創(chuàng)傷骨科成人病人圍術(shù)期靜脈血栓管理的最佳證據(jù)總結(jié)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是住院病人的常見(jiàn)疾病，包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)兩種類(lèi)型。它是繼缺血性心臟病和腦卒中之后的第3種常見(jiàn)致死原因，也是導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用增加的第二大原因

。在我國(guó)，VTE的發(fā)生率逐年遞增，2007年—2016年，每10萬(wàn)人中發(fā)生VTE人數(shù)從3.2例上升到17.5例

。創(chuàng)傷骨科病種繁多、嚴(yán)重程度不一，同時(shí)合并多種增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素，其DVT發(fā)生率為5%～58%，威脅病人的生命安全

。此外，關(guān)于中國(guó)骨科護(hù)士靜脈血栓預(yù)防態(tài)度和實(shí)踐的一項(xiàng)多中心橫斷面研究表明，94%的骨科護(hù)士參與了科室VTE培訓(xùn),但VTE預(yù)防知識(shí)和技能仍處于較低水平

。因此，對(duì)創(chuàng)傷骨科護(hù)士、病人進(jìn)行VTE相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐培訓(xùn)刻不容緩。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用循證的方法對(duì)采納證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、歸納、總結(jié)，形成最終證據(jù)，為創(chuàng)傷骨科成人病人圍術(shù)期靜脈血栓管理提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 循證問(wèn)題確認(rèn)

采用PIPOST模式確立創(chuàng)傷骨科病人如何進(jìn)行靜脈血栓管理的臨床問(wèn)題：P(population)，創(chuàng)傷骨科住院的成人病人；I(intervention)，創(chuàng)傷骨科成人病人住院期間關(guān)于靜脈血栓的管理措施；P(professional)，創(chuàng)傷骨科病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員；O(outcome)，VTE(包括DVT和PE)的發(fā)生率和致死率；S(setting)，創(chuàng)傷骨科病房；T(type of evidence)，證據(jù)類(lèi)型為臨床決策、最佳實(shí)踐推薦、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、專(zhuān)家共識(shí)。

(2)加固整治取得了重大防洪減災(zāi)效益。近年來(lái)除險(xiǎn)加固的堤防、水庫(kù)在抗洪減災(zāi)中發(fā)揮了重要作用，減災(zāi)效益十分明顯。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省防洪減災(zāi)效益達(dá)222億元，避免36座縣級(jí)以上城鎮(zhèn)受淹。其中，水庫(kù)減災(zāi)效益75.7億元，全省各類(lèi)水庫(kù)攔蓄洪量52.2億m3，減免農(nóng)田受災(zāi)面積54萬(wàn)公頃，減免受災(zāi)人口604.7萬(wàn)人。

1.2 檢索策略

確定中文檢索策略：“創(chuàng)傷骨科”AND“靜脈血栓栓塞或深靜脈血栓或肺栓塞”AND“評(píng)估或預(yù)防或管理或護(hù)理或教育”；英文檢索策略："orthopedic trauma OR orthopedic traumatology OR orthopedic emergency OR orthopedic injury OR orthopedic wound OR musculoskeletal trauma OR skeletal trauma"AND "vein thrombosis embolism OR venous thromboembolism OR deep vein thrombosis OR pulmonary embolism OR pulmonary thromboembolism" AND"assessment OR prevention OR management OR nursing OR care OR education"。根據(jù) “6S”證據(jù)模型，通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行證據(jù)檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Up To Date、BMJ 最佳臨床實(shí)踐、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine，CBM)、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、EMbase、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略護(hù)士學(xué)會(huì)網(wǎng)站(RNAO)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)(NGC)、歐洲血管外科學(xué)會(huì)指南(ESVS)、澳大利亞衛(wèi)生保健安全和質(zhì)量委員會(huì)(ACSQHC)、醫(yī)脈通等。

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：創(chuàng)傷骨科住院成人病人；②研究?jī)?nèi)容：關(guān)于靜脈血栓的評(píng)估、預(yù)防、管理、護(hù)理、教育等；③研究時(shí)限發(fā)表形式：近5年發(fā)表的臨床決策、最佳實(shí)踐推薦、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、專(zhuān)家共識(shí)；④語(yǔ)種：中文或英文。

利用JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具，Zhu等

系統(tǒng)評(píng)價(jià)在條目7“收集資料過(guò)程中是否采取干預(yù)措施最小化誤差？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。由此可見(jiàn)，此篇文獻(xiàn)質(zhì)量高，研究完整，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。

