兒童早期預(yù)警評分的應(yīng)用進展

世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，2019年共有520萬例5歲以下兒童死亡。兒科患兒年齡小，病種多，病情進展快且難以預(yù)測

，我國兒科護士人員短缺，低年資護士占比例較大，欠缺病情觀察的能力

，因此早期識別危重癥患兒并采取及時的干預(yù)措施意義重大

。在國外，由于兒童早期預(yù)警評分(Pediatric Early Warning Scores,PEWS)簡單易操作，病情評判準確度高，已被廣泛應(yīng)用于各層級醫(yī)院的多個領(lǐng)域中。在我國目前大多數(shù)兒科仍使用小兒危重癥評分(Pediatric Critical Illness Score,PCIS)和小兒死亡風險評分(Pediatric Risk Score of Mortality,PRISM)進行病情判斷，PEWS的應(yīng)用較少。但PCIS評分和PRISM評分因包含多項血液檢測指標且耗時較長，適用范圍相對較小。因此，系統(tǒng)地了解PEWS的應(yīng)用現(xiàn)狀意義重大。本研究通過檢索數(shù)據(jù)庫，現(xiàn)將國內(nèi)外PEWS的相關(guān)研究綜述如下。

1 PEWS概述

PEWS是Monaghan于2005年在早期預(yù)警評分系統(tǒng)(Early Warning Score，EWS)的基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童特有的生理特點提出的

，后經(jīng)Skaletzky等

改良，目前專用于兒童病人。該量表適用于0～16歲兒童，以神經(jīng)、循環(huán)和呼吸三大系統(tǒng)為監(jiān)測目標，每項賦值0～3分，得分越高，表示病情越重。PEWS的內(nèi)容及評分方法見表1。

2 PEWS的應(yīng)用狀況

2.1 PEWS在急診科的應(yīng)用

急危重癥病人多、疾病種類繁雜是急診科存在的普遍現(xiàn)象

，不斷增長的急救護理需求是急診科面臨的巨大挑戰(zhàn)

。有研究表明，急診科收治的兒童中，急需處理的急危重癥患兒只占小部分。因此，在大量病情輕微的患兒中，識別那些病情危重需要立即醫(yī)治和護理的患兒對于確保安全至關(guān)重要

。為此有研究者通過對EWS進行改良，研制出適用于急診患兒的急診兒童早期預(yù)警評分系統(tǒng)(Emergency Department Pediatric Early Warning Scores,ED-PEWS)

，并對其進行了全面的驗證。該系統(tǒng)由年齡、心率、意識、呼吸頻率、氧飽和度、CRT等方面組成，以高、中、低緊急程度為參考標準。研究納入了4個歐洲國家(荷蘭、英國、奧地利和葡萄牙)5個不同部門中16歲以下所有急診兒童就診的病例記錄。通過驗證，得出ED-PEWS在識別高急癥病人時，靈敏度為0.86；在識別中急癥病人時，靈敏度為0.69；PEWS評分15分為識別高急癥病人的最佳截斷值，靈敏度為0.90

。ED-PEWS是第一個經(jīng)過驗證的適用于急診患兒的早期預(yù)警評分系統(tǒng)，但該研究制定的截斷值只在發(fā)熱兒童中進行了驗證，因此并不能作為反映急診患兒病情緊急程度的金標準，今后需要擴大試驗規(guī)模，在不同人群中進行多中心、大樣本的驗證，以便更好地修改和完善該系統(tǒng)。

“離馬老師退休?！蔽覐拇采献似饋?，拿起書桌上被我媽收拾到一邊的筆記本和筆，咬開筆蓋，寫下了“貓”、“廢墟”、“流浪”幾個關(guān)鍵詞。

2.2 PEWS在兒科重癥監(jiān)護室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)的應(yīng)用

PICU收治的患兒病情復(fù)雜、危重且隨時可能發(fā)生病情變化，患兒生命遭受嚴重威脅。有研究表明,相對于普通兒童病房收治的患兒，有兩類患兒更容易發(fā)生臨床惡化或死亡，分別為從PICU轉(zhuǎn)入普通兒科病房的患兒和轉(zhuǎn)到普通兒科病房后48 h內(nèi)再次入住PICU的患兒

