臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的一體化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討

蘇虹，鄒洪波，李成功

重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 402560

目前，在骨科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中，需要學(xué)生充分了解人體不同骨組織特征，掌握最新治療方案，同時(shí)需要掌握臨床檢查、病歷書寫、病例分析、醫(yī)患溝通、各項(xiàng)操作技能等實(shí)踐性內(nèi)容。其中臨床技能培訓(xùn)為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容[1]。 但目前傳統(tǒng)技能培訓(xùn)中，多以教師理論知識(shí)傳授、教學(xué)視頻講解等為主，且醫(yī)學(xué)生進(jìn)入學(xué)前期培訓(xùn)后多為集中性、簡(jiǎn)單幾項(xiàng)重要技能操作，缺少對(duì)所有技能操作學(xué)習(xí)過程，且忽略實(shí)踐與理論之間相結(jié)合教學(xué)，難以滿足實(shí)際教學(xué)需求[2-3]。 臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)，指在臨床技能培訓(xùn)中心中，由教師提前演示，并由學(xué)生分組操作實(shí)踐，更注重學(xué)生操作實(shí)踐過程[4]。臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，指帶教老師臨床操作技能培訓(xùn)講解，重視醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)際操作技能管理。 但臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)、臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)單一應(yīng)用均存在一定局限性。 為此，本次研究選取重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院骨科2019—2020學(xué)年度34 名醫(yī)學(xué)生為對(duì)照組，2020—2021 學(xué)年度35名醫(yī)學(xué)生為觀察組，探究實(shí)施臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的一體化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)對(duì)其影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2019—2020 學(xué)年度34 名醫(yī)學(xué)生為對(duì)照組，2020—2021 學(xué)年度35 名醫(yī)學(xué)生為觀察組。 對(duì)照組男18 名，女16 名；年齡19～23 歲，平均（21.12±0.56）歲。 觀察組男19 名，女16 名；年齡18～23 歲，平均（21.45±0.63）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均于本院骨科完成完整實(shí)習(xí)過程；②年齡≥18 歲；③精神狀態(tài)正常；④對(duì)本次研究知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間遭遇重大變故；②未能參加臨床操作技能能力考核。

1.3 方法

對(duì)照組（傳統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)教學(xué)）：由帶教老師以教學(xué)大綱、多媒體教學(xué)方案完成課程講解；醫(yī)學(xué)生進(jìn)入學(xué)前期培訓(xùn)后，集中開展骨科重點(diǎn)技能培訓(xùn)講解，包括常見四肢骨折、關(guān)節(jié)疾病病史采集、體格檢查、疾病診斷、處置原則、石膏繃帶技術(shù)及小夾板固定技術(shù)操作、治療原則、注意事項(xiàng)等。

觀察組（臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的一體化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)）：①基礎(chǔ)理論培訓(xùn)。每輪入科第1 周，教學(xué)秘書或制訂教學(xué)管理人員，對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床基本技能理論授課講解、 標(biāo)準(zhǔn)視頻培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以教學(xué)大綱中骨科臨床基本技能操作為主，與對(duì)照組講解內(nèi)容相同。 ②臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)。 每輪入科第1 周， 集中完成臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)，以臨床案例教學(xué)為主要方式展開，所有案例均為臨床真實(shí)案例，以常見骨折及關(guān)節(jié)疾病病例為主，由多名骨科醫(yī)生修正后完成定稿過程； 每輪學(xué)生自由分組，1～2 組，每人至少實(shí)際模擬操作1 次，即設(shè)置患者、患者家屬、醫(yī)生角色，開展疾病接診、溝通、病史采集、體格檢查、讀片、診斷、處理原則、外固定操作及相關(guān)注意事項(xiàng)。 ③臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)。 帶教老師完成一對(duì)一帶教，實(shí)施病床旁實(shí)踐技能培訓(xùn)，依據(jù)教學(xué)大綱要求，所有骨科醫(yī)學(xué)生臨床基本技能每人每輪至少實(shí)踐操作1 次。 ④考核方法。 出科技能考核中，隨機(jī)抽選教學(xué)大綱要求骨科基本技能操作完成考核，由帶教老師進(jìn)行考核總結(jié)評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床操作技能考核成績(jī)，包括病史采集、體格檢查、疾病診斷、操作技能、醫(yī)患溝通，每項(xiàng)評(píng)分0～20 分，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)高表示考核成績(jī)好；②醫(yī)學(xué)生教學(xué)滿意度：出科考核完成后，向醫(yī)學(xué)生發(fā)放滿意度調(diào)查表，包括帶教方法、帶教效果，每項(xiàng)分值范圍0～10 分，取兩者平均分，總分值范圍0～10 分，不滿意0～5 分、較滿意6～8 分、滿意9～10 分。 滿意度=（滿意人數(shù)+較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床操作技能考核結(jié)果對(duì)比