末次隨訪時(shí)，B組腰痛整體情況優(yōu)于A組，其中無(wú)痛例數(shù)顯著多于A組，中度疼痛例數(shù)顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)，B組患者ASIA分級(jí)情況顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05，表3）。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床決策、非JBI數(shù)據(jù)庫(kù)獲取的最佳實(shí)踐推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過(guò)的文獻(xiàn)。

查找臨床決策、最佳實(shí)踐推薦證據(jù)依靠的原始文獻(xiàn)，根據(jù)其原始文獻(xiàn)類(lèi)型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)

。

1.4.2 JBI數(shù)據(jù)庫(kù)獲取的證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐推薦評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本文設(shè)計(jì)的低噪聲放大器采用兩級(jí)級(jí)聯(lián)的電路結(jié)構(gòu)，兩級(jí)共享柵極和漏極電源，均采取了雙電源供電的結(jié)構(gòu)。因?yàn)榻?jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，單電源適用于低頻段且對(duì)噪聲性能要求不高的電路，雙電源電路適用于高頻段且需要絕佳噪聲性能的電路。此外，選擇合適的柵寬、柵指以及直流工作點(diǎn)，采用源極負(fù)反饋電路結(jié)構(gòu)保證晶體管的穩(wěn)定性。低噪聲放大器的電路結(jié)構(gòu)圖如圖3所示。

因?yàn)榍懊鎺状伟嗉?jí)活動(dòng)都是學(xué)生自己策劃的，所以，今年的班級(jí)生日會(huì)，我完全放手讓學(xué)生操辦，我只作為顧問(wèn)幫助策劃者排憂(yōu)解難。在籌劃過(guò)程中，小蝶作為主負(fù)責(zé)人，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)我生日會(huì)的環(huán)節(jié)是否合適。

本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心開(kāi)發(fā)的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度劃分。鑒此，從JBI數(shù)據(jù)庫(kù)直接獲取的證據(jù)總結(jié)或最佳實(shí)踐推薦證據(jù)，直接引用JBI相應(yīng)的證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度。

2.2.4 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

采用英國(guó)2017年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》進(jìn)行指南評(píng)價(jià)

。根據(jù)各領(lǐng)域所占百分比判斷推薦強(qiáng)度：A級(jí)(6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%，直接推薦)；B級(jí)(得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，修改后推薦使用)；C級(jí)(得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè)，不推薦)。

2.2.1 臨床決策、非JBI數(shù)據(jù)庫(kù)獲取的最佳實(shí)踐推薦質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2) 建立先進(jìn)報(bào)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)時(shí)收集DCS/SIS/ITCC的報(bào)警與操作事件數(shù)據(jù)，存儲(chǔ)在報(bào)警數(shù)據(jù)庫(kù)中，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)警數(shù)量，為工藝操作、設(shè)備、電儀等部門(mén)處理報(bào)警提供分析依據(jù)以及考核依據(jù)。

使用JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析評(píng)價(jià)工具(2017年版)

進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表共設(shè)有11個(gè)條目,每個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評(píng)價(jià)描述。

2.1.1 管理人員素質(zhì)。我國(guó)內(nèi)部控制制度提出時(shí)間不是很長(zhǎng)，內(nèi)部控制制度的建設(shè)還屬于進(jìn)行時(shí)。企業(yè)內(nèi)部控制管理人員需要具有經(jīng)濟(jì)、財(cái)務(wù)、管理等各方面的綜合素質(zhì)，相比之下，我國(guó)企業(yè)中內(nèi)部控制管理人員綜合素質(zhì)還不能達(dá)到企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

使用JBI隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具(2017年版)

進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表共設(shè)有13個(gè)條目,每個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評(píng)價(jià)描述。

1.4.5 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.6 病例對(duì)照研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用JBI病例對(duì)照研究評(píng)價(jià)工具(2017年版)

進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表共設(shè)有10個(gè)條目，每個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評(píng)價(jià)描述。

但是過(guò)地磅得當(dāng)心，因?yàn)榈匕鹾苋菀妆贿b控器控制。在糧車(chē)停在地磅上時(shí)，地磅會(huì)顯示當(dāng)前的重量。但是有不法分子發(fā)明了一種遙控器設(shè)備，可以控制地磅上的顯示數(shù)字，把數(shù)字加大或者減小，損害農(nóng)民的利益。