。因此，早期識別這類高危人群意義重大

。為此Iris M.Mandell團隊研制了以心率、呼吸和血氧飽和度3個核心部分為主要內(nèi)容的改良版PEWS量表

，旨在能夠盡早識別可能發(fā)生PICU再入院的患兒。該量表的評分為0～10分，評分越高，表明發(fā)生PICU再入院的風險越大。研究人員使用改良PEWS量表對從PICU轉(zhuǎn)移到普通兒科病房的189例≤18歲的患兒進行病例對照研究，得出結(jié)論：PEWS評分每增加1分，PICU再入院的風險顯著增加；當PEWS評分為2分時，對預(yù)測發(fā)生病情惡化和PICU再入院的敏感性和特異性最高。該研究表明PEWS可以很好地預(yù)測PICU患兒發(fā)生病情惡化和死亡的風險，且所有指標在入住PICU早期即可獲得，為PICU醫(yī)護人員早期及時對不同風險分層患兒采取預(yù)防性護理干預(yù)提供借鑒。今后有待進一步在不同醫(yī)院的PICU患兒中根據(jù)可靠病例來評估該量表的外推性。

2.3 PEWS在病人轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用

手足口病(hand,foot and mouth disease，HFMD)是世界范圍內(nèi)兒童常見的一種急性傳染病。雖然在HFMD患兒中很少發(fā)生嚴重病例，但一旦發(fā)生腦膜炎、肺水腫、肺出血或者心肌炎，則有可能導(dǎo)致患兒快速死亡

。早期發(fā)現(xiàn)病情危重的HFMD患兒，可以顯著改善臨床病情惡化后的預(yù)后

。為此，有研究者通過回顧性分析，研究了2 382例年齡為出生13 d至16歲的重癥HFMD住院患兒的病歷資料，結(jié)果顯示，PEWS評分≥7分時，可正確識別95.1%的需要轉(zhuǎn)入PICU的患兒

。建議當PEWS評分為7分或更高時，應(yīng)提高護理級別或?qū)⒒純恨D(zhuǎn)移到PICU。將危重病人及早轉(zhuǎn)入PICU可優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，但該研究是一項回顧性隊列研究，會對臨床實踐產(chǎn)生限制。因此，今后研究可在該研究的基礎(chǔ)上，通過與醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺合作，來獲取更加客觀、真實、長期、動態(tài)的研究數(shù)據(jù)，細化風險因素分級，并根據(jù)評估結(jié)果提供個性化的干預(yù)方式。

臨床護士目前大多通過手工計算PEWS分數(shù)，極易發(fā)生計算錯誤，從而削弱PEWS對危重患兒進行早期識別的能力，降低準確性。大量研究證明，應(yīng)用醫(yī)療信息技術(shù)可促進醫(yī)療質(zhì)量的提高

，因此，有研究者通過對1 411個由護士手工計算的PEWS與998個由電子健康記錄(electronic health record,EHR)自動計算的PEWS進行對比的結(jié)果顯示：將PEWS準確及時地記錄到EHR中，可消除PEWS計算錯誤，減少記錄時間。護士通過手工計算PEWS的準確率為71%，平均記錄時間為55 min；而EHR自動計算時，準確率為100%，平均記錄時間為20 min

。將PEWS準確及時地記錄EHR中，在提升預(yù)警評分的準確率和節(jié)省耗時上具有明顯優(yōu)勢，可提高護士對患兒病情同質(zhì)化預(yù)警評估能力，對臨床潛在危重患兒做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，減少不良事件發(fā)生，從而改善患兒結(jié)局。但也有學者認為，將PEWS評分納入EHR中，可能會降低醫(yī)務(wù)人員對分數(shù)本身的理解，或會使臨床護士失去計算PEWS的主動性，今后研究中需關(guān)注此類問題。

2.4 PEWS在院外預(yù)測中的應(yīng)用

醫(yī)務(wù)人員在實施PEWS系統(tǒng)中發(fā)揮著核心作用。因此，在關(guān)注量表應(yīng)用現(xiàn)狀的同時，醫(yī)務(wù)人員對量表的看法也應(yīng)該受到關(guān)注。為此，有研究者通過對選定的醫(yī)生進行16次的半結(jié)構(gòu)式訪談，進行了一項單中心的橫斷面觀察研究，研究表明：在交接班時，PEWS評分高的病人很容易引起醫(yī)生注意，并促使他們采取相應(yīng)的措施

。Jensen等

則通過5次小組訪談，通過邀請使用過PEWS的護士，來了解護士對PEWS的看法。結(jié)果表明臨床護士認為通過PEWS評分可以增強護士向醫(yī)生匯報病情的信心，并促進了醫(yī)護之間的標準化溝通，提高了溝通效率。

2.5 PEWS在血液腫瘤患兒中的應(yīng)用

二是事中審查。法律法規(guī)同樣處在變動中，原本合法的制度在運行過程中可能因為法律法規(guī)的變化而變成不合法。為應(yīng)對這種變化，應(yīng)當根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的變動對制度進行相應(yīng)的調(diào)整，確保其適應(yīng)法律法規(guī)的變動。