觀察組臨床技能考核成績(jī)中，病史采集、體格檢查、疾病診斷、操作技能、醫(yī)患溝通及總考核成績(jī)均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床操作技能考核結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組臨床操作技能考核結(jié)果對(duì)比[（±s），分]

組別對(duì)照組（n=34）觀察組（n=35）t 值P 值病史采集14.25±3.16 16.47±2.19 3.400 0.001體格檢查疾病診斷操作技能14.01±4.10 17.34±3.47 3.646 0.001 13.32±4.00 15.78±2.70 3.002 0.004 14.43±3.26 17.59±2.00 4.869＜0.001醫(yī)患溝通 總考核成績(jī)15.42±2.00 17.48±2.10 4.170＜0.001 71.43±6.69 84.65±9.33 6.747＜0.001

2.2 兩組教學(xué)滿意度對(duì)比

觀察組臨床教學(xué)滿意度為94.29%， 較對(duì)照組76.47%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組教學(xué)滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

骨科為臨床重要科室， 且受骨科患者康復(fù)周期長(zhǎng)、疾病多樣性等特點(diǎn)影響， 需臨床醫(yī)生具備較高綜合能力，以滿足骨科疾病治療，因此對(duì)骨科醫(yī)學(xué)生帶教效果要求較高[5]。 臨床實(shí)習(xí)為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力重要階段，要求為提升醫(yī)學(xué)生臨床操作技巧，與今后獨(dú)立臨床工作提供基礎(chǔ)。 目前在骨科臨床傳統(tǒng)技能培訓(xùn)中，主要模式為帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱完成理論知識(shí)傳授，或應(yīng)用教學(xué)視頻方法傳授，醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)操作過程為入學(xué)前期集中培訓(xùn)，所培訓(xùn)技能相對(duì)簡(jiǎn)單，可能會(huì)存在醫(yī)學(xué)生對(duì)操作內(nèi)容掌握不足、 未能實(shí)際參與至技能培訓(xùn)中，且?guī)Ы汤蠋煵荒軐?duì)所操作技能進(jìn)行充分講解，也無法完成實(shí)際操作實(shí)踐，理論與實(shí)踐相結(jié)合易被忽略，因此大部分醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)完成后，其相關(guān)臨床操作技能仍然無法滿足臨床需求，如高水平?？萍寄堋⒓本燃寄艿?。因此如何有效提升醫(yī)學(xué)生臨床操作技能，為目前臨床帶教研究重點(diǎn)。

隨著臨床醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)要求的提升，越來越多技能培訓(xùn)方案被應(yīng)用至臨床帶教中。但目前在醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)中：①缺少臨床技能培訓(xùn)，沒有投入足夠的時(shí)間及精力完成臨床技能培訓(xùn)過程；②盡管目前已經(jīng)建立了許多符合臨床要求的技能培訓(xùn)中心，且有專人負(fù)責(zé)完成培訓(xùn)過程，相關(guān)教具器材充足，但資源利用不充分；③目前臨床技能培訓(xùn)模式較單一，培訓(xùn)方案不合理[6]。針對(duì)上述問題， 除了需加強(qiáng)臨床操作技能培訓(xùn)重視程度，還需增加技能培訓(xùn)投入時(shí)間及精力，充分利用臨床技能培訓(xùn)中心教學(xué)資源，并探索符合醫(yī)學(xué)生實(shí)際需求的臨床技能培訓(xùn)模式，將培訓(xùn)模式標(biāo)準(zhǔn)化，以提升醫(yī)學(xué)生臨床操作技能。

臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)，主要目的為利用技能中心資源，使醫(yī)學(xué)生在正式接觸臨床案例之前，通過模擬訓(xùn)練提前完成相關(guān)技能練習(xí)并熟悉相關(guān)技能操作，為其后續(xù)臨床實(shí)踐操作技能提供基礎(chǔ)。此種培訓(xùn)內(nèi)容多在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中科室輪轉(zhuǎn)入科培訓(xùn)或出科時(shí)開展[7]。但單一應(yīng)用此種培訓(xùn)，單純注重學(xué)生操作實(shí)踐，相關(guān)理論知識(shí)講解相對(duì)缺乏，且未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)視頻培訓(xùn)，缺少臨床情景模擬培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生難以將其與臨床實(shí)際情景相結(jié)合，培訓(xùn)效果不理想。

臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，為帶教老師在實(shí)際臨床醫(yī)療過程中，完成操作技能培訓(xùn)過程，采取教師操作、學(xué)生觀摩，或?qū)W生操作、教師指導(dǎo)等方式完成培訓(xùn)。但隨著患者自我保護(hù)意識(shí)不斷提高、醫(yī)患關(guān)系緊張，在患者身上練習(xí)技能操作機(jī)會(huì)逐漸減少。 且在臨床醫(yī)師數(shù)量有限、臨床業(yè)務(wù)繁重、帶教老師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)良莠不齊情況下，難以保證培訓(xùn)質(zhì)量，因此單一應(yīng)用臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，仍存在一定局限性。

