肝癌病人營養(yǎng)不良管理的研究進展

近年來，癌癥已成為全世界共同的難題，癌癥的發(fā)病率、死亡率都在逐年增高。美國癌癥學會官方期刊發(fā)表《2018年全球癌癥統(tǒng)計數據》報告，評估了185個國家中36種腫瘤的發(fā)病率和死亡率，中國腫瘤發(fā)病率及死亡率均列全世界首位

。其中肝癌成為全世界第六大常見癌癥，也是全世界癌癥死亡的第四大原因。占全球男性腫瘤死亡順序的第2位，女性腫瘤的第6位。肝臟是物質代謝的中心，目前肝癌的治療方式仍以手術治療為主，而多數病人在圍術期伴有營養(yǎng)不良，繼而出現(xiàn)免疫功能下降和生活質量低下等問題，且對原發(fā)病的治療、預后、生存期以及病人的康復息息相關

。而腫瘤病人的營養(yǎng)問題是多因素的，在腫瘤預防、治療及預后中起著關鍵作用，需要跨學科和多專業(yè)的方法

。合理的營養(yǎng)管理有利于減輕肝臟負擔,改善全身狀況。因此，營養(yǎng)問題不容小覷，本研究對肝癌病人營養(yǎng)不良管理相關內容進行敘述，旨在為改善病人營養(yǎng)不良狀況、縮短住院時間、提升生命質量、促進快速康復以及為臨床護理制定有效干預措施提供依據。

1 肝癌病人營養(yǎng)不良狀況及原因

營養(yǎng)不良是癌癥病人中最常見的一種疾病，指因能量、蛋白質或其他營養(yǎng)素缺乏或過量,對機體功能乃至臨床結局造成不良影響的現(xiàn)象，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩兩種情況

。盡管其對預后有重要意義，但評價肝癌病人營養(yǎng)狀況的研究尚不多見。研究顯示56.5%的肝癌病人存在營養(yǎng)不良。導致肝癌病人營養(yǎng)不良的常見原因是厭食，腫瘤的生長會影響大腦的進食調節(jié)中樞，腫瘤本身還可能存在壓迫、梗阻等導致進食困難，再加上壓抑、焦慮等心理因素影響食欲和進食習慣，都容易導致病人厭食

。此外，癌癥本身是一種消耗性疾病，癌癥細胞呈失控性地無限增殖，所以即使活動量減少，其代謝率仍然是高的，導致病人體內脂肪、蛋白過度分解，從而發(fā)生營養(yǎng)不良。而手術、放療、化療、免疫治療等抗腫瘤治療手段，其副作用也可進一步加重營養(yǎng)不良。蛋白質-能量營養(yǎng)不良改變肝癌病人的預后，其患病率也可能因肝癌的病因、病情的嚴重程度和所采用方法的評價而有所不同，因此，對于及時發(fā)現(xiàn)和預防營養(yǎng)不良對于癌癥病人極其重要。

2 肝癌病人營養(yǎng)不良的診斷篩查方式

診斷營養(yǎng)不良有兩步方法

。第一步是使用任何有效的篩查工具來確定“處于危險中”的狀態(tài)，第二步是對營養(yǎng)不良的嚴重程度進行診斷和分級。我國學者方亮等

基于歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)標準

對4種營養(yǎng)篩查工具進行比較，即營養(yǎng)風險評估表(NRS-2002)、營養(yǎng)不良通用篩查表(MUST)、病人主觀整體評估表(PG-SGA)、控制營養(yǎng)狀態(tài)評分(CONUT)，評估肝癌病人術前營養(yǎng)狀態(tài)并進一步探討與預后相關性，該研究結果顯示PG-SGA、CONUT均可以作為肝癌病人術前營養(yǎng)篩查工具并與術后復發(fā)及死亡存在聯(lián)系。但是PG-SGA臨床運用煩瑣，而CONUT的一致性較高，推薦采用CONUT進行營養(yǎng)篩查工具。在Silva等