2.6 PEWS在燒傷中心患兒中的應(yīng)用

燒傷兒童使用PEWS的研究報告非常有限

。2009年紐約一所醫(yī)學中心對PEWS進行改良，制成了專用于燒傷患兒的PEWS，并將其應(yīng)用到臨床中。該改良量表由行為表現(xiàn)、心率、呼吸頻率、體溫、皮膚狀況、攝入量和輸出量組成，研究患兒年齡為0～16歲的燒傷患兒(需要機械通氣的病人除外)

。2012年，有研究者回顧性地調(diào)查了燒傷PEWS在臨床實踐中的有效性

。研究選擇了50例年齡為0～16歲且住院時間超過3 d的燒傷患兒，每6 h對患兒進行1次護理PEWS評估，病情變化時隨時評估。研究結(jié)果顯示：燒傷面積更大的患兒PEWS評分更高，且攝入量少是導(dǎo)致分數(shù)增加的第一要素；一旦PEWS評分發(fā)生變化，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取干預(yù)措施。改良版燒傷PEWS于2009年在美國被納入了護理標準，但該量表的應(yīng)用程序尚未在國內(nèi)燒傷患兒中得到大范圍的驗證，因此今后研究應(yīng)納入更多種類的燒傷患兒進行多中心的隨機對照試驗來評估該量表的適用性和準確性。

隨著治療模式和治療方案的改進，兒童腫瘤疾病的5年無病生存率已達50%～70%

，但血液腫瘤患兒仍是兒科住院患兒中的高風險人群，住院期間極易發(fā)生臨床惡化事件，死亡率很高。為此，周芬等

采用病例對照研究對PEWS在血液腫瘤患兒中的應(yīng)用進行了初步探索。研究采用波士頓兒童醫(yī)院的PEWS量表

，結(jié)局事件設(shè)定為因病情危重轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室(ICU)和住院期間發(fā)生死亡。研究期間，通過每4 h對患兒進行一次PEWS評分。研究結(jié)果顯示：使用PEWS評分可準確預(yù)測血液腫瘤患兒發(fā)生病情危重或死亡；結(jié)局事件發(fā)生前24 h內(nèi)PEWS用于預(yù)測“因病情危重轉(zhuǎn)ICU”的最佳截斷值為2.25分；用于預(yù)測“死亡”的最佳截斷值為6.5分。Agulnik等

采用回顧性隊列研究，將PEWS應(yīng)用于危地馬拉兒童腫瘤?？漆t(yī)院也得出相似結(jié)論，并驗證出PEWS預(yù)測死亡最佳截斷值為4分。兩項研究所得出的截斷值差異較大，可能與研究樣本量少、納入的人群和結(jié)局事件不同有關(guān)，并且由于社會因素和自然因素的不同，兩國血液腫瘤患兒的原發(fā)病和發(fā)病率均有差異，但兩項研究均表明PEWS可以很好地預(yù)測血液腫瘤患兒發(fā)生死亡的風險。

2.7 PEWS在手足口病患兒中的應(yīng)用

“病人轉(zhuǎn)運”被列為美國醫(yī)療機構(gòu)所關(guān)注的十大病人安全問題之一

。有研究顯示，危重病人轉(zhuǎn)運時發(fā)生不良事件的可能性為64%，兒童轉(zhuǎn)運時更容易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥

，因此早期識別出轉(zhuǎn)運途中的危重患兒極為重要。為此，有研究者通過在現(xiàn)有的PEWS基礎(chǔ)上增加吸入氧流量、是否輔助呼吸、心率和血壓等指標，研制出了目前國際上使用最廣的針對于兒童轉(zhuǎn)運的早期預(yù)警評分系統(tǒng)(Transport Pediatric Early Warning Score，TPEWS)

。并于2009年3月，將改良量表應(yīng)用于轉(zhuǎn)運途中的100例患兒，通過對患兒的轉(zhuǎn)運記錄進行回顧性分析，得出結(jié)論：TPEWS有助于在轉(zhuǎn)運途中使患兒得到最優(yōu)治療與護理；當TPEWS評分為5分時，可考慮增加病人監(jiān)測頻率以及要求醫(yī)生進行評估。

2.8 PEWS在電子健康記錄中的應(yīng)用

患兒在院內(nèi)診療過程中往往會面臨各種類型的轉(zhuǎn)運，科學的評價標準是決定轉(zhuǎn)運質(zhì)量和轉(zhuǎn)運成功的重要因素。TPEWS可使轉(zhuǎn)運途中的評估更加標準，溝通更加清晰，增強了對患兒安全的保障，今后的研究中可在標準化、可測量的指標基礎(chǔ)上通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)來實施質(zhì)量評價、強化過程中的質(zhì)量控制，推動轉(zhuǎn)運質(zhì)量的持續(xù)改進，從而降低患兒轉(zhuǎn)運風險，提高轉(zhuǎn)運效率，保證患兒安全。