1.4.7 專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

綜合分析，大伙房水庫(kù)的浮游植物生長(zhǎng)是磷限制的，減小各河流磷輸入將會(huì)有效降低庫(kù)內(nèi)葉綠素a的濃度，控制蘇子河的營(yíng)養(yǎng)鹽輸入更為適宜。但是由于水庫(kù)總氮濃度一直處于較高水平，對(duì)各河流氮排放總量進(jìn)行控制也應(yīng)引起足夠的重視。

使用JBI專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)工具(2017年版)

進(jìn)行評(píng)價(jià)。此量表共設(shè)有6個(gè)條目，每個(gè)條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)評(píng)價(jià)描述。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名具有循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)背景的研究者獨(dú)立完成，評(píng)價(jià)結(jié)果交叉核對(duì)。若不同的文獻(xiàn)推薦意見(jiàn)相同，合為一條推薦意見(jiàn)；若不同文獻(xiàn)的推薦意見(jiàn)為包含關(guān)系，采納推薦意見(jiàn)涵蓋范圍全面的文獻(xiàn)；若不同文獻(xiàn)的推薦意見(jiàn)不一致，以高質(zhì)量證據(jù)、符合我國(guó)臨床情境的推薦意見(jiàn)優(yōu)先

。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

按一定的檢索策略進(jìn)行初步檢索，共獲取文獻(xiàn)264篇，詳讀文獻(xiàn)后最終納入文獻(xiàn)18篇

，其中含1篇臨床決策

、1篇最佳實(shí)踐

、9篇證據(jù)總結(jié)

、5篇指南

、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

、1篇專(zhuān)家共識(shí)

。詳見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.4.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入1篇臨床決策

和1篇最佳實(shí)踐

，采納證據(jù)溯源為2篇指南

、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)

、1篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)

、1篇病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)

。2篇指南

評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2；文獻(xiàn)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為 “是”；文獻(xiàn)

為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，在條目“是否分組采用了分配隱藏”“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目“是否對(duì)實(shí)驗(yàn)干預(yù)者實(shí)施了盲法”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Van Gent等

為病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，在條目“是否確定混雜因素”“是否采取措施控制混雜因素”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

Hello Time 2 sec Max Age 20 sec Forward Delay 15 sec //各計(jì)時(shí)器的值

2.2.2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果(詳見(jiàn)表2)

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.3 指南評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

利用JBI專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)工具，專(zhuān)家共識(shí)

在6項(xiàng)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。文獻(xiàn)整體質(zhì)量高，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 證據(jù)提取與匯總

根據(jù)JBI證據(jù)分級(jí)工具(2014年版)對(duì)納入的證據(jù)級(jí)別進(jìn)行劃分

。根據(jù)不同的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)；根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊關(guān)系、病人價(jià)值觀和意愿以及是否合理利用資源，將推薦等級(jí)劃分為：A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。

2.4 證據(jù)匯總與描述

經(jīng)全面檢索、方法學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)后，對(duì)創(chuàng)傷骨科成人病人圍術(shù)期靜脈血栓管理證據(jù)進(jìn)行匯總，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、治療、健康教育4方面進(jìn)行綜合，形成41條最佳證據(jù)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

評(píng)估是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，臨床護(hù)理工作從收治創(chuàng)傷骨科病人開(kāi)始，鑒別VTE危險(xiǎn)因素，借助現(xiàn)代化工具輔佐臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)VTE進(jìn)行診斷，利用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估量表對(duì)VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。Caprini靜脈血栓評(píng)估量表是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，國(guó)內(nèi)研究普遍認(rèn)為此模型可幫助臨床醫(yī)護(hù)人員有效篩選VTE高危人群，尤其適合手術(shù)病人DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

；同時(shí)，中國(guó)創(chuàng)傷骨科專(zhuān)業(yè)指南指出靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(the Risk Assessment Profile for Thromboembolism,RAPT)也可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷骨科病人的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更加直觀地展示深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT評(píng)分表從病人病史、醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷程度、年齡進(jìn)行4個(gè)維度評(píng)分，分?jǐn)?shù)<5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3.6%；5～14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40.7%。

3.2 預(yù)防

證據(jù)指出：在可能的情況下，在血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上，推薦基礎(chǔ)、藥物、機(jī)械聯(lián)合預(yù)防靜脈血栓形成。眾所周知，中醫(yī)文化扎根于我國(guó)，中草藥歷來(lái)被認(rèn)為可以促進(jìn)血液循環(huán)，疏通堵塞，排濕清除致病源。Zhu等