的研究中，將體質指數(BMI)、三頭肌皮褶(TSF)、臂圍(AC)、臂肌圍(AMC)、手握力(HGS)、內收肌(APM)和病人主觀綜合評定(PG-SGA)作為營養(yǎng)不良評定指標，結果顯示內收肌、臂肌圍和PG-SGA是診斷營養(yǎng)不良最敏感的指標，可作為肝癌病人營養(yǎng)評定的首選指標，三頭肌和內收肌則與疾病嚴重程度相關。由此，臨床中可根據指標結果對營養(yǎng)不良的嚴重程度進行診斷和分級，對肝癌病人營養(yǎng)不良的發(fā)生進行早期篩查，早期預防，早期診斷，早期治療，也為進一步的營養(yǎng)支持提供基礎。

通過大家自主、合作、探究，這些主要問題迎刃而解，知道了小動物們對大象耳朵耷拉著產生疑問，大象聽了動物們的話后很是不安，試著改變。在角色中讀一讀、演一演，學學生進一步明白大象情愿把耳朵耷拉下來，從而懂得不能盲目追從、適合自己的才是最好的道理。

此外，還有一種營養(yǎng)評估方法，即生物電阻抗分析(BIA)，尤其是其導出的參數相位角，在不同種群中得到了廣泛的應用。BIA測量方法的可變性常常被認為是臨床應用于評估病人營養(yǎng)狀況和整體健康的一個主要限制因素。癌癥病人常出現(xiàn)營養(yǎng)不良和惡病質，使治療過程復雜化，影響預后。相位角是BIA中最確定的診斷營養(yǎng)不良和臨床預后的參數，兩者都與細胞膜完整性的改變和液體平衡的改變有關，相位角表達軟組織質量和數量的變化(即細胞膜透性和軟組織水化)

。大量臨床試驗表明相位角是肝癌、乳腺癌、結腸癌、胰腺癌和肺癌等臨床條件下的一個有用的預后指標；低相位角與不良預后密切相關，如低相位角病人住院時間延長，生存期明顯縮短，死亡風險升高；外科和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染病人的相位角與生存率之間也存在正相關關系

。許多學者認為相位角可以作為評估臨床結果或疾病進展的重要工具，甚至可以優(yōu)于其他營養(yǎng)、生化或人體測量指標。研究表明，使用BIA和相位角測量方法可以從多方面對癌癥病人進行臨床管理、預防、診斷、預后以及與影響營養(yǎng)和整體健康狀況的治療有關的結果

。相位角和無脂質量測量是最常見的評估，并與營養(yǎng)狀況和生存率相關。但可能由于其研究缺乏參考價值，從而限制了其在臨床和流行病學中的應用。然而，BIA測量的一個限制是病人間的高度多變性，這需要仔細解釋個體病人的結果，而不是與人口數據進行比較。BIA和相位角為癌癥病人的營養(yǎng)和整體健康狀況的評估提供了一種方便和非侵入性的技術，應予以鼓勵。

3 肝癌病人營養(yǎng)不良的干預方法

3.1 肝癌病人營養(yǎng)不良的支持方式

釋放—喚醒學生自我意識?！耙詫W生為中心”，單單了解并接受學生的現(xiàn)狀已然不夠，還要真正地讓學生了解他們自己，明白自己是未來命運的決定者，學習的成敗掌握在自己手中，由此引導他們通過自身的努力逐步實現(xiàn)自己的目標。徐老師與自己的學生心理上同步成長，可以一次次地將自己代入到童年，伴隨孩子們體驗成長的經歷，發(fā)現(xiàn)甚至學到許多積極的東西。這為課堂上的“以學生為中心”奠定了堅實的內因基礎，學生更愿意為自己的學習作主，更愿意主動地與他人、文本對話?！耙詫W生為中心”的教育理念才能付諸實踐，逐步發(fā)展并且逐漸提升到更高的層次。

