人的依賴心理增強,術后常常拒絕自主活動

。研究發(fā)現(xiàn),術前預康復可以改善老年肺癌病人運動耐力和肺功能

,增強病人活動信心

,有利于術后早期活動和恢復。提示醫(yī)護人員應重視老年病人人群,通過術前預康復幫助他們改善身心狀態(tài),鼓勵、陪同和協(xié)助老年病人術后早期活動。

2.2 早期活動水平

本組病人術后24 h內(nèi)早期活動評分為(5.62±4.77)分,其中180例(45.7%)病人術后為臥床休息(89例)或床椅轉移(91例),評分<4分,為低水平；59例(15.0%)病人完成病房內(nèi)走動,評分4～8分,為中等水平；155例(39.3%)病人實現(xiàn)室外活動,評分>8分,為高水平。研究期間所有病人術后早期活動過程中均未發(fā)生跌倒、墜床、非計劃性拔管等意外事件。

二要不斷提高產(chǎn)業(yè)匹配能力。推動高技能人才培訓手段、培訓內(nèi)容、培訓模式的現(xiàn)代化，為高技能人才培訓提供技術支撐。要依據(jù)區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，比如省、市、縣三級政府的“十二五”規(guī)劃，特別是產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃和準入標準，緊扣當?shù)匦庐a(chǎn)業(yè)、新技術、新工藝、新設備、新材料的發(fā)展，相應研究制定高技能人才培養(yǎng)的教學計劃，開發(fā)培訓課程和教材，滿足企業(yè)急需高技能人才培訓需求；結合區(qū)域發(fā)展實際和特點，及時修訂職業(yè)標準和開發(fā)鑒定題庫，確保發(fā)展同步、支撐有力；同時要適應信息化建設的要求，充分利用現(xiàn)代教育技術，加快教學模式和教學手段的革新。

2.3 早期活動水平的單因素分析

單因素分析結果顯示,不同年齡、疼痛、疲乏、直立不耐受和心理痛苦水平的病人早期活動水平差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),見表1。

2.4 影響早期活動水平的多因素Logistic回歸分析

①采用自制調(diào)查表收集病人性別、年齡、手術方式、病理類型等一般資料；②通過病人主訴及癥狀判斷病人是否發(fā)生直立不耐受,即直立體位時出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、發(fā)熱或視力模糊等癥狀,臥位可緩解；③采用數(shù)字疼痛評分法(NRS)評估疼痛,分值1～10分,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛；④采用疲乏尺度量表

評估疲乏程度,分值1～10分,1～3分為輕度疲乏,4～6分為中度疲乏,7～10分為重度疲乏；⑤采用美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)推薦的心理痛苦溫度計(Distress Thermometer,DT)

評估心理痛苦水平,分值0～10分(0分為無痛苦,10分為極度痛苦),得分≥4分為顯著心理痛苦。

3 討論

3.1 肺癌病人胸腔鏡術后早期活動水平欠佳

國內(nèi)外相關指南

均指出,術后早期活動可促進肺癌病人術后康復,減少并發(fā)癥,縮短住院時間。Kaneda等

將肺癌病人開胸術后4 h的活動目標設為步行30 m,67%的病人實現(xiàn)目標,隨后Nakada等

和Kuroda等

研究顯示,肺癌病人胸腔鏡術后4 h下床步行活動的完成率達91.2%和92.5%,美國學者Khandhar等

甚至鼓勵胸腔鏡手術肺癌病人術后1 h便下床步行250步,最終61.5%的病人完成活動。本研究結果顯示,肺癌病人胸腔鏡術后24 h早期活動評分[(5.62±4.77)分]較低,45.7%的病人術后活動為低水平狀態(tài),未進行下床走動,與上述國外研究

存在較大差距。分析本研究中病人早期活動水平不理想的原因可能是：一方面,我國病人尤其受術后“靜養(yǎng)”的傳統(tǒng)觀念影響,認為手術“元氣大傷”需臥床休息,對早期活動存有擔心和緊張情緒

；另一方面,顧慮活動安全、缺乏相關培訓等因素影響醫(yī)護人員對早期活動的執(zhí)行

。因此,應加強對醫(yī)護人員早期活動時間、頻率和強度等方面的教育培訓,確保活動安全；同時醫(yī)護人員加強對病人的健康宣教,減輕病人顧慮,增強活動信心。

3.2 肺癌病人胸腔鏡術后早期活動的影響因素分析

3.2.1 年齡

谷子秸稈適合多種加工方式，主要分為物理加工、化學加工、微生物處理。物理加工主要改變秸稈的物理特性，通過破碎、軟化、降解等方式達到適合牲畜喂食、咀嚼的目的。物理加工主要方式有搓揉、切斷、切碎、膨化等?；瘜W加工方式主要通過使用一些化學物質來處理秸稈，提高秸稈的消化利用率。主要方式有酸化處理、堿化處理、氨化處理。微生物處理秸稈是通過有益微生物對秸稈中的不宜消化的纖維、木質素等進行分解達到提高消化利用率的目的。主要的加工方式有青貯、自然發(fā)酵處理、微生物發(fā)酵處理、酶解技術等[24]。

