基于道德層面的多方視角下醫(yī)患關(guān)系的剖析與思考

錢天洋，陳飛，孫敬峰

1.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京 210046；2.南通大學附屬醫(yī)院，江蘇南通 226001

在醫(yī)學的診斷和治療中，醫(yī)生與患者之間的關(guān)系是密不可分的。 和諧的醫(yī)患關(guān)系不僅有利于疾病治療，也有利于社會秩序的穩(wěn)定，形成良好的社會氛圍。 古代人民曾用“杏林春滿”“妙手回春”等成語來歌頌贊揚醫(yī)者，醫(yī)者也懷著大醫(yī)精誠的理念來服務幫助患者。然而在當今社會，醫(yī)生與患者之間的矛盾不斷在加劇，每年醫(yī)患糾紛的發(fā)生頻率都呈現(xiàn)上漲趨勢[1]。 醫(yī)患關(guān)系的嚴重惡化已經(jīng)造成了極其惡劣的影響，據(jù)來源于中國人民大學新聞學院的公眾號統(tǒng)計，在2009—2018 年，相關(guān)媒體所報道的傷醫(yī)事件多達295 起， 其中有受傷的醫(yī)護人員362 名，甚至有一些失去了生命[2]。 這些現(xiàn)狀不得不引起我們的思考： 為何醫(yī)生與患者之間的矛盾加劇，我們又該如何應對這一現(xiàn)象的發(fā)生？

1 醫(yī)患糾紛現(xiàn)狀與影響

醫(yī)患糾紛的含義是指醫(yī)方（醫(yī)療機構(gòu)）與患方（患者或者患者近親屬）之間產(chǎn)生的糾紛。 其內(nèi)容上包括醫(yī)療過錯、侵權(quán)與賠償糾紛3 個方面。 主要種類是醫(yī)療事故糾紛與其他醫(yī)療糾紛兩種。 而在當代的醫(yī)患糾紛中，這一糾紛群體基數(shù)明顯在增大， 表現(xiàn)的形式也越來越激烈。 有人擾亂醫(yī)院正常的工作秩序，給醫(yī)院造成經(jīng)濟與聲譽損失，有人傷害了醫(yī)生，對他們的生命安全造成了嚴重威脅， 這些行為使得醫(yī)患之間的關(guān)系越來越僵化，患者對醫(yī)生持懷疑態(tài)度， 而醫(yī)生也對患者有了恐懼心理，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，當前患者對醫(yī)生的信任度為43.8%，而醫(yī)生對患者的信任度更是僅有25.96%， 導致患者與醫(yī)生之間形成了相互不信任甚至相互對立的狀態(tài)，損害了醫(yī)生和患者的身心健康，影響了醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，這極其不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)筑，以至于對社會都會產(chǎn)生不利的負面發(fā)展。

2 醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因

2.1 醫(yī)務人員視角

從醫(yī)務人員視角來說，引起醫(yī)患糾紛的情況可能有以下幾種：①由于其專業(yè)知識的薄弱，在治療時采取了錯誤或是不恰當?shù)姆椒?，惡化或是加重了患者的疾病而導致糾紛。 ②缺乏醫(yī)德，在利益驅(qū)使下可能會對患者存在差別對待，亦或是強制性的要求侵犯了患者權(quán)益造成糾紛， 也有的可能是由于機械地遵照治療章程進行，缺乏與患者溝通，不夠有耐心，服務態(tài)度差而引起患者的不滿造成糾紛。 而據(jù)相關(guān)調(diào)查可知，以好轉(zhuǎn)和治愈為衡量標準的醫(yī)療質(zhì)量引發(fā)的糾紛并非主要因素，糾紛發(fā)生在不同科室、不同患者群體中的比例亦不相同[3]，其中由服務態(tài)度、 患者知情權(quán)利等因素造成的糾紛呈上升趨勢，應該引起高度的重視。

2.2 患者視角

有些患者缺乏對醫(yī)生的信任，對自身的疾病存在著焦躁不安的情緒，成為誘發(fā)糾紛的導火線。 有些患者及其家屬素質(zhì)低下，缺乏對專業(yè)醫(yī)療知識的了解而無理取鬧。也有患者要求過高，如在看病治療方面要求過高，忽視了發(fā)展的客觀規(guī)律，認為百病皆可治而在與現(xiàn)實情況發(fā)生沖突時對醫(yī)生不滿，又如對于期望得到的服務要求過高，將醫(yī)院看做自己的私人療養(yǎng)所而實際服務水平不夠高時而不滿。 也有患者由于經(jīng)濟原因，在疾病無法得到治療時就產(chǎn)生了報復心理。尤其是互聯(lián)網(wǎng)時代帶來了信息井噴，醫(yī)生作為向患者提供技術(shù)支持和信息引導之渠道的單向性、唯一性被打破，權(quán)威遭到挑戰(zhàn)；患者對從互聯(lián)網(wǎng)獲得的良莠不齊、 真假并存的信息缺乏甄別能力，往往會片面接受與個人意向密合的信息，也極大地影響了醫(yī)患信任關(guān)系的建立。