3.2 肝癌病人營養(yǎng)不良的中醫(yī)干預

臨床上常采用個體化綜合性營養(yǎng)支持治療，但部分病人治療后效果仍欠理想。目前中醫(yī)療法越來越普遍，中西醫(yī)結合的方法得到了廣大醫(yī)務人員的重視。艾灸是一種中醫(yī)外治方法，具有溫經散寒、扶陽固脫和消瘀散結等作用。張優(yōu)等

的研究中采用器械灸方法，將20 mm×40 mm艾條點燃后放入艾灸盒，整體放入艾灸包后置于病人雙側足三里穴，艾灸30 min后取下，每天1次,每周5次，該研究結果提示艾灸聯(lián)合綜合性營養(yǎng)干預用于肝癌病人具有良好的協(xié)同增效作用，不僅可改善其營養(yǎng)狀況，減少營養(yǎng)不良發(fā)生，而且可糾正T淋巴細胞紊亂，增強細胞免疫功能。此外，我國學者還進行了中藥飲食輔助方法研究，結果顯示干預后病人的血清前白蛋白值明顯提高,血清白蛋白(ALB)數值也明顯高于干預前,說明了中醫(yī)飲食干預對于病人身體內部蛋白質的分解有著重要的作用；中醫(yī)飲食干預還可以減輕病人的肝臟受損以及改善新陳代謝緩慢的現(xiàn)象,如經過中醫(yī)飲食干預,病人的血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天門冬氨基轉移酶(AST)但都有了明顯降低

。但目前臨床對于肝癌病人營養(yǎng)不良管理的中醫(yī)治療方案還是較少，從已有的研究結果可知中醫(yī)療法的積極作用，因此提示臨床醫(yī)務人員應該加強對中西醫(yī)結合的重視，強調對學科合作，優(yōu)化病人的治療手段，以提高病人的生活質量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，針對不同病人選擇有針對性的、專業(yè)的治療與護理措施，進而提升病人滿意度。

相關營養(yǎng)指南推薦

，口服營養(yǎng)補充劑是首選的營養(yǎng)支持方法，但如果營養(yǎng)支持不足，則其他形式進行營養(yǎng)支持，即腸管喂養(yǎng)和腸外(靜脈)營養(yǎng)，成為主要的營養(yǎng)支持方式。然而目前臨床上口服營養(yǎng)補充不能滿足圍術期肝癌病人的營養(yǎng)需求，則以腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)及腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)為營養(yǎng)支持的主要方式。腸內營養(yǎng)是通過鼻胃管或造口術進行的，而腸外營養(yǎng)是通過靜脈輸入，給那些由于病理或外科疾病而不能滿足其營養(yǎng)需求的病人，隨血液循環(huán)給機體營養(yǎng)支持，這些輸入的營養(yǎng)物質可以被不同的器官直接吸收。最新ESPEN指南中推薦

，腸內營養(yǎng)開始的營養(yǎng)干預措施應在術后24～48 h內啟動，而腸外營養(yǎng)如果建議，則應在術后3～7 d內實施。建議的能源需求計算方法是間接量熱法，但在日常實踐中也有世界各地使用的驗證公式。Wang等

隨機對照試驗結果顯示，腸內營養(yǎng)可改善原發(fā)性肝癌病人肝切除術后的恢復情況，與Yan等

的研究結果一致，且進一步提出了添加富含蛋白質的腸內營養(yǎng)(TP-MCT)可改善原發(fā)性肝癌肝切除術后病人的術后恢復情況，明顯減少第1次排氣時間和首次排便時間。在蔡翔等

的研究中顯示，肝癌術后病人營養(yǎng)支持中應用早期腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)，可有效提高病人的營養(yǎng)水平和免疫功能，加快康復進程。術后低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持對人體內環(huán)境的干擾較小,減少術后肝臟營養(yǎng)代謝負擔,減輕機體的炎性反應。在接受治療的肝癌病人中，最佳營養(yǎng)支持方式對發(fā)病率和死亡率有潛在的好處。在可行的情況下，選擇治療肝癌的方法是完全切除腫瘤。這通常需要切除很大一部分功能受損、癌細胞生長的肝臟。術后營養(yǎng)支持似乎是這類手術成功的一個重要因素。因其可既能改善肝細胞的存活，又能促進剩余肝段的再生反應。對于未被切除的晚期肝癌病人，需要進一步的研究來評估幾種具有潛在臨床價值的營養(yǎng)或代謝干預措施。這些措施包括改變飲食中的營養(yǎng)成分，并考慮微營養(yǎng)素修飾。因此，對于肝癌病人營養(yǎng)不良管理的支持方式的正確選擇對其預后尤為重要，應加強重視力度，注意病人營養(yǎng)狀況的細微變化，提升病人生命質量。