姐姐懂水性，幾番掙扎后，終于爬上岸，抱著我哭起來。姐姐說，釣到魚，家里就省了一筆錢。我不解地問：“親戚們留下的錢也不少，何必天寒地凍找罪受？”姐姐說：“不是缺不缺一條魚的事，而是能為家里做點什么，這樣既省錢也心安。”

時區(qū)圖譜是從時間維度上反映了研究主題的變化趨勢。通過分析運動與老年人相關研究的關鍵詞時區(qū)圖譜，可以看出運動與老年人的研究主題與研究前沿。圖4顯示我國老年人運動干預研究未來研究的重點領域表現(xiàn)為以下兩個方面。

3.2.2 疼痛

本研究發(fā)現(xiàn),疼痛是病人早期活動水平的主要影響因素,與陳冬梅等

關于肝癌病人早期活動影響因素的研究結果一致。疼痛是術后最常見的并發(fā)癥

,可導致病人情緒低落,呼吸功能減弱,心理負擔增加

,活動能力和活動意愿衰退。美國術后疼痛管理指南

推薦術后采用多模式鎮(zhèn)痛方案,同時應用非藥物治療加以輔助。Kolettas等

還認為術后鎮(zhèn)痛不只是藥物種類和劑量的調(diào)整,更是根據(jù)病人身體機能、心理狀態(tài)和手術情況等制定個體化方案。因此,醫(yī)護人員應以病人為中心,根據(jù)病人個體情況動態(tài)評估其術后疼痛,在多模式藥物止痛的基礎上指導病人放松肌肉、聽音樂等減輕疼痛,改善病人術后舒適度,確保早期活動順利開展。

3.2.3 直立不耐受

本研究結果顯示,直立不耐受是病人早期活動的主要影響因素,與Mizota等

的研究結果一致。病人發(fā)生直立不耐受后多以臥床休息為主,同時直立不耐受也會加重其擔心下床活動會跌倒受傷的心理負擔,使病人不愿早期活動。術后直立不耐受的發(fā)生不僅阻礙早期活動,延遲出院時間

,還可能使病人產(chǎn)生抑郁情緒,降低生活質量

。肺癌病人胸腔鏡術中、術后血液及體液大量丟失,外周循環(huán)血容量不足,容易發(fā)生直立不耐受。有文獻指出,醫(yī)護人員可指導病人術后每日飲水至少2 L、攝入鹽分4～6 g保持體液平衡,同時使用壓力>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的高腰彈力襪促進下肢血液回流加以預防,發(fā)生直立不耐受時使用藥物增加血容量、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)或收縮外周血管

。

3.2.4 心理痛苦水平

NCCN在《心理痛苦臨床實踐指南》

中提出的心理痛苦可被歸納為：由多種因素引起的癌癥病人可能發(fā)生的一系列不良情緒和心理問題。本研究結果提示,顯著心理痛苦水平是肺癌病人早期活動水平的主要影響因素。原因可能為以下兩點：其一是顯著心理痛苦水平會使病人產(chǎn)生負性情緒體驗和消極應對方式,治療和康復依從性降低

；其二是顯著心理痛苦的肺癌病人通常伴隨焦慮、疲乏、呼吸困難、失眠等癥狀

,影響活動能力。有研究報道,52.6%的肺癌病人存在顯著心理痛苦,其滿意度、生活質量和生存率更低

。因此,NCCN建議積極識別、監(jiān)測、記錄和干預癌癥病人的心理痛苦,為病人心理輔導的同時使用藥物改善焦慮、失眠等癥狀

。另外,有研究發(fā)現(xiàn),家庭社會支持程度與心理痛苦水平呈負相關,所以醫(yī)護人員在心理痛苦評估和干預的過程中還應重視家屬的精神支持作用,減輕病人心理痛苦水平,提高治療和活動依從性

。

4 小結

綜上所述,肺癌病人胸腔鏡術后早期活動水平欠佳,年齡≥65歲、中度及以上疼痛、直立不耐受和顯著心理痛苦水平是影響病人早期活動的主要因素,在臨床工作中應針對這些因素實施相應干預,促進肺癌病人胸腔鏡術后早期活動和快速康復。本研究為單中心研究,可能具有一定的局限性,還需進一步擴大范圍,進行多中心、大樣本的調(diào)查。

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