開(kāi)創(chuàng)性地針對(duì)骨科下肢術(shù)后病人使用中草藥聯(lián)合西藥預(yù)防深靜脈血栓進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究納入20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用了紅花、當(dāng)歸、川芎等中草藥，實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明了試驗(yàn)組DVT發(fā)生率、血液D-二聚體降低，且中西藥聯(lián)合不會(huì)增加病人出血風(fēng)險(xiǎn)。此研究為中草藥可安全地應(yīng)用在臨床預(yù)防靜脈血栓提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，同時(shí)也為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇不同的藥物進(jìn)行血栓預(yù)防提供了新思路。對(duì)于大部分術(shù)后病人，機(jī)械預(yù)防同樣被認(rèn)為是有效且安全的，因?yàn)闄C(jī)械預(yù)防極少導(dǎo)致出血和血腫。專(zhuān)家推薦機(jī)械預(yù)防應(yīng)日夜使用，直到病人的活動(dòng)能力得到顯著改善，而指導(dǎo)穿戴GCS是機(jī)械預(yù)防中必不可少的一環(huán)。在中國(guó)護(hù)士沒(méi)有權(quán)限開(kāi)具使用GCS醫(yī)囑，臨床醫(yī)生又經(jīng)常忽略使用GCS，導(dǎo)致病人使用GCS的依從性很低

。另外，研究表示只有30.4%的醫(yī)護(hù)人員可以正確使用GCS

。因此，JBI循證實(shí)踐中心就GCS的尺寸選擇、穿脫方法給予最佳實(shí)踐推薦

。

彈力襪尺寸選擇：①站立時(shí)使用卷尺測(cè)量小腿最粗區(qū)域的周長(zhǎng)，記錄結(jié)果；②及膝彈力襪：從腳跟底開(kāi)始沿小腿背部測(cè)量到膝腘窩的距離，記錄結(jié)果；及大腿的彈力襪：從腳跟底開(kāi)始沿腿背部測(cè)量至臀底部；③將測(cè)量值與GCS的尺碼表進(jìn)行比較，根據(jù)病人測(cè)量值選擇合適的尺寸。如果病人腿圍不在推薦使用的尺碼表內(nèi)，則不應(yīng)使用GCS。

彈力襪穿脫推薦：①洗手并向病人解釋彈力襪穿脫程序。②從腳趾開(kāi)始堆積彈力襪。③盡可能輕輕地將長(zhǎng)襪平滑地穿在腿上，避免長(zhǎng)襪起皺。④檢查彈力襪頂部是否有卷起或起皺。⑤定期評(píng)估病人的腳趾，在可能的情況下，教育病人檢查并觀察腳趾顏色和溫度異常的情況，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。⑥詢(xún)問(wèn)病人穿著彈力襪是否舒適，每天評(píng)估彈力襪下的皮膚狀況。⑦為了衛(wèi)生和皮膚護(hù)理，每天至少脫去彈力襪1次。特殊病人可能需要更頻繁地脫掉彈力襪，這取決于病人的皮膚狀況和肢體灌注水平。⑧觀察深靜脈血栓體征：疼痛、發(fā)熱、可觸及的淺靜脈、觸診時(shí)靜脈周?chē)鷧^(qū)域是否有壓痛、皮膚溫度升高、感覺(jué)異常；觀察肺栓塞體征：發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、心律失常等。⑨記錄病人初始腿圍和彈力襪尺寸，作為評(píng)估的基線，定期復(fù)測(cè)，尤其在腿部發(fā)生腫脹時(shí)。

3.3 治療

抗凝是DVT治療的關(guān)鍵?？鼓前选半p刃劍”，使用不足造成血栓反復(fù)形成，過(guò)量使用造成病人皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦出血威脅病人生命安全。褚婕等

研究在深靜脈血栓管理中組建了抗凝風(fēng)險(xiǎn)管理小組，完善抗凝風(fēng)險(xiǎn)管理流程，將健康教育貫穿于病人抗凝治療的全過(guò)程，經(jīng)過(guò)反復(fù)教育-評(píng)價(jià)-反饋-再教育循環(huán)系統(tǒng)，和病人形成互動(dòng)，鼓勵(lì)病人積極參與抗凝治療的做法值得借鑒。臨床上需要提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，審慎地使用抗凝藥物，將護(hù)理貫穿于抗凝治療的全過(guò)程，對(duì)病人進(jìn)行抗凝教育必不可少。專(zhuān)業(yè)的抗凝管理服務(wù)可有效減少血栓栓塞事件的發(fā)生，同時(shí)不顯著增加出血事件。