本次研究中，對(duì)觀察組患者實(shí)施臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的一體化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)培訓(xùn)，結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)學(xué)生臨床操作技能考核成績(jī)較對(duì)照組高， 提示對(duì)骨科醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中，應(yīng)用臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的一體化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)培訓(xùn)可提升醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)操作技能，考慮原因?yàn)閱渭儗?shí)施臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)中，通過臨床經(jīng)典案例模擬、角色扮演，可幫助醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐前， 從骨科不同角度分析可能會(huì)遇到的情況，在提升醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)操作技能同時(shí)，可幫助醫(yī)學(xué)生從不同角度思考問題，提升培訓(xùn)方法豐富度及醫(yī)學(xué)生綜合能力[8-9]；實(shí)施臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)中，由帶教老師進(jìn)行相關(guān)操作系統(tǒng)化講解，并依據(jù)教學(xué)大綱要求，每名學(xué)生均完成1 次臨床實(shí)踐操作，可通過幫助學(xué)生真正面對(duì)臨床真實(shí)案例情況提升其應(yīng)急反應(yīng)能力，再次復(fù)習(xí)臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)相關(guān)技能操作內(nèi)容，并充分理解不同操作內(nèi)容目的及重要性，進(jìn)而可提升醫(yī)學(xué)生臨床技能水平。兩種培訓(xùn)方式聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)為臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)可彌補(bǔ)單純實(shí)施臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)時(shí)實(shí)踐操作次數(shù)少、技能操作不熟練等情況，在遇到真正患者前熟練掌握各種操作技能；在此基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)，可在醫(yī)學(xué)生擁有基本操作技能基礎(chǔ)上，以實(shí)際操作角度理解帶教老師對(duì)相關(guān)內(nèi)容的講解，提升醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)認(rèn)知效果基礎(chǔ)上，可彌補(bǔ)單純實(shí)施臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)中學(xué)生理論知識(shí)理解不足、臨床技能操作次數(shù)有限的缺陷，幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)際操作進(jìn)行有效結(jié)合，以提升醫(yī)學(xué)生臨床操作技能考核成績(jī)結(jié)果，進(jìn)行骨科臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量。

本次研究結(jié)果顯示， 觀察組臨床教學(xué)滿意度為94.29%，較對(duì)照組76.47%高（P＜0.05），提示實(shí)施臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的一體化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)培訓(xùn)，可提升醫(yī)學(xué)生對(duì)培訓(xùn)方案滿意度評(píng)價(jià)，考慮原因?yàn)閱渭儗?shí)施常規(guī)臨床技能培訓(xùn)中，可能存在學(xué)生理論知識(shí)與臨床操作脫節(jié)情況，而相關(guān)知識(shí)及操作技能掌握不足，其在實(shí)際臨床操作中會(huì)缺乏應(yīng)對(duì)患者不同情況能力，增加工作壓力，影響應(yīng)急反應(yīng)能力，甚至影響患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)，進(jìn)一步增加心理負(fù)擔(dān)，影響對(duì)培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)；實(shí)施臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的一體化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)培訓(xùn)中，前者可充分提升醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床操作技能掌握熟練度，使其及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)骨科臨床患者可能會(huì)出現(xiàn)的問題，如護(hù)患溝通、骨組織疾病應(yīng)對(duì)方式等，減少其在面對(duì)臨床技能操作時(shí)恐懼感、焦慮感，減少其情感壓力[10]；后者可將醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作理論知識(shí)與實(shí)踐方法充分結(jié)合，且在每名學(xué)生均完成1 次臨床實(shí)踐操作指導(dǎo)中，可提升其對(duì)臨床操作技能理解能力，使其可相對(duì)積極、輕松應(yīng)對(duì)臨床技能操作問題，減輕其工作壓力，而隨其情緒放松，可增強(qiáng)其思維敏感性，使其更快、更好地完成相關(guān)知識(shí)吸收能力，提升其臨床技能操作能力，滿足其技能培訓(xùn)要求；同時(shí)隨醫(yī)學(xué)生出科考試成績(jī)提升，可進(jìn)一步減少其培訓(xùn)相關(guān)負(fù)性情緒， 使其客觀進(jìn)行培訓(xùn)滿意度評(píng)價(jià)，達(dá)到提升教學(xué)滿意度的效果[11-12]。

綜上所述，在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，與傳統(tǒng)臨床技能培訓(xùn)教學(xué)方案相比， 實(shí)施臨床技能中心模擬技能培訓(xùn)與臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)相結(jié)合的一體化標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)，可提升醫(yī)學(xué)生臨床操作技能能力及教學(xué)滿意度， 效果顯著。