體檢現(xiàn)場型重要異常結(jié)果的處置與管理

葛岑紅，楊芬芳，沈暮蘭

浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院體檢中心，浙江杭州 310006

健康體檢中的“重要異常結(jié)果”，是指在體檢中發(fā)現(xiàn)異常情況且具有重要臨床意義的檢查結(jié)果， 需立即復(fù)查，進一步檢查或轉(zhuǎn)介臨床專科診治[1]。 2019 年4 月《健康體檢重要異常結(jié)果管理專家共識（試行版）》的實施有助于指導我國健康管理(體檢)機構(gòu)開展檢中及檢后重要異常結(jié)果的管理，規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療質(zhì)量[2]。 按照體檢流程中發(fā)生和報告的時間特點，重要異常結(jié)果分為現(xiàn)場型、報告型和審核型[3]。

現(xiàn)場型重要異常結(jié)果，是指受檢者在檢查現(xiàn)場被查出，一般指血壓、心電圖和超聲檢查的重要異常結(jié)果，需立即進行干預(yù)和診療[4]。

基于有效控制意外和醫(yī)療風險、保障體檢服務(wù)質(zhì)量的理念，從2009 年起，杭州市第一人民醫(yī)院健康管理中心高度重視體檢中出現(xiàn)的重要異常結(jié)果，經(jīng)過多年的實踐與探索，不斷地逐步優(yōu)化和完善檢中、檢后的重要異常結(jié)果管理流程?！督】刁w檢重要異常結(jié)果管理專家共識（試行版）》的發(fā)布，為進一步制訂規(guī)范、處理流程、培訓方法等內(nèi)容、實施標準化管理，提供了重要依據(jù)[5]。

1 確立現(xiàn)場型重要異常結(jié)果標準

（1）成立健康管理中心現(xiàn)場型重要異常結(jié)果標準專家組。 專家組由院內(nèi)檢驗、超聲、心電科室主任、體檢中心高年資全科醫(yī)師和杭州市健康體檢質(zhì)控小組成員組成。

（2）專家組成員認真學習與領(lǐng)會《健康體檢重要異常結(jié)果管理專家共識（試行版）》，結(jié)合健康管理中心實際情況確立現(xiàn)場型重要異常結(jié)果標準。 2019 年5 月正式啟用。 標準如下。

①現(xiàn)場型血壓重要異常結(jié)果標準： 血壓舒張壓≥180 mmHg 和/或收縮壓≥110 mmHg。

②現(xiàn)場型超聲重要異常結(jié)果標準： 根據(jù)2019 年版《健康體檢重要異常結(jié)果管理專家共識（試行版）》，分為A 類和B 類。 見圖1。

圖1 現(xiàn)場型超聲重要異常結(jié)果標準

③現(xiàn)場型心電圖重要異常結(jié)果標準：為引起體檢者的高度重視，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早預(yù)防的目的，結(jié)合實際體檢，考慮到心血管疾病的隱匿性，危急性，進展性，在2019 年版《健康體檢重要異常結(jié)果管理專家共識（試行版）》心電圖A 類重要異常結(jié)果的基礎(chǔ)上，適當放寬標準。 見圖2。

圖2 現(xiàn)場型心電圖重要異常結(jié)果標準

2 成立中心應(yīng)急小組

高年資副主任職稱以上醫(yī)生、主管護師、導醫(yī)各兩名，分A、B 兩組，每樓層組長為總負責。

3 建立現(xiàn)場型重要異常結(jié)果處理流程

（1）邀請急診中心、心內(nèi)科副主任職稱及以上醫(yī)師參與現(xiàn)場型重要異常結(jié)果處理流程的討論，擬定初步流程。

（2）中心成員情景模擬[6]，分角色體驗，不斷修正完善處理流程，重點強化各環(huán)節(jié)銜接處，使流程更順暢[7]。

（3）確定責任人。

（4）建立現(xiàn)場型重要異常結(jié)果處理流程。

（5）適用以下所有處理流程：若體檢者拒診，坐診醫(yī)師與首診護（醫(yī)）師告知其風險及后果，體檢者及其家屬在拒診單上雙人簽字[8]。

（6）現(xiàn)場型重要異常結(jié)果者的所做體檢項目，由樓層組長負責聯(lián)系各項目科室，盡早出結(jié)果，以避免重復(fù)檢查和盡早明確疾病診斷[9]。附：血壓重要異常結(jié)果處理流程（責任人：一樓組長），見圖3。

圖3 血壓重要異常結(jié)果處理流程

（7）安撫體檢者，放松心情，告知血壓和疲勞、熬夜、緊張等有關(guān)。

（8）詢問體檢者有無高血壓史，查看并評估體檢者身體狀況，有無頭暈不適等癥狀。

體檢者有不適癥狀，立即暫停體檢，護士護送至急診科，一樓組長聯(lián)系家人或單位聯(lián)系人。 體檢者無不適癥狀：有高血壓史，詢問有無服藥。 體檢者無服藥，自帶藥，請服藥30 min 后再來復(fù)測血壓。 體檢者無服藥，無自帶藥，護士先帶至中心坐診醫(yī)生處開藥并安排導醫(yī)取藥，叮囑服藥30 min 后再復(fù)測血壓。 體檢者有服藥，請靜坐15 min 后，再復(fù)測血壓。 體檢者無高血壓史，請靜坐15 min 后，再復(fù)測血壓。