3 醫(yī)務(wù)人員對PEWS的應(yīng)用態(tài)度

院外預(yù)測和院內(nèi)救治無縫銜接不僅能夠為危重患兒爭取寶貴的搶救時間，也能夠使醫(yī)療資源得到科學、有效、合理地利用。研究證明，及時識別危重病人并將急救和護理轉(zhuǎn)移到院外環(huán)境，有助于改善病人預(yù)后

。PEWS是經(jīng)過驗證的院內(nèi)篩查工具，是否適用于院外環(huán)境，需要驗證。為此，有研究者進行了一項多中心回顧性試驗

，在2013年4月1日—2015年4月30日期間，通過對3所急診機構(gòu)中386例年齡≤18歲患兒的院外和院內(nèi)數(shù)據(jù)進行分析，以4分為截斷值，通過查詢病例，以患兒是否轉(zhuǎn)往更高級別的醫(yī)院來代表患兒在院外環(huán)境中是否發(fā)生病情惡化。研究結(jié)果顯示：PEWS≥4分時，識別在院前環(huán)境中發(fā)生病情惡化的患兒靈敏度為0.628，特異性為0.559，表明PEWS在院外環(huán)境中并沒有表現(xiàn)出足夠的靈敏性，這可能與其研究設(shè)計和人群選擇等因素有關(guān)。但目前不建議將PEWS應(yīng)用于院外預(yù)測中。今后研究中可通過大樣本、多中心的隨機對照試驗來評估PEWS在院外預(yù)測方面的效果。

養(yǎng)老建筑設(shè)施區(qū)別于其他設(shè)施最主要的特征就是可以促進老年人病癥的康復(fù)愈合，而其他建筑設(shè)施一般只是為人們提供便利。通過設(shè)計人員科學合理規(guī)劃建筑設(shè)施，可以營造適合老年人生活起居的環(huán)境，老年人長期在這種環(huán)境下生活，可以陶冶情操，保持愉悅的心情，進而有利于老年人病痛的恢復(fù)痊愈。同時適宜的生活環(huán)境對醫(yī)療工作人員和護理人員也有有利的影響，醫(yī)療護理人員在這種環(huán)境下進行工作，可以保持愉悅的心情，還可以全身心投入到工作過程中，從而提高工作人員的工作效率。但是在實際建筑過程中，設(shè)計人員往往忽略了養(yǎng)老建筑促進康復(fù)痊愈的效果，僅僅為老年人提供一個住所，滿足日?；拘枨蟆?/p>

PEWS可幫助臨床醫(yī)務(wù)人員早期識別危重患兒，及早采取處理措施，為臨床醫(yī)務(wù)人員診斷和治療決策提供了量化工具，但在臨床中，PEWS并不能預(yù)測所有突發(fā)的病情惡化，因此，醫(yī)務(wù)人員不能將PEWS作為識別風險兒童的唯一手段，PEWS只能是對臨床判斷的補充而不是替代。

發(fā)票可謂是企業(yè)的一大心腹，往往也是進項稅抵扣的一大難點。以建筑行業(yè)為例，通常建筑工程買材料的上家一般是小規(guī)模納稅人，招致企業(yè)難以拿到增值稅專用發(fā)票進行進項抵扣，能拿到的發(fā)票最多也就是普通發(fā)票。另外，建筑工程企業(yè)一般耗時長耗費大，較難在第一時間拿到應(yīng)收款，也就不能在第一時間撥付給上家材料款項，因此許多建筑工程企業(yè)能購進原料已實屬不易，不會再強行向供應(yīng)商索要增值稅發(fā)票。陷入這種困境的企業(yè)只能獨自承擔稅負或者冒著違規(guī)風險另尋他人開票。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患兒的身心健康及預(yù)后越來越受到關(guān)注。綜述以上研究，PEWS適用于在院內(nèi)識別急危重癥患兒，從而起到規(guī)范實踐、改善溝通、優(yōu)化醫(yī)療資源分配的作用。但PEWS量表目前并不適用于院外環(huán)境且沒有為危重患兒提出干預(yù)措施及系統(tǒng)化的干預(yù)方案。因此，今后研究可將PEWS量表應(yīng)用于兒科其他病種的病情預(yù)測和評估中，確定最佳的評估時間和制定準確的截斷值，提出干預(yù)措施和方案，并以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，開發(fā)PEWS信息化系統(tǒng)，使其與監(jiān)護儀及醫(yī)務(wù)人員電腦網(wǎng)絡(luò)相連接，實現(xiàn)全自動和移動預(yù)警，最終形成全面的兒科?？祁A(yù)警系統(tǒng)。

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