IVCF是為了預(yù)防下腔靜脈血栓脫落引起PE而設(shè)計(jì)的裝置。目前，病人常用濾器分為永久性和可回收兩種。中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組建議，當(dāng)病人必須使用濾器時(shí)，推薦優(yōu)先使用可回收濾器。由于濾器在體內(nèi)植入時(shí)間與其并發(fā)癥發(fā)生率成正比，建議病人渡過(guò)濾器保護(hù)期和在可回收時(shí)間內(nèi)應(yīng)盡早取出濾器。評(píng)估IVCF植入是否成功，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)滲血滲液情況，標(biāo)記腿圍測(cè)量位置(雙下肢髕骨上緣10 cm和髕骨下緣10 cm處)，定時(shí)測(cè)量雙側(cè)腿圍。術(shù)區(qū)護(hù)理是IVCF植入術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)，穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h，這期間禁止穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲

。我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)IVCF植入圍術(shù)期護(hù)理關(guān)注度較低，對(duì)IVCF植入術(shù)后病人體位制動(dòng)時(shí)間無(wú)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行進(jìn)一步的下肢制動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐規(guī)范探討。

Locals mostly protect themselves from earthquake according to abnormal of animals, and if they realize an impending earthquake, peasants would put up tents outdoors and live in them. 27 Latitude is north latitude, and longitude is east longitude.

3.4 健康教育

每例病人出院后醫(yī)護(hù)人員不可能時(shí)刻對(duì)其準(zhǔn)確服用藥物、正確使用VTE預(yù)防器械、保持良好的生活習(xí)慣進(jìn)行監(jiān)督。所以，向病人開(kāi)展VTE健康教育，教導(dǎo)病人進(jìn)行自我管理干預(yù)十分必要。ACSQHC

明確指出，當(dāng)病人出院仍需VTE預(yù)防時(shí)，需確保向病人做到以下宣教：知曉VTE的危險(xiǎn)和發(fā)生VTE可能導(dǎo)致的后果；VTE預(yù)防的重要性和有可能發(fā)生的副作用；如何正確使用其預(yù)防方法，包括適當(dāng)?shù)奶幹茫枰扇〉娜魏晤A(yù)防措施，以及如果不當(dāng)?shù)暮蠊籚TE 相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，以及如果發(fā)生這些癥狀該如何處理; VTE監(jiān)測(cè)和出院后是否需要復(fù)診；如果實(shí)施VTE 預(yù)防有疑問(wèn)，知道向何處尋求幫助。

根據(jù)ak值大小，經(jīng)“同異反”聚類(lèi)后，已知中國(guó)男籃與世界水準(zhǔn)的差距有5個(gè)類(lèi)別，因“零差距”與“較小差距”對(duì)應(yīng)的指標(biāo)在同異反態(tài)勢(shì)上與世界水準(zhǔn)具有強(qiáng)同勢(shì)或準(zhǔn)同勢(shì)，深入研究的意義不大。因此，本文只對(duì) “一定差距”、“較大差距”和“相當(dāng)差距”三個(gè)類(lèi)別進(jìn)行分析。

當(dāng)病人出院仍需要使用抗凝藥物時(shí)，對(duì)病人開(kāi)展下列健康宣教：藥物名稱(chēng)(商品名和通用名)、什么時(shí)候用藥、用藥劑量和用藥持續(xù)時(shí)間；飲食和乙醇對(duì)藥物的影響；所有參與病人治療的醫(yī)務(wù)人員都需要知道病人正在服用的藥物，尤其是牙醫(yī)。

針對(duì)如何評(píng)估病人靜脈血栓的自我管理能力，李佳等

研制了下肢深靜脈血栓形成病人自我管理量表，從疾病癥狀管理、依從性管理、日常生活管理、情緒管理、自我管理效能維度評(píng)估，自我管理量表從一定程度上反饋了護(hù)士開(kāi)展的VTE健康宣教成果，干預(yù)病人的自我管理，促進(jìn)病人對(duì)深靜脈血栓的理解。但此表研究樣本主要來(lái)源于山西省，樣本的區(qū)域性較強(qiáng)，感興趣的學(xué)者可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍和樣本量。

4 總結(jié)

本研究基于循證，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)、全面的搜索和評(píng)價(jià)，從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、治療、健康教育方面總結(jié)出創(chuàng)傷骨科成人病人圍術(shù)期靜脈血栓管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)士對(duì)VTE管理提供依據(jù)。由于納入的研究以英文、回顧性研究為主，期望臨床在應(yīng)用證據(jù)時(shí)結(jié)合實(shí)際情況、病人意愿、醫(yī)護(hù)循證理解程度等，合理利用證據(jù)，減少靜脈血栓的發(fā)生。

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