2.3 醫(yī)院視角

醫(yī)院的管理機制不完善，在一定程度上忽視了對醫(yī)生的必要培訓與考核，忽視了對醫(yī)院基本設(shè)備醫(yī)療器械的檢查與更新，忽視了對患者的人文關(guān)懷，診療環(huán)境亟待改善。 僅就門診患者而言，從掛號、候診、就診、繳費、檢查到復診，程序多而復雜，每一個環(huán)節(jié)引發(fā)的挫折都有聚集、引發(fā)惡劣事件的可能。 雖然在當前不少有條件的醫(yī)院已將改善就醫(yī)環(huán)境納入了管理工作中，但多數(shù)只將人文關(guān)懷放在表面，在改善患者就診體驗方面本末倒置的現(xiàn)象，仍很常見。

2.4 媒體視角

曾有調(diào)查顯示： 在89 例的媒體報道醫(yī)患糾紛中，干擾法院審判與醫(yī)院正常工作的共占94%，僅有6%未干擾醫(yī)院的正常工作[4]。 媒體為吸引眼球，夸大報道內(nèi)容，忽略了對事件真實性的探究，過分渲染了消極一面，缺乏對正能量事例的報道， 并且缺少對當事雙方的采訪， 在報道之中依靠許多主觀臆斷而當作論述事實，進而在社會輿論的引導上加劇了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。在新媒體時代，為了吸引大眾，激起讀者的反應，新聞報道往往采取爆料熱點—跟進否定—再次反轉(zhuǎn)—揭示真相的模式，不榨干新聞事件的熱度不收手，至于在此過程中被消費的公眾情緒和被損害的社會公德公信，則不在其考慮的范圍。媒體的失德，是整個社會道德失衡的縮影；而其之所以能夠蠱惑利用公眾，又與醫(yī)學界道德失范現(xiàn)象的實際存在不無關(guān)系。

3 改善醫(yī)患關(guān)系的措施

目前我國解決醫(yī)患糾紛主要有3 種方式：醫(yī)患雙方調(diào)解，衛(wèi)生部門進行處理、訴訟[5]。 但是這3 種措施目前的實施效果卻不盡如人意。醫(yī)患關(guān)系的好壞涉及到特定的社會歷史時期文化體系、經(jīng)濟觀念、宗教信仰、醫(yī)療體制、法律建設(shè)，甚至公眾的教育水平、公共意識等因素，但從根本上來說， 醫(yī)患關(guān)系仍屬于一種特定的人際關(guān)系。因此，相對于技術(shù)、制度、法律、環(huán)境等方面的建設(shè)和提升而言，要想和諧醫(yī)患關(guān)系、防患于未然，對醫(yī)德的重視和建設(shè)，是具有普適性、根本性的措施之一。

3.1 醫(yī)務人員角度

《孟子·梁惠王上》中說：“無傷也，是乃仁術(shù)也。 ”唐代孫思邈《備急千金方》卷一“醫(yī)學緒論”論大醫(yī)習業(yè)的素養(yǎng)要求，在列舉醫(yī)生所需熟讀之醫(yī)學要籍、諸部經(jīng)方后，又要求通讀儒經(jīng)、道藏、內(nèi)經(jīng)等書，因“不讀五經(jīng)，不知有仁義之道”“不讀內(nèi)經(jīng)，則不知有慈悲喜舍之德”“不讀莊老，不能任真體運，則吉兇拘忌，觸途而生”；論“大醫(yī)精誠”，又指出“誠”為醫(yī)術(shù)到達精微境界的前提。宋代林道《省心錄》“論醫(yī)”指出： “無恒德者，不可以作醫(yī)。 ”明代陳實功《外科正宗》論“醫(yī)家十要”，首句即云“一要先知儒理，然后方知醫(yī)業(yè)”[6]。 傳統(tǒng)醫(yī)學文獻早已把仁心恒德，列入行醫(yī)者的必備修養(yǎng)；現(xiàn)代醫(yī)學體系也將醫(yī)學倫理學、醫(yī)德教育，作為醫(yī)生走向職業(yè)生涯的先行教育。具體到本文所論醫(yī)患關(guān)系這一課題，2018 年10 月1 日起施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，亦提出“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當以患者為中心，加強人文關(guān)懷，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德”，列為預防醫(yī)療糾紛的首要條例。總之，社會百業(yè)，各有規(guī)范，醫(yī)生、教師等職業(yè)與民生密切相關(guān)，從業(yè)者及作為準從業(yè)者的醫(yī)學生，對自身所應具備的道德修養(yǎng)理應有自覺認知，牢記“醫(yī)德本身就是醫(yī)學的一部分”[7]這條原則。