3.3 肝癌病人營養(yǎng)不良的護理干預

肝癌病人一般呈現(xiàn)一種高代謝狀態(tài)，導致病人的消耗增加，另外，腫瘤因子的釋放更會加重病人的消化吸收功能，加重病人的身體負擔，出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)問題。田寶文等

的研究顯示，針對病人營養(yǎng)程度的不同，給予腫瘤病人進行分級建檔，采取個性化營養(yǎng)原則，給予病人個性化護理方法，避免采取“填鴨式”的營養(yǎng)方式而加重肝臟負荷。首先，對于可經口進食的病人，先進行營養(yǎng)教育。醫(yī)護人員給病人講解營養(yǎng)知識，使病人增加對營養(yǎng)知識的了解，并講解腫瘤營養(yǎng)相關知識，提高病人對營養(yǎng)的重視和認識。其次，給予病人營養(yǎng)指導，根據個體進食和消化道功能的情況，給予病人特定的建議和指導，實施膳食營養(yǎng)咨詢，并參照營養(yǎng)自評表

。最后，對于單純依靠經口進食已經不能滿足營養(yǎng)需要的病人，除飲食增加營養(yǎng)外還需要腸內營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)支持。該方法避免了不同營養(yǎng)狀態(tài)間病人進行相同的營養(yǎng)干預，做到營養(yǎng)干預的個體化、動態(tài)化、連續(xù)性，提高腫瘤病人的生命質量，減少了病人不良反應的發(fā)生。

4 小結

營養(yǎng)不良一直是癌癥病人普遍存在的問題之一,并對病人的治療效果、生存質量等造成不良影響。癌癥人群營養(yǎng)不良發(fā)生率高,還可對后續(xù)手術治療產生影響,其營養(yǎng)問題亟須有效的管理。因此，由多學科組成的營養(yǎng)管理團隊實施全程營養(yǎng)管理尤為重要。選擇營養(yǎng)治療方式既要遵循循證醫(yī)學證據，又要結合病人實際情況，制定規(guī)范化、個體化的營養(yǎng)支持方案，促進病人快速康復。在病人沒有明顯代謝異常之前，支持早期營養(yǎng)支持。由于術前營養(yǎng)狀況可能僅僅是與肝癌相關的肝病進展情況和維持肝功能的程度的替代指標，因此需要更多的數據來闡明術前營養(yǎng)干預在促進肝癌切除手術后生存和恢復方面的潛在益處。還需要進一步研究藥物靶向營養(yǎng)和代謝途徑的機會，作為治療不可切除性肝癌的輔助手段。

綜合前述測試以及論證，大功率參量陣定向揚聲器的定向音頻，在室內復雜通道與空間的軌道交通車站，作為傳統(tǒng)應急疏教引導標志的補充，有著顯著的效果。其研究成果對大功率參量陣定向揚聲器在其他類似場景中的推廣應用，也有著積極的意義。

根據以上綜述，總結并提出以下建議：在診斷或制定抗癌治療計劃時，應由幾名營養(yǎng)專業(yè)專家對所有癌癥病人進行基線營養(yǎng)評估，同時需考慮到營養(yǎng)狀況、估計的持續(xù)時間、與之相關的潛在益處和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。此外，病人的癥狀、表現(xiàn)狀況、估計的預期壽命以及主要的意愿或偏好必須進行評估，并納入營養(yǎng)支持計劃，然后才能確定提供營養(yǎng)的途徑的最終選擇。

[1] BRAY F,FERLAY J,SOERJOMATARAM I,

Global cancer statistics 2018:GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA:a Cancer Journal for Clinicians,2018,68(6):394-424.