（9）體檢者復(fù)測血壓，舒張壓≥180 mmHg 和/或收縮壓≥110 mmHg。①安撫體檢者，放松心情。②聯(lián)系中心坐診醫(yī)生前來。

（10）坐診醫(yī)生根據(jù)體檢者情況，做出評估進行相應(yīng)處理（責任人：坐診醫(yī)生）。 ①情況嚴重者：暫停體檢，由護士陪同到心內(nèi)科門診就診并聯(lián)系家屬或單位聯(lián)系人。②情況尚可者：走綠色體檢通道，聯(lián)系家屬，快速結(jié)束體檢后，心內(nèi)科門診就診。

（11）坐診醫(yī)生在體檢系統(tǒng)建立回訪任務(wù)，包括回訪原因、現(xiàn)場處理、后續(xù)追蹤和隨訪時間。

4 超聲重要異常結(jié)果處理流程

4.1 A 類重要異常結(jié)果（責任人：二樓組長）

A 類重要異常結(jié)果一旦出現(xiàn)，超聲醫(yī)生囑體檢者靜臥，醫(yī)助立即通知應(yīng)急小組（二樓組長），應(yīng)急醫(yī)生第一時間趕至體檢者身邊，詢問癥狀、病史等；護士推輪椅或平車；導醫(yī)聯(lián)系家屬或單位聯(lián)系人；醫(yī)生、護士一起護送至急診中心，并與急診醫(yī)生、護士做好交接工作；應(yīng)急醫(yī)生回科后在體檢系統(tǒng)內(nèi)建立回訪任務(wù)回訪，包括回訪原因、現(xiàn)處理情況、后續(xù)追蹤隨訪時間。但目前體檢中尚未發(fā)生過。 見圖4。

圖4 超聲重要異常結(jié)果處理流程（A 類）

4.2 B 類重要異常結(jié)果（責任人：坐診醫(yī)生）

B 類重要異常結(jié)果出現(xiàn)，超聲醫(yī)助帶體檢者至坐診醫(yī)生處，根據(jù)超聲結(jié)論，進一步開具檢查單：增強CT、磁共振等，開通綠色檢查通道，為體檢者盡早預(yù)約檢查時間。 暢通綠色體檢通道繼續(xù)完成體檢項目。 坐診醫(yī)生在體檢系統(tǒng)建立回訪任務(wù)，包括回訪原因、現(xiàn)處理情況、后續(xù)追蹤隨訪時間。 見圖5。

圖5 超聲重要異常結(jié)果處理流程（B 類）

5 心電圖重要異常結(jié)果流程（責任人：二樓組長）

①檢查醫(yī)生發(fā)現(xiàn)心電波形圖疑似急性冠狀動脈綜合征、嚴重快速性心律失常、嚴緩慢性心律失常、其他危急情況等（見現(xiàn)場型心電圖重要異常標準表），立即讓體檢者取平臥位，絕對臥床休息，停止體檢。即刻通知科內(nèi)應(yīng)急小組成員（二樓組長）。 見圖6。

圖6 心電圖重要異常結(jié)果流程

②應(yīng)急醫(yī)生立即來到體檢者身邊，詢問病史、癥狀（有無胸悶、胸痛、背痛等），評估病情。 情況危急者立即通知院內(nèi)急診中心，進行轉(zhuǎn)診。 急診醫(yī)師及轉(zhuǎn)運護士推平車、 攜氧氣袋及搶救設(shè)備(除顫儀)至體檢中心轉(zhuǎn)接體檢者，體檢護士輔助送診，至急診科進一步診療。

③情況尚可者，應(yīng)急醫(yī)生和護士各一名，帶上心電圖報告用輪椅或平車緊急護送到急診中心并與急診中心醫(yī)生、護士做好交班，說明情況。

④應(yīng)急導醫(yī)聯(lián)系家屬或單位聯(lián)系人。

⑤處理完畢后， 應(yīng)急醫(yī)生在體檢系統(tǒng)建立回訪任務(wù)，包括回訪原因、現(xiàn)處理情況、后續(xù)追蹤隨訪時間。

6 培訓、演練

（1）中心全員理論培訓：①現(xiàn)場型重要異常結(jié)果標準、應(yīng)急小組成員和處理流程發(fā)釘釘科群，中心工作人員人人學習與熟記。 ②采用PPT 形式，組織中心工作人員集體學習。

（2）實際演練：分組分角色進行演練，針對薄弱環(huán)節(jié)不斷進行強化。 應(yīng)急小組成員針對超聲、心電圖重點演練。

7 實施與管理

2019 年5 月—2021 年4 月兩年體檢過程中， 共處理323 人次，其中2019 年5 月—2021 年4 月，血壓102例，心電圖41 例，超聲24 例，其中診斷腦梗塞1 例，急性心梗1 例，肝癌1 例，腎癌7 例；2020 年5 月—2021年4 月，血壓96 例，心電圖37 例，超聲31 例，其中診斷肝癌4 例，腎癌4 例。 見表1。

表1 2019 年5 月—2021 年4 月現(xiàn)場型重要異常結(jié)果處理情況

8 小結(jié)

綜上所述，現(xiàn)場型重要異常結(jié)果的高效處置不僅能有效控制意外風險、醫(yī)療風險的發(fā)生率，而且可保證救治處于風險中的體檢者的及時性和成功率；不僅可提高從業(yè)者風險意識和體檢服務(wù)質(zhì)量，還可保證在醫(yī)療安全基礎(chǔ)上提升體檢客戶的滿意度，從而促進體檢事業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展。