明確醫(yī)德對于提升醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)、改善醫(yī)患關(guān)系的重要性，并不意味著要求醫(yī)生做道德的“圣人”，將醫(yī)德與慈善行為混為一談。這一點在醫(yī)學倫理學學科建設(shè)之初，已有先行者論及[8]。 與傳統(tǒng)醫(yī)學學徒、行醫(yī)的低成本不同，現(xiàn)代醫(yī)學體系下，要成為一名合格的醫(yī)生，從業(yè)者個人與家庭均需付出超出一般職業(yè)培養(yǎng)平均量的時間、金錢的投入，要求以專業(yè)技術(shù)謀生的醫(yī)生將為人與為己、付出與回報、職業(yè)自尊與社會地位完全割裂，是不公正的，也是非理性的。 真正的醫(yī)德觀念，是全面的、普適的，也應是具有可持續(xù)性的。 醫(yī)德內(nèi)容有職業(yè)層次和人格層次的不同等級，其中醫(yī)生有以專業(yè)技術(shù)服務于社會的職業(yè)屬性， 以及圍繞這一屬性衍生出的相關(guān)倫理準則，應作為醫(yī)德的核心層次和基本內(nèi)容；而在人格層次上，提倡將職業(yè)道德與個人道德結(jié)合起來，追求道德高尚的理想人格境界，則可作為個體期許，而不能片面地推廣為群體準則。

3.2 患者及家屬角度

患者也應該體諒醫(yī)生，給予醫(yī)生充分的信任，減少猜忌懷疑，在產(chǎn)生問題時及時與醫(yī)生進行溝通，同時也可了解一些基本的醫(yī)學知識，從而更好地配合醫(yī)生的治療。 患者的家屬也扮演著十分重要的角色，他們很多時候會是醫(yī)生與患者溝通的橋梁， 也是患者們的精神支柱，應該做到充分體諒醫(yī)生，照顧患者情緒，減少醫(yī)患之間的沖突。

如果說醫(yī)患關(guān)系從以醫(yī)生為中心，向以患者為中心轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了新時期以來醫(yī)學倫理觀念的進步，那么，在醫(yī)患關(guān)系中提倡“雙重道德主體”觀念、提倡文明就醫(yī)，要求醫(yī)生與患者相互尊重，則同樣是“中國醫(yī)學倫理學教育發(fā)展道路上的一個重要標志”[9]?；颊呒凹覍俨粌H要有基本的禮儀教養(yǎng)，也要理性地表達自己的意見，在就醫(yī)過程中推己及人， 多站在醫(yī)生和其他患者的立場考慮問題，同時加強自身的科學素養(yǎng)，認識到治療過程的復雜性，正確看待治療結(jié)果。 從這個角度來看，“對于患者及其家屬的醫(yī)學倫理學教育， 則是一個新課題”[8]，應該納入從醫(yī)德角度改善醫(yī)患關(guān)系、預防醫(yī)療糾紛的研究范圍。