[2] MANDAIR D S,ROSSI R E,PERICLEOUS M,

The impact of diet and nutrition in the prevention and progression of hepatocellular carcinoma[J].Expert Review of Gastroenterology & Hepatology,2014,8(4):369-382.

[3] LOGAN J,BOURASSA M W.The rationale for a role for diet and nutrition in the prevention and treatment of cancer[J].European Journal of Cancer Prevention,2018,27(4):406-410.

[4] CEDERHOLM T,BARAZZONI R,AUSTIN P,

ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition[J].Clinical Nutrition (Edinburgh,Scotland),2017,36(1):49-64.

[5] 見明.腫瘤患者別忽略營養(yǎng)支持[J].江蘇衛(wèi)生保健,2021,23(3):23.

[6] CEDERHOLM T,JENSEN G L,CORREIA M I T D,

GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition--a consensus report from the global clinical nutrition community[J].Clinical Nutrition,2019,38(1):1-9.

[7] 方亮,熊曉云,方路,等.基于ESPEN標準探討四種營養(yǎng)篩查工具對肝細胞肝癌患者的營養(yǎng)評估及預后價值[J].實用醫(yī)學雜志,2020,36(20):2792-2796.

[8] CEDERHOLM T,BOSAEUS I,BARAZZONI R,

Diagnostic criteria for malnutrition-an ESPEN consensus statement[J].Clinical Nutrition,2015,34(3):335-340.

[9] SILVA D M D,HENZ A C,FERNANDES S A,

Nutritional diagnosis of patients with hepatocellular carcinoma:what is the best method? [J].Nutricion Hospitalaria,2019,36(4):884-889.

[10] LLAMES L,BALDOMERO V,IGLESIAS M L,

Values of the phase angle by bioelectrical impedance; nutritional status and prognostic value[J].Nutricion Hospitalaria,2013,28(2):286-295.

[12] 肖慧娟,張明,齊玉梅,等.相位角與原發(fā)性肝癌患者營養(yǎng)狀況及臨床結局的關系[J].腫瘤防治研究,2021,48(5):503-507.

[13] GRUNDMANN O,YOON S L,WILLIAMS J J.The value of bioelectrical impedance analysis and phase angle in the evaluation of malnutrition and quality of life in cancer patients--a comprehensive review[J].European Journal of Clinical Nutrition,2015,69(12):1290-1297.

[15] WANG L,WANG X Y,WANG X J.The effectiveness of enteral nutrition for patients with primary liver cancer:a randomized controlled study protocol[J].Medicine,2021,100(3):e23973.

[16] YAN X P,LIU L X,ZHANG Y M,

Perioperative enteral nutrition improves postoperative recovery for patients with primary liver cancer:a randomized controlled clinical trial[J].Nutrition and Cancer,2021,73(10):1924-1932.

[17] 蔡翔,李鵬,顧宏牽,等.早期腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)在肝癌術后患者營養(yǎng)支持中的應用研究[J].國際護理學研究,2020,25(4):2.

[18] 張優(yōu),陳文舉.艾灸聯(lián)合綜合性營養(yǎng)干預對晚期肝癌患者營養(yǎng)狀況及細胞免疫功能的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2020,58(24):88-91.

[19] 張清明,趙志誠.中醫(yī)飲食干預在改善終末期肝癌患者營養(yǎng)不良中的應用效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2017,15(22):207-208.

[20] 鄧尚英,鄒燦.中醫(yī)飲食干預在改善終末期肝癌病人營養(yǎng)不良中的應用效果觀察[J].護理研究,2015,29(12):1444-1447.

[21] 田寶文,張佳田,張國艷,等.消化道腫瘤患者營養(yǎng)干預分級建檔延續(xù)管理的效果觀察[J].護理學報,2019,26(20):55-58.

[22] 叢明華,石漢平.腫瘤患者簡明膳食自評工具的發(fā)明[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2018,5(1):11-13.