3.3 醫(yī)院政府角度

除卻糾紛雙方主體外， 其它客體也需要作出改善。從空間角度看， 醫(yī)患關(guān)系不僅僅發(fā)生在醫(yī)生的診室中，而是以“醫(yī)院”作為一個整體的空間環(huán)境；從時間角度看， 醫(yī)患糾紛的發(fā)生一般會經(jīng)歷一個縱向的發(fā)酵過程，最初也許是就診等候時遇到的不公正待遇，或者是拿到處方后對藥價藥量藥效的疑惑。 因此有研究者早已提出：“醫(yī)患互動中的‘醫(yī)’已由‘醫(yī)生’擴充為‘醫(yī)方’，即由單純的主治醫(yī)生擴展為參與整體醫(yī)療活動及過程的醫(yī)院全體人員，包括護士、醫(yī)技人員、醫(yī)務行政管理人員等”[10]。 因此，醫(yī)院也需要對醫(yī)患糾紛加以重視，簡化看病流程，保障基礎(chǔ)設(shè)施，對醫(yī)生的工作時間進行合理安排，避免醫(yī)生出現(xiàn)勞累過度現(xiàn)象。同時，將服務意識滲透到就診的每個環(huán)節(jié)，提高醫(yī)院的服務水平。 如引進標準化管理流程，患者進入就診區(qū)后，從掛號到取藥，都由網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一調(diào)控，每到一個環(huán)節(jié)，都可以隨時通過電子屏幕了解自己的排隊情況，既提高了診室環(huán)境，也有效地緩解了患者的焦慮心理。在更換新系統(tǒng)、提供新技術(shù)的同時，要做好告知、引導、幫助患者的工作，尤其對于年老患者、缺乏互聯(lián)網(wǎng)了解度、對新技術(shù)接受度低的邊緣患者，利用志愿者、導醫(yī)服務，將技術(shù)理性與道德人情結(jié)合起來。

另一方面，政府也應當為看病存在經(jīng)濟困難的患者提供經(jīng)濟支持，并且完善糾紛調(diào)解機制，在產(chǎn)生糾紛時使醫(yī)生和患者有一個交流的平臺和手段，而不是讓患者采取醫(yī)鬧的行為。 同時媒體也要有責任意識和使命感，確保報道的真實性，不亂發(fā)言論，在全社會形成積極的輿論氛圍。 政府和醫(yī)院方面，均應該與媒體建立良好的溝通關(guān)系，一旦發(fā)生突發(fā)事件，要第一時間通過媒體發(fā)布信息，以立場公正、告知真相為基本前提，取得公眾信任，為順利解決醫(yī)患糾紛創(chuàng)造良好的輿論環(huán)境。

3.4 媒體角度

媒體應對醫(yī)學界充滿信任與理解，對醫(yī)護人員的良好形象加大宣傳，如宣傳醫(yī)護人員地鐵火車上緊急搶救路人等新聞，向民眾展現(xiàn)醫(yī)護人員的正面形象，不夸大宣傳負面的新聞，避免“親弱勢群體”的趨向，即先入為主地將患者當作弱勢群體而缺乏對醫(yī)院的同理心，直接判定醫(yī)院和醫(yī)護人員是錯誤的，應該做到客觀、公正、真實，在報道前對相關(guān)的醫(yī)學專業(yè)知識和司法訴訟內(nèi)容進行充分的了解，報道和宣傳醫(yī)療行業(yè)的高風險，從而改變民眾的錯誤觀念，提高民眾對醫(yī)療風險的認知。 作為改善醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)， 媒體是除了群眾親身體驗外，對醫(yī)護人員以及醫(yī)療系統(tǒng)最直接的認識來源，不應該為了利益而夸大報道不和諧、緊張的醫(yī)患關(guān)系，而是要全面客觀分析， 消除醫(yī)生與患者溝通中可能存在的誤解，在營造健康發(fā)展的醫(yī)患關(guān)系氛圍上發(fā)揮積極的輿論引導作用。

4 結(jié)語

雖然醫(yī)患糾紛難以完全消除，但可以采取一系列措施來減少其發(fā)生的次數(shù)，本文主要從醫(yī)護人員、患者及家屬、醫(yī)院媒體的視角探討了其能夠為改善醫(yī)患矛盾所做出的努力， 但是醫(yī)患糾紛這一問題的解決不僅僅需要醫(yī)生的人文關(guān)懷、患者的積極配合、醫(yī)院的科學管理與媒體的積極引導[11]，還需要社會各層面的重視，加強國民的整體道德素質(zhì)和修養(yǎng)。學?？梢栽O(shè)置相關(guān)人文課程，通過加強醫(yī)學生對醫(yī)患關(guān)系的認知，加強醫(yī)學生的職業(yè)認同感，提高醫(yī)學生專業(yè)學習的積極性[12]；相關(guān)部門在健全合理化醫(yī)療制度，采取經(jīng)濟和行政手段解決醫(yī)療資源的分配不公、醫(yī)療層面的腐敗現(xiàn)象等問題的同時也要考慮到人文層面關(guān)懷； 國家需要完善相關(guān)的法律，填補法律上存在的漏洞， 規(guī)范患者和醫(yī)務人員的行為，維護醫(yī)療活動的正常秩序。 多方應從不同角度一起努力，為共筑和諧美好的醫(yī)患關(guān)系